穿支皮瓣解剖学研究中存在的问题及对策.pdf

中 国 临 床 解 剖 学 杂 志2 0 0 6年 第2 4卷 第2期 穿支皮瓣解剖学研究中存在的问题及对策 唐茂林 1 徐达传 2 1 温州医学院解剖学教研室 浙江 温州3 2 5 0 3 5 2 南方医科大学解剖学教研室 广州5 1 0 5 1 5 P r o b l e m s a n d s t r a t e g i e s c o n c e r n i n g w i t h a n a t o m i c s t u d y f o r p e r f o r a t o r f l a p T A N GMa o l i n X UD a c h u a n D e p a r t m e n t o f A n a t o m y We n z h o u Me d i c a l C o l l e g e We n z h o u 3 2 5 0 3 5 C h i n a 中图分类号 R 3 2 2 文献标识码 A 文章编号 1 0 0 1 1 6 5 X 2 0 0 6 0 3 0 2 2 5 0 3 穿支皮瓣的临床应用已有1 0余年历史 国际上已 为此举行了1 0届专题论坛 许多国外杂志均出版过穿 支 皮 瓣 专 辑 第 一 本 关 于 穿 支 皮 瓣 的 大 型 专 著 P e r f o r a t o r F l a p s A n a t o m y T e c h n i q u e 间接穿支则指其自 源动脉至穿出深筋膜前还穿经某些特殊结构的小动 脉 这些特殊结构可能是肌肉 肌间隔 神经 肌腱 骨 或软骨膜等 一般而言 穿经神经 肌腱或软骨膜等结 构的穿支均较细 无明显临床意义 虽然也有部分穿经 骨孔的穿支较粗 如眶上 下动脉 颏动脉等 但其数量 有限 因此 间接穿支便被简化为肌皮穿支与肌间隔穿 支两类 由此可见 穿支具有以下特征 仅指发自源动脉 之任一分支 不包括源动脉 经深筋膜浅出 为皮 下组织及皮肤供血 如旋股外侧动脉降支的穿支 仅指 自降支发出之任一经深筋膜浅出至皮下组织的小动 脉 而不包括降支本身 因此 穿支可被定义为 穿支是 指穿过深筋膜进入皮下组织与皮肤的营养动脉 从人 体层次解剖结构分析可知 不论人体各部皮下组织 浅 筋膜 的厚度如何 其深面都有一层深筋膜 营养皮下 组织及皮肤的小动脉都必须穿过此筋膜才能对其供 血 所以 全身皮肤及皮下组织内的每一支营养动脉都 应视其为穿支 其界定的部位为穿深筋膜处 2穿支皮瓣的定义 皮瓣通常包括表皮 真皮和皮下组织3个层次 若 将此3层连同深筋膜包括在内则称为筋膜皮瓣 既然 穿支皮瓣是一种皮瓣 这就决定了其组成结构中不连 带深筋膜 除蒂部外 由于穿支有直接与间接之分 故 有学者提出了直接穿支皮瓣与间接穿支皮瓣之说 而 后者又被分为肌皮穿支皮瓣与肌间隔穿支皮瓣两种 也就是说 穿支皮瓣包括直接穿支皮瓣 肌皮穿支皮瓣 和肌间隔穿支皮瓣3种 鉴于肌间隔穿支与直接穿支 的解剖结构非常地类似 为简便起见目前逐渐趋向于 将穿支皮瓣分为两大类 即 肌皮穿支皮瓣与肌间隔穿 支皮瓣 显然 穿支皮瓣具有以下特征 仅以穿支为蒂取 瓣 不论是单蒂 双蒂或多蒂 都为穿支 不涉及源动 脉 否则便与传统的轴型皮瓣无异 以穿支穿过深筋 膜处为基准 不论其在浅筋膜内的行程有多长 有多少 个分支 均应视其为一支穿支 除蒂部外 不涉及深 筋膜或其它深部组织 否则便是筋膜皮瓣或复合组织 瓣 因此 穿支皮瓣可被定义为 穿支皮瓣是指仅以穿 支供血 包括皮肤和 或皮下组织的一种轴型皮瓣 其 轴心血管为穿血管 即穿动脉与穿静脉 鉴于皮瓣的基 本元素是皮肤及皮下组织 而皮肤及皮下组织的血供 都来自穿支 因此 作者认为 可以达成这样的共识 既 然穿经深筋膜供血至皮肤及皮下组织的小动脉均称为 穿支 那么仅以穿支供血的皮瓣都理应称之为穿支皮 收稿日期 2 0 0 6 0 4 0 1 作者简介 唐茂林 1 9 5 4 男 湖南人 教授 主要从事临床应用解 剖学研究 T e l 0 5 7 7 8 6 6 8 9 9 6 5 E m a i l m l t a n g 0 0 1 h o t m a i l c o m 述评 2 2 5 C H I N E S EJ O U R N A LO F C L I N I C A LA N A T O MY V O L 2 4N O 22 