护理学习记录.doc

护理业务学习记录时间：2013年1月10号地点：骨科参加人员：骨科全部护理人员学习主题：如何提高导管的安全性主讲人：周杨1 导管标识的重要性 a确保管道护理的安全，快速识别各种管道。为患者提供高效安全的护理措施。为治疗和观察病情以及预后提供依据。导管的分类：高危导管型管、胸腔引流管、气管切开管、气管插管、脑室引流管、胰腺引流管、前列腺、尿道术后引流管、透析管、鼻肠管、肺动脉漂浮导管。b中危导管 腹腔造瘘管、普通创口引流管、镇痛泵、三腔二囊管。低危导管普通吸氧管、普通胃管，导尿管。3 导管的评估时间 高危导管至少每班一次，中危合低危导管至少每天一次，有情况准时评估。4 导管评估的内容 导管留置的时间、部位、深度、固定、通畅情况、局部情况、护理措施、吸出和流出的量、性质、渗出物、支撑、治疗等。a.胃肠减压管（1）如何分析胃管引流的颜色、性质、量。食道术后病人，术后612小时可能有少量血性液，术后第一个24小时约100200ml，第二个24小时约300ml左右。如大量鲜血或血性液，应降低吸引力并报告医生。全胃切除病人术后第一天开始可吸出胆液和肠液约200300ml的可见金黄色的胆肠液。胃十二指肠术后，如手术当天出现出血，有鲜红血液自胃管流出，伴脉速，血压下降，冷汗等休克症状应即时处理，如为淡咖啡液并量少，是陈旧性出血，可不用处理。肠梗阻病人出血血性液体应考虑肠绞窄可能，做好急诊手术准备，胰腺炎病人可根据引流量来胃肠减压调整抑制胰腺分泌药物的用量。（2）如何保持胃肠减压管的通畅 固定 定时挤压，引流管无反折扭曲，观察引流量并记录性状颜色，及时倾倒。保持持续负压50cmH20左右，必要时用温开水冲洗管道。每天更换负压引流器。（3）胃管滑出的处理 胃大部切除者，暂不予回插，通知医生，听从医生的建议，继续观察腹部体征。胃合并12指肠术后，通知医生，并请医生在场的时候再次插回。十二指肠术后必须再次插回，因为十二指肠的愈合能力较差。腹腔引流管的护理（）病人转入后需清点引流管，并根据作用做好标识，连接引流袋，妥善固定。（）分别记录引流物的量、性质、颜色，外层敷料湿透及时更换并估计液体量，如无液体流体流出可能被堵塞，如为血性并且流速快或量多，应通知医生处理。（3）保持引流通畅，定时挤压，病人翻身下床活动时应防滑脱或折断（4）引流瓶或袋每日更换，注意无菌操作。（5）如需负压，应用负压引流，如注入药物或冲洗应注意无菌。（6）观察引流物可能引起的并发症，如受压迫组织的坏死出血，继发感染，疼痛等。（7）预防性应用的引流管应在4872小时内拔除。（8）腹腔引流管滑出的处理，通知医生 持续检查腹部体征，如腹痛、腹胀、高热、 术后早期滑脱者，不能再回插，术后2周滑出者如瘘道形成，再回插得可能性较大。C胸腔闭式引流管（）目的引流出胸腔的积血积气，重建胸腔负压，拔除纵膈的正常位置，促进肺膨胀。（）置管位置根据体征和线，积液一般在患侧腋中线和腋后线之间肋间，积气在患侧锁骨中线第二肋间，脓胸在脓液积聚的最低位。（）护理保持管道封闭，随时检查引流管有无脱离，保持水封瓶长玻璃管浸入水下，保持直立位。用油纱布覆盖引流管周围，搬动病人时双钳夹闭，防止空气进入。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭引流管，并更换引流瓶。水柱波动的观察波动大提示肺不张或胸腔残腔大，水柱平液面，提示引流有漏气，水柱在液面以上无波动，提示肺膨胀良好。若无波动，提示不通。引流量的观察术后小时内为，小时后降低，如每小时达出血且连续小时以上，颜色由浅变深应可考虑活动性出血，如为绿色或咖啡色可能是吻合口瘘，乳糜样改变提示乳糜胸。颅脑术后的引流（）硬膜下引流，病人取平卧位或头低足高位，注意体位引流引流袋低于创腔，术后日拔除。脑室引流，引流袋悬挂高于床头，以维持颅内压，注意引流速度及量，每日大于为宜，颜色从血性橙黄，一般不超过天，先试夹管天，无颅内高压症即拔管。气管插管（）经口深度距门齿，经鼻距门齿。（）交接班清楚，头稍后仰，减轻对咽喉的压迫，每小时转换病变动头部位置，固定气切，松紧以容纳一指为宜，牙垫适当，加强口腔护理，气囊适当充气，每日放气一次，放气前先清除口鼻及气道分泌物，拔管后观察并发症，气切者每日更换敷料次。阅后签名：护理业务学习记录时间：2013年1月17号地点：骨科参加人员：骨科全部护理人员学习主题：新版护理记录单书写注意事项主讲人：丁丽、心律平小时评估一次，心率、血压、呼吸、血氧饱和度、神志、瞳孔按医嘱填写。、吸氧方法、流量、呼吸机模式、潮气量、气道压力每4小时填写一次。入室时测体温一次，以后每4小时测量一次。、口服药、肌注、静脉注射、静脉滴注均填写在入液记录栏内。、白班出入量统计直接填写在相应栏内，小夜班出入量统计：分子为小夜班出入量，分母为16小时（白班+小夜班）出入量；大夜班出入量统计：分子为大夜班出入量，分母为24小时（白班+小夜班+大夜班）出入量。、鼻饲者不必将鼻饲内容填写在入液记录里，直接填写在鼻饲一栏内即可。、血管活性药物（如硝酸甘油、多巴胺、阿拉明、去甲肾、苯肾等）每调节一次速度均应在血管活性药的调节一栏内记录。、床上擦浴由大夜班护士在擦浴一栏内记录时间。、痰液、尿液、粪便颜色及性状应如实填写，本班没有痰尿粪则不必填写。、中心静脉置管、气管插管、胃管等每班要交置入深度及时间。、皮肤情况每班交接，并如实填写。、静脉通道每班交接。、护理记录：为与白班区别，即日起夜班护理记录用红笔书写，内容包括患者的神志，各种管道在位情况，是否通畅，置入深度引流液性状，切口敷料情况，伤口情况，全身皮肤情况等。、接班记录下面记录为患者所做的事情（如晨间护理、气压治疗、雾化吸入、皮试、更换中单、床单、被套、病员服、留置静脉针、留取检验标本等）及患者的病情变化，采取的措施及效果评价。外出检查、手术及回房时间。抢救记录、转科及出院记录。阅后签名：护理业务学习记录时间：2013年2月14号地点：骨科参加人员：骨科全部护理人员学习主题：查对制度主讲人：左玉萍一、查对基本原则严格执行查对制度，三查七对一注意及五不执行（1）三查 操作前、操作中、操作后。（2）七对 床号、姓药名、浓度、剂量、方法、时间。（3）一注意 注意用药后的不良反应。（4）五不执行 口头医嘱不执行（除抢救外），用药时间剂量不准确不执行、医嘱不全不执行、医嘱不清楚不执行、自备药无医嘱不执行。二、护理查对制度（1）所有ICU患者均佩戴腕带作为识别标志，并建立完善的识别和交接记录。“腕带”填入的识别信息必须经两人核对并亲视佩戴，若损坏更新时同样需要经两人核对。（2）用药严格执行三查七对制度。查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。（如患者提出疑问应及时查清方可执行。）（3）医嘱需两人核对后方可执行，记录执行时间并签名。（若有疑问必须问清后方可执行。）（4）认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。（5）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者需复述一遍，由两人核对无误后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。三、医嘱查对制度（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号。（2）医嘱做到班班查对，建立医嘱查对登记本，每日查对登记，转抄医嘱者与查对者都必须签名。（3）临时医嘱记录执行时间并签名，对有疑问的医嘱必须问清楚方可执行。（4）抢救危重患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复述一遍后才执行。保留用过的空安瓿，必须经过两人核对无误后方可弃去。（5）整理医嘱单后，必须经第二人查对。（6）护士长每周查对医嘱12次。四、服药、注射、处置查对制度（1）服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度。（2）备药前要检查药品质量。水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，液体瓶口有无松动，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。（3）摆药后必须经第二人核对后方可执行。（4）易致过敏药物给药前要询问有无过敏史，有过敏者应在床头做明显标记。使用毒麻、精神药物时，要反复核对，用后保留安瓿，以备检查。给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。（6）晨间输液需经两人以上查对，输液时再查对一遍后方可执行。输液执行单放在患者床尾，更换液体时要注明更换药物名称、时间、执行者，并签全名。五、输血查对制度（1）医生下达医嘱后，认真核对姓名、床号、化验单。（2）采集血样前，两人再次核对姓名、床号、年龄、性别、病案号、血型。（3）采集血样时，如同时采集两人或两个以上人的血样，应分别分次采集。（4）将血样及输血申请单同时送至血库并与对方逐项核对。并做好登记。（5）去血库取血与发血者共同核对，内容为交叉配血试验单：受血者姓名、科别、血型、血液成分、有无凝集反应、病案号。检查血袋标签：血袋号、血型、血液有效期、储血号。检查血袋有无破裂或渗漏、血袋内血液有无溶血或凝块，核对无误后双方在交叉配血试验单上签字。（6）输血前由两人核对无误后再执行受血者姓名、床号、血型、血液成分、有无凝集反应、病案号、血袋号、血液有效期、储血号。再次检查，血袋有无破裂渗漏，血液有无凝集或溶血。输血前后用生理盐水冲洗，输两袋血之间应用生理盐水冲洗。六、饮食查对制度（1）每日查对医嘱后，按饮食单核对患者床前饮食卡，核对床号、姓名及饮食种类。（2）发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。（3）患者饮食前，在患者床前再查对一次。七、病历查对制度（1）责任护士查对当班执行的所有医嘱，执行后在护理执行单上打“并签名，需下一班执行的医嘱用红笔标示并交班。（2）对转科患者，白班负责查对医嘱单、体温单、特护记录单等，查对无误后方可转出。（3）对出院、死亡患者，白班负责将病历排序，全面查对体温单、医嘱单、特护单，病历有缺项者及时通知相关医生。（4）患者出院或转科前，白班将病历再查对一次，全部整理好后转出。阅后签名：护理业务学习记录时间：2013年2月21号地点：骨科参加人员：骨科全部护理人员学习主题：交接班制度主讲人：张生凤一、交接班基本要求每班必须按时交接班，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。