0 0 6 瓣 至于其包括多少种类 甚至亚类则另当别论 3穿支皮瓣的命名 穿支皮瓣的命名一直没有固定的模式 同一部位 同一源动脉的穿支皮瓣在不同的文章中有不同的名 称 如以胸背动脉穿支 t h o r a c o d o r s a l a r t e r y p e r f o r a t o r 为 蒂的穿支皮瓣曾有T D Pf l a p T A Pf l a p及T D A Pf l a p3 种英文名称 以腹壁下动脉穿支为蒂的穿支皮瓣在英 文期刊上曾有2种名称 p a r a u m b i l i c a l p e r f o r a t o r P U P f l a pa n dd e e pi n f e r i o r e p i g a s t r i c p e r f o r a t o r D I E P f l a p 注 不知是从什么时候开始 西方的整形外科界在腹壁 下动脉前加了 D e e p 一词 尽管在英文解剖学书籍中 都称之为 i n f e r i o r e p i g a s t r i c a r t e r y 国际穿支皮瓣论坛 曾就穿支皮瓣的命名进行过专题讨论 提出了以源动 脉为基础的命名原则 此后逐渐有所规范 2 0 0 3年 G e d d e s等在此基础上提出了更准确的穿支皮瓣的命名 方法 以描述所有的穿支皮瓣 即 取该穿支皮瓣的供 血动脉英文首字母 后加P p e r f o r a t o r 标明穿支 其后 注明来源肌肉名称等 例如 D I E A P r a即为腹壁下动 脉 腹直肌穿支皮瓣 D I E A d e e pi n f e r i o r e p i g a s t r i c a r t e r y 系供血动脉名称 P p e r f o r a t o r 即标明为穿支 r a r e c t u s a b d o m i n i s 为穿经肌肉的名称 有时同一解剖部 位的深部血管或肌肉尚发出多个穿支血管 则需加上 数 字 指 明 第 几 穿 支 如L A P 3f l a p代 表t h i r d l u m b a r a r t e r p e r f o r a t o r f l a p 第3腰动脉穿支皮瓣 该命 名方法明确了穿支皮瓣的源动脉 穿经结构 使人们对 该穿支皮瓣的性质一目了然 穿支皮瓣命名上的规范 有利于交流和进一步发展 4穿支皮瓣的血管解剖学要点 目前的穿支皮瓣解剖学研究文献中 有的仅仅局 限于对源动脉的形态学描述 而对穿支血管的描述甚 少 这便使读者仅知道其穿支的来源 而具体应选用哪 一穿支为蒂 如何定位 其外径 蒂长及分布区域有多 大等均无从知晓 更谈不上如何根据穿支的轴向及相 邻间的吻合情况扩大切取皮瓣了 由于穿支皮瓣是在传统的轴型皮瓣之基础上发展 而来的 故其应用解剖学原则既与传统的轴型皮瓣类 似 又有其特点 穿支的定位不易 这是因为穿支量 多 变异大 而且此类信息不仅在教科书中找不到 即 便是应用解剖学专著中亦无记载 穿支的轴向不易 确定 传统轴型皮瓣的轴心血管以离心性分布为主 尤 其是四肢的血管除关节周围外 几乎都是向下行的 但 穿支的轴向却复杂得多 简直可以用杂乱无章来形容 之 来自同一源动脉的穿支 有的上行 有的下行甚或 横向等状况都有 临床应用解剖应以有利于临床操作为原则 应根 据穿支皮瓣的特点 准确地为穿支的如何筛选 定位 血管蒂如何解剖 皮瓣面积的估算以及皮瓣轴向的设 计等提供可靠的信息 欲提供以上信息 研究方案的制 订是穿支皮瓣解剖学研究的必要条件 一般而言 具体 过程如下 新鲜标本 良好的血管灌注 周密的解剖 计划 精确的血管定位 定量分析 血管立体构筑的 三维重现 皮瓣设计 4 1穿支基本信息的标准化 作为穿支皮瓣轴心血管的穿动脉即穿支 无疑是 穿支皮瓣研究中要涉及的最主要元素 然而 目前有关 穿支的归类 外径 蒂长 轴向 分布范围及其与相邻穿 支的吻合类型等的报道还不甚规范 对于同一部位 同 一穿支的测量数据差异较大 这虽然可能与测量方法 有关 但更主要的可能与解剖平面及观测的基准点有 关 因此 作者建议 应用解剖学研究在掀起皮肤浅深 筋膜 体被组织 时 应于深筋膜下层即外科平面进行 这样一方面便于解剖操作 另一方面又有利于统一 规 范化测量的基准点 包括穿支的定位 外径 蒂长的测 定等均以此点为准 自此点至其发出部 