严格床旁交接班，交班中发现疑问，应立即查证。交班内容及要求，交班内容突出患者病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。以下五种情况不交接：本班工作未完成不交接；患者、床单元、治疗车、床尾桌不整洁不交班；危重患者未及时处置不交接；物品未点清不交接；患者大小便未处置不交接。特殊情况（如仪器故障等）需当面交接清楚。晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及注意改进的问题，一般不超过15分钟。二、病房内交接班护理班认真床头交接班，特殊需要观察的内容和需采取的护理措施要书面交接（写在特护单或交接本上）。护理组长进行书面交班。交班过程中如有疑问必须弄清楚后交班者方可离开，交接班进发现问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。交班过程中要求做到“二轻”即说话轻、操作轻。保持床单元清洁整齐，治疗车、床尾桌清洁干净，保持病区安静，全部患者均交完班后，交班人员方可离开。主班、治疗班清点并补足各种物品及液体，以备夜间急用，并交接班。外借药品，要在登记本上登记，白班要认真查对，所借药品、物品及时归还。三、与手术室手术患者的交接根据约床信息准备好床单位及相关仪器。根据病情需要，先接好呼吸机、监护仪（心电、血压、血氧饱和度），检查引流管并妥善固定，从头到脚细致检查患者皮肤。向麻醉师及手术医生了解术中情况及患者术后护理注意事项（如体位、引流管、病情观察等）。同手术室护士交接内容包括患者用物交接（患者衣服、药品、血袋等）、病情交接、输注液体交接、各类管路识别交接（如动脉置管、中心静脉置管、留置针、各类引流管等）、患者皮肤交接，详细规定患者的识别和交接措施。并请手术室护士填写交接本并签字。遇有假牙或其他贵重的私人物品，及时交给家属并签字为证。安置好患者，记录特护记录单，处理者医嘱，并随时观察患者病情变化。四、接急症入院或病房内转入患者交接平稳搬运患者至病床上，立即接心电监护仪或呼吸机等，心跳、呼吸骤停者立即组织抢救。认真检查患者皮肤，向交班人员或家属询问病情，与急诊或病房护士交接液体、物品等，请交班人员填写“ICU患者交接登记本”并签名。安置好患者，贵重物品交给家属或陪护人员并在交班本上签字，记录特护记录单，处理临时医嘱，随时观察病情变化。五、转出患者交接医生下达转科医嘱后，通知相关科室转出患者的姓名、大约转出时间、是否备微量泵等，并通知家属等候。整理患者，查看交接登记本，携带好患者的物品及病历护送患者到病房，根据病情携带氧气枕或便携式监护仪。将患者的主要病情变化和相关治疗、物品与病房护士交接清楚。将患者的私人物品交给其家属，向患者表示问候后离开。病历交到病房主班护士手中，清点好平车上物品返回ICU病房。阅后签名：护理业务学习记录时间：2013年3月14号地点：骨科参加人员：骨科全部护理人员学习主题：危重病人抢救及报告制度主讲人：秦连英抢救的基本原则是，立即进行抢救，从维持患者生命的角度来考虑具体处理措施，估计病情可能要发生突然变化的，要先有所准备。抢救时做好组织工作，合理安排人力，做到忙而不乱。护理人员各司其职，密切配合，护理人员应维持气管插管、胃管、静脉输液管路通畅，防止脱出，密切监测生命体征，保证抢救药物的及时应用。由分管护士记录抢救有关资料，如患者心跳、呼吸停止时间，复苏过程，记录要详细，时间具体到分钟。一人机动，以便随时提供必要的人力、物力支持。安排好其他患者的监护，防止意外情况的发生。抢救车做到“五定”（定位置、定品种、定数量、定专人管理、定期检查补充），每班认真检查登记，使用后及时补充药品、物品，处于备用状态。抢救完毕护理记录单上要记录参加抢救人员，提醒医生及时补齐医嘱，与特护单核对无误后签名。抢救过程中在保证抢救过程不间断的情况下，主管医生要随时通知患者家属，遇重大抢救或重要人物抢救要及时向上级领导汇报。阅后签名： 护理业务学习记录时间：2013年3月21号地点：骨科参加人员：骨科全部护理人员学习主题：抢救物品管理制度主讲人：陆莉抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记。抢救用品应保持随时备用状态，定期进行必要的维护检查并有记录。抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、检测、消毒，处理完毕后放回固定存放处。抢救用品出现问题及时送检维修，及时领取。在进行维护检查时，检查后或消毒后有明显的标识。严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标示明确，使用的剂量及途径要规范阅后签名：护理业务学习记录时间：2013年4月11号地点：骨科参加人员：骨科全部护理人员学习主题：抢救车管理制度主讲人：姜晶晶由专职人员负责抢救车管理。每日清点药品及物品的数量、质量、性质，并做好记录。每月检查药品的质量、规格、批号及有效期。每日检查抢救车的急救设备的性能，保持性能良好，使之处于备用状态。抢救车保持清洁整齐，药品一目了然，放置合理，便于使用。药品及设备出现短缺或不合格时应及时维修更换，及时补足。抢救物品登记本与实物必须相对应，不应有缺项、多项。每日用250mg/L含氯消毒剂清洁抢救车内外，如有特殊患者或疫情发生时浓度升为500mg/L.