即靠近源动脉 处之长度为蒂长 有的穿支较粗 且在浅筋膜内还可能 潜行一段距离才变细 那么此段距离之长度亦可视为 蒂长 此情况多见于肌间隔穿支 4 2研究内容 轴型皮瓣成活的条件就是在皮瓣内必须有轴心血 管 即 轴心动脉与轴心静脉 二者形成一套完整的区 域性循环体系 根据穿支皮瓣的定义可知 其轴心血管 为穿支 所以 如何对穿支进行定位 定量研究 无疑是 穿支皮瓣形态学研究的重点 其研究内容有很多 主要 包括 全身共有多少穿支 每个局部各有多少穿支 进 一步还应具体到 有多少肌皮穿支 多少肌间隔穿支 每一块肌肉 每一个肌间隔有多少穿支 每一穿支的外 径 蒂长 轴向以及其供血范围有多大 每一条知名动 脉共发出多少穿支 其总的营养范围有多大 各穿支之 间的位置关系及其相互之间的吻合类型等等问题均有 待深入研究 其中如何以外科平面为基准点 如何围绕 基准点向前 后展开工作是穿支皮瓣形态学研究最为 关键所在 一方面要以外科平面为基准 准确地追踪穿 支的源动脉 包括血管蒂的解剖及蒂长的测定等 另一 方面又要完整准确地收集穿支穿经深筋膜以后的各类 信息 包括穿支的轴向及营养范围等 4 3研究方法 穿支皮瓣的血管形态学研究以血管灌注 大体解 剖及电脑图像处理技术为主 目前在国外应用较普遍 也较为成功的是放射造影加电脑图像处理 所用造影 剂主要有氧化铅与硫酸钡 比较而言 氧化铅对微小血 2 2 6 中 国 临 床 解 剖 学 杂 志2 0 0 6年 第2 4卷 第2期 管的显影效果优于硫酸钡 造影剂的载体主要是明胶 亦有直接采用医用硫酸钡乳剂的 而电脑图像处理软 件主要有P h o t o s h o p和S c i o n i m a g e等 血管的三维重 建主要有3 D D o c t o r和O s i r i x等软件 后者用于苹果 机 至于采用何种手段 应用何具体的方法 则可八仙 过海 各显神通了 有条件的可采用血管造影加电脑图 像处理及血管的3 D可视化技术 即所谓的数字化解剖 技术 没有条件的亦可采用传统的血管灌注 如乳胶 墨汁等 追踪解剖与皮肤透明等方法进行研究 但有 一点应是一致的 那就是标本尽可能新鲜 灌注材料的 颗粒尽可能细 且浓度要掌握得当 这是因为穿支本身 为微小血管 若灌注物浓度太高 太稠 或标本不新鲜 都难以使穿支达到理想的充填效果 虽然穿支皮瓣的临床应用已有1 0余年的历史 但 其基础研究却相对滞后 尤其是其生理 病理及代谢等 方面的报道更是鲜见 到目前为止 即便是研究得比较 深入的血管形态学方面 也仅限于二维 鲜见在三维空 间里研究穿支皮瓣血管 神经的位置关系方面的报道 因此 穿支皮瓣的基础研究仍大有可为 背阔肌多止端 1 例 王泽俊 史二栓 内蒙古包头医学院人体解剖学教研室 内蒙古包头0 1 4 0 1 0 O n e c a s e w i t h m o r e e n d i n g s o f l a t i s s i m u s d o r s i WA N GZ e j u n S H I E r s h u a n D e p a r m e n t o f A n a t o m y B a o t o uMe d i c a l C o l l e g e I n n e rMe n g o l i aU n i v e r s i t yo f S c i e n c ea n dT e c h n o l o g y B a o t o u 0 1 4 0 1 0 C h i n a 中图分类号 R 3 2 2 7 4 文献标识码 D 文章编号 1 0 0 1 1 6 5 X 2 0 0 6 0 3 0 2 2 7 0 1 收稿日期 2 0 0 5 1 1 1 5 作者简介 王泽俊 1 9 8 0 男 助教 主要从事应用解剖学研究 T e l 1 3 1 9 1 4 8 3 3 3 2 E m a i l z e j u n w 7 0 1 y a h o o c o m c n 图1背阔肌多止端变异 在解剖一具成年女尸时 发现其左侧背阔肌有3 处止端 分别位于肱骨小结节嵴 胸大肌止端腱和肩胛 骨喙突 此种变异少见 现报道如下 背阔肌起始端正常 以腱膜起自T 6 1 2棘突 分布腰 椎棘突 骶正中嵴 髂嵴外侧唇后1 3 以4个肌齿起自 第8 1 2肋外面 肌纤维向外上方逐渐集中 其止端分 为3处 图1 其中一处为固有止