抢救过程中如有质疑情况发生，应保留用药后的空瓶以便提供抢救的客观依据。护士长定期抽查抢救车内的物品准备情况，发生问题及时解决。抢救药品及用物，因抢救患者消耗后，应及时清点补充，处于备用状态。不得挪用抢救车上的药品及器材。阅后签名：护理业务学习记录时间：2013年4月18号地点：骨科参加人员：骨科全部护理人员学习主题：仪器管理制度主讲人：成方婷所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。保证各种仪器能正常使用，定期检查、清点、保养，发现问题及时修理。保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态。仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配。科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括消毒操作与流程、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。医院设备科对ICU抢救主要仪器应及时维修、定期检测并有相关记录。阅后签名：护理业务学习记录时间：2013年5月16号地点：骨科参加人员：骨科全部护理人员学习主题：患者告知制度主讲人:张萱主管医生及护士应将自己的姓名主动告知患者。特殊诊断方法、治疗措施，均应告知患者及家属。未经患者和家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。有关诊断、治疗措施可能出现的问题如副作用，可能发生的意外、合并症及预后等，应向患者及家属做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。阅后签名：护理业务学习记录时间：2013年5月23号地点：骨科参加人员：骨科全部护理人员学习主题：应用保护性约束告知制度主讲人：邵威根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气，各类插管、引流管，有精神、神志障碍，治疗不配合等。通知家属，说明目的和必要性，取得家属的理解和配合。对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束的必要性，取得患者的配合。对昏迷或精神障碍者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施强制性约束，以保证患者的医疗安全。注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。对昏迷或精神障碍者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果家属自负。阅后签名：护理业务学习记录时间：2013年6月13号地点：骨科参加人员：骨科全部护理人员学习主题：压疮评估报告制度主讲人：范钰借助评分量表对危重患者进行评估，评分16分时有发生压疮的高度危险，护士长填写压疮高危上报表在24小时内上报护理部，并采取积极的预防措施。压疮危险因素评分表每周评价一次，评估患者的皮肤转归情况，根据患者最新的压疮危险因素评分修改压疮预防措施，再次进一步落实。发现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，均要及时登记，24小时内报护理部，报表填写要详细，措施要有针对性。密切观察患者病情变化，准确记录皮肤相关情况，并及时与患者家属沟通。当患者转科时，要详细进行皮肤交接，并将科室评估表带至所转科室。患者出院或死亡时，评估表随病历送病案室，出院患者有压疮者要与家属交接皮肤，交代注意事项。阅后签名：护理业务学习记录时间：2013年6月20号地点：骨科参加人员：骨科全部护理人员学习主题：入院工作制度主讲人：朱婷婷1住院病人持住院证，由导医护士办理住院手续，并送入病房，急诊患者由护理员送入病房。2病房办公室护士热情接待患者，安排床位，通知主管医生，责任护士向患者及家属介绍医院环境、规章制度、配餐及探视陪护有关内容。3住院患者遵守病房作息时间，未经医生允许不得私自外出，外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者自己负责。4新入院患者24小时内完成卫生处置和护理记录单的书写。阅后签名： 护理业务学习记录时间：2013年7月11号地点：骨科参加人员：骨科全部护理人员学习主题：意外事件上报制度主讲人：马姝姝科室患者发生意外情况，如坠床、跌倒、气管插管脱出或其他各种引流管脱出等，当班护士马上报告值班医生，针对当时情况进行抢救或紧急处理，防止出现严重后果。情况严重立即报告护士长及科主任，做好抢救工作。当班护士做好记录。及时填报患者发生意外上报表，逐级上报。当事人及科室认真总结经验教训，引以为戒。阅后签名：护理业务学习记录时间：2013年7月18号地点：骨科参加人员：骨科全部护理人员学习主题：患者转运制度主讲人：周文婷患者需要转回原临床专业科（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交代患者病情有途中风险，取得家属同意并签字后方可进行转科（院）事宜。根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士。检查患者护理记录齐全，记录内容完整。检查患者的个人卫生，转出时患者面部、手足、会阴、皮肤是否清洁，有无褥疮。检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋应清洁。注明插管/换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。检查静脉穿刺部位，保持输液通畅，所用药物标识清楚。备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和患者的物品，准备移交。向接收科室护士介绍患者的情况，姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。根据患者病情危重程度，安排医师护士陪同。转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察患者病情变化，保证各种管路通畅。到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。阅后签名：护理业务学习记录时间：2013年8月10号地点：骨科参加人员：骨科全部护理人员学习主题：分级护理制度主讲人:李琳一、特级护理1、病情依据：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。重症监护患者。各种复杂或者大手术后的患者。严重创伤或大面积烧伤的患者。使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者。其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、护理要求：严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量出入量。根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。做好专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的发生。关注患者安全，根据患者情况采取相应的预防措施。根据患者病情完成基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、会阴、皮肤、床单元）；协助非禁食患者进食/进水或注入鼻饲食物；协助卧床患者翻身及叩背，促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。严格执行危重患者床旁交接班。履行告知义务，尊重患者知情权。定时通风，保持病室空气清新及环境清洁。二、一级护理1、病情依据：病情趋向稳定的重症患者。手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。生活完全不能自理且病情不稳定的患者。生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2、护理要求：每小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。提供专科护理，如压疮护理、气道护理及管路护理等。关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。根据患者病情及生活自理能力，完成基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、会阴、皮肤、床单元）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及叩背，促进有效咳嗽、床上移动等。提供护理相关的健康指导和功能锻炼。定时通风，保持病室空气清新及环境清洁。三、二级护理：1、病情依据：病情稳定，仍需卧床的患者。生活部分自理的患者。2、护理要求：每2小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据患者病情需要，提供专科护理。指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。协助生活部分自理患者做好基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、会阴、皮肤、床单元）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及叩背，促进有效咳嗽、床上移动等。提供护理相关的健康指导及功能指导。定时通风，保持病室空气清新及环境清洁。四、三级护理：1、病情依据：生活完全自理且病情稳定的患者。生活完全自理且处于康复期的患者。2、护理要求：每3小时巡视患者，观察患者病情变化。根据病人病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。提供护理相关的健康指导及功能锻炼。定时通风，保持病室空气清新及环境清洁。阅后签名：护理业务学习记录时间：2013年8月17号地点：骨科参加人员：骨科全部护理人员学习主题：护理质量管理主讲人：周杨一、病区管理质量包括护理管理、病区环境管理、物品管理、护理安全管理。（一）护士管理1、排班按要求，坚守岗位。2、护士仪表、行为符合要求，护士态度热情，礼貌待人。3、进入ICU的人员要更衣换鞋戴帽子戴口罩洗手，护士外出穿护士鞋，着装整齐。4、护士不打私人电话聊天。5、紧急状态下遵守科室护士调配预案。6、严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。二 环境管理1、各工作室（办公室、治疗室，）物品放置有序，保持整洁，有标识，治疗室清洁区、污染区划分合理。）2、病区信号灯齐全、功能良好。3、推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置。4、有医院统一的各种护理标识（护理级别、饮食、药物过敏等）。5、病区安静，护理人员做到四轻：说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻。6、健康教育资料册（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程、分级护理内容、专科健康教育资料）。7、窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁。（三） 物品管理1、各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态。2、药品内服药、注射药、外用药、麻醉药等分类定点放置，药物标签字迹清晰、醒目。3、 药物定期清点，做到药品无浑浊、无变质、无过期、有效期标志明显，药柜整洁，高危药品有醒目标识。4、剧毒药品及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，账物相符，签全名。（四）、安全管理完善护理安全、应急预案制度、工作流程，切实执行安全控制措施，保证工作安全。1、严格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常规。2、做好交接班，危重浑浊的转科交接符合要求。3、结合岗位做好三查七对。4、认真执行医嘱查对制度并记录，每班各查对一次，护士长每周总查对一次。5、输血有医护人员两人核对并签名及时间，输血一次一人一份，输血患者有记录。6、输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，并有配液及执行护士的签名及输液时间，输液滴速符合要求。7、药物过敏试验阳性者有标志，并应填写在医嘱单、护理记录单、床头卡、病历夹封面等。8、有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1只，注射器1副，砂轮1个。9、根据患者需要放置安全防护工具 窗栏、约束带等。10、危重患者转运及外出检查有医务人员护送，备相应急救用物。11、根据专科病房环境特点设立警示标志。12、护送知晓 患者安全管理应急预案与处理程序并有运送能力 如失火、停电、坠床、误吸、猝死等。13、科室制定有患者安全管理应急预案与处理程序。14、有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理改进措施。每月有差错情况记录。15、质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作质量监控不少于2次。二、急救物品质量定人负责急救物品管理，每班清点、检查急救物品的备用状态并严格交班，定时或不定时对ICU护理人员进行急救物品使用方法的考核。（一）总要求1、物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材（除颤仪、呼吸机、简易人工呼吸器、麻醉咽喉镜）每天检查安全性能一次，呼吸机有性能标识，保持性能良好，抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。2、物品放置整齐、清洁。3、主班护士每班交接抢救物品并有记录，护士长每月检查一次并有签名。（二）、供氧装置物品齐全处于完好状态。有中心供氧使用说明书。（三）、简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。（四）吸引装置1、备用物品齐全，处于完好状态。2、吸引器表而清洁无积灰，有中心吸引使用说明书。3、吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋、管。（五）抢救车内抢救药品及器材根据专科特点备用抢救车内有物品清点卡，卡物相符，班班交接。三、分级护理质量依据“危重患者护理质量标准”进行临床护理工作。重点以安全管理为目标。（一）基本要求一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情诊断、医嘱相符，24小时有专人护理。（二）病情观察1、护士掌握危重患者八知道（1）姓名；（2）诊断；（3）主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）；（4）心理状况；（5）治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）；（6）饮食；（7）护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）；（8）潜在危险及预防措施。2、床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等。3、护理记录客观、及时、准确、完整。体现出严密观察生命体征及病情变化，发现问题及时处理。（三）专科护理1、输液通畅，用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符。2、患者能按时服用药物。3、各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时。4、根据病情备齐急救药品、器材。5、各种治疗工作到位。6、熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理。7、特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间。8、管道护理做到正确使用、妥善固定、管道通畅清洁、按要求更换。9、护士掌握管道护理的相关知识。10、掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施。四、基础护理质量实施“ICU基础护理质量标准化规范”，明确护理工作目标和责任。1、床单位整洁、干燥。2、衣裤整洁。3、指（趾）甲剪平、清洁、无污垢。4、头发清洁，胡须短。5、口腔清洁、无异味。6、及时协助患者进食、服药。7、患者体位舒适，病情允许给予半卧位，符合病情需要和治疗护理要求。8、意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（经论证、备案者除外）。9、做好压疮预防护理，护理措施妥当。10、对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录。11、为患者及家属提供护理咨询并进行健康教育。五、消毒隔离质（一）无菌操作1、无菌操作前洗手、戴口罩，无菌操作符合要求。2、掌握正确的洗手方法，护士指甲短。3、做完每一项治疗或护理后及时洗手或做手消毒。4、注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到一人一针一管一巾一用。5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间2小时，启封抽吸的溶剂有效时间24小时。6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置，治疗车进病房应备快速手消毒剂。7、各种治疗、注射均带治疗盘，严格执行无菌技术操作规程。（二）无菌物品管理1、无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐规范，标识清晰。2、无菌物品专柜放置（离地面20厘米，距墙5厘米），柜内清洁，无积灰尘，标记明显。3、无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥、无破损，包外有物品名称、灭菌日期、有效日期（或失效期）、化学指示带（封在开口处）及签名或工号。4、碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。5、无菌敷料罐每天更换并灭菌。6、储槽关闭关闭严密，置于无菌出槽中的美军物品（棉球、纱布等）开启后注明日期、时间，有效期24小时。7、一次性无菌物品集中定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好。8、无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1|2至2|3之间，每周清洁消毒并更换消毒液2次，采用干镊筒有启用时间，有效期4小时。（三）消毒隔离1、治疗室、换药室清洁区、污染区标志清楚。2、污被、污物入袋放置，不落地。3、护士执行标准隔离，接触患者或操作时防护措施符合要求。4、床单位终末消毒符合要求，患者出院后用消毒液擦病床、床头柜、椅子。5、特殊感染（炭疽、破伤风，气性坏疽）的物品应注明并密闭运送相关部门处理。6、吸氧管每人一套，连续使用的湿化瓶、雾化器、湿化液每天更换并消毒，用毕终末消毒。7、面罩、螺纹管每次使用后及时送供应是处理，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次。8、治疗室、换药室整洁、无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置，诊疗床整洁。9、各种消毒液配置正确、标示清晰，物品浸泡时间符合要求。10、医疗废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类收集、管理。六、护理文书书写质量严格按照护理文书书写要求进行书写，护士长定期检查护理文书书写情况。（一）护理记录单1、外观整洁、无破损。2、字迹清楚可辨、无涂改。3、使用医学术语。4、按护理文书书写内容及要求用蓝色笔书写。5、眉栏及尾栏填写完整。6、记录内容客观、真实、及时、准确、完整、7、记录中有错别字时，在错字上画“=”，在其上方或后面写正确的字，然后签名。不得在原字上改，不得刀刮、胶粘和用涂改液。8、书写错误时按规范要求修改方法修改，每页不超过3处。（二）体温单1、入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确。2、按要求填写40以上及35一下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰。3、高热采取降温措施后有体温变化的标志。4、按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏。5、药物过敏栏内填写符合要求。（三）医嘱单1、及时执行临时医嘱，由有职业资格的护士签名、签时间，准确到分钟。医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写。阅后签名：护理业务学习记录时间：2013年9月12号地点：骨科参加人员：骨科全部护理人员学习主题：转科工作制度及出院工作制度主讲人：刘艳1、护士根据医嘱填写转科及转科时间，终止本科一切治疗并结清账目。2、转出科室由当班护士将转出时间记录在护理记录中，并按时携病历，医疗护理文件，辅助检查等，安全护送患者至所转入科室（家属做好同行）,与该科室护士严格交接，并在护理记录单上签名。3、转出患者书面交接。出院工作制度1、护士提前告知患者出院时间，做好出院准备。2、医生开出院医嘱后，值班护士根据医嘱注销一切治疗卡，结清账目，整理病历送病案室。3、患者及家属办理结账手续。4 责任护士为患者做好出院健康指导。5 出院前征求患者意见，填写“满意度调查表”。6 患者离开病房时，护士要热情送出病房。7 做好终末消毒。阅后签名：护理业务学习记录时间：2013年9月22号地点：骨科参加人员：骨科全部护理人员学习主题：静脉治疗护理安全质量目标主讲人:丁丽一、严格执行查对制度，防止输液差错（1）建立及落实输液不良事件报告制度和上报程序，护士能自觉执行这些制度和程序，及时报告输液不良反应事件。（2）严格执行双人核对制度，核对患者时至少采用两种以上识别患者身份的方法。（3）每季度持续质量改进，发生输液不良事件时及时进行分析。二、安全使用高危药物（1）高危性药物，如高浓度电解质、细胞毒性药物等，应单独存放、标识醒目。（2）患者使用强刺激性高危药物时，床边应挂“防外渗安全警示”标识，护士能安全使用这些药物，有防药物外渗的预防措施及出现药物外渗时的应急预案，出现药物外渗时使用药物外渗专科护理记录单。（3）强刺激性高危药物建议使用中心静脉导管输入。如患者拒绝则应告知患者相关风险并签署拒绝使用中心静脉导管知情同意书。三、防范与减少临床输血风险（1）建立及落实输血不良事件报告制度和上报程序，护士能自觉执行这些制度和程序，及时报告输血不良反应事件。（2）严格落实输血双人核对制度，减少输血错误的发生。（3）在实施输血治疗前应取得患者同意并签署知情同意书。（4）全血和/或成分血应从血库或专门存放血液的低温冰箱中取出30分钟内输入，并在规定的时间内输完。（5）除生理盐水外，任何药物及液体不能加入全血和/或成分血中。四、减少输液微粒的产生（1）药物配制时，配置环境符合要求，最好在静脉配置中心完成配置工作。（2）采用密闭式输液时，禁止开放式输液，所有的输液管必须配有终端过滤器。（3）规范输液配伍管理，同时添加几种药物时要先确认药物间有无配伍禁忌。（4）改进安瓿的切割与消毒，采用易折型安瓿，或控制安瓿锯痕长为1/4周，开启安瓿前对折断的部位进行消毒。（5）加药时避免使用过粗针头及多次穿刺瓶塞，采用一次性注射器加药，并严格执行一人一具，注射器不得重复使用。（6）建议使用无针系统。五、提高输液速度的准确性（1）根据患者病情、年龄、治疗要求及药液性质等进行合理调节。（2）静脉输液速度0以手动流速控制装置调节，若患者年龄、状况和治疗对输液速度要求较高时，应当用电子输液设备（包括调节器、输注泵和输液泵）。选择电子输液设备时，应考虑设备的安全性能并定期检测设备性能。（3）加强输液巡视及做好床边交接班，及时发现异常输液速度，确保输液安全。六、正确选择穿刺部位及血管通道器材（1）在医疗机构的制度、程序与实践指南中，应明确规定穿刺部位的选择原则。由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险，下肢静脉不应作为成年人选择穿刺血管的常规部位。（2）主动评估患者，根据患者病情、治疗方案、药物性状正确选择血管通道器材，强刺激性药物、肠外营养、PH值低于5或高于9以及渗透压大于600mOsm/L的液体或细胞毒性药物建议使用中心静脉导管输注。（3）接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后患者，有可能存在瘘管或其他的禁忌证。留置工具前要咨询医师并根据医嘱执行。（4）不得在置有血管通道器材的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带，但可以在导管所处位置的远心端使用。七、防范与减少护士针刺伤的发生（1）建立与落实预防针刺伤的安全指引、应急预案及上报制度与程序，护士知晓并能自觉执行这些制度和程序，及时报告及处理针刺伤事件。（2）进行相关知识培训，提高护士自我防范意识与技能。（3）建议使用无针系统。（4）严格执行医疗废物处理条例，所有受血液污染的一次物品或锐器应弃于不透水、防刺穿、防打开的安全容器中。阅后签名： 护理