心脏瓣膜病.doc

正 文模块二任务7 心脏瓣膜病病人的护理【案例】李女士， 70岁，患风心病二尖瓣狭窄多年，近日来咳嗽、咳痰、喘息加重，发绀明显，并出现食欲缺乏，肝区胀痛，双下肢水肿，生活不能自理。查体：BP:90/60mmHg，R:32次/分，意识清醒，端坐位，口唇发绀，两肺满布干湿啰音。初步诊断：风心病二尖瓣狭窄合并全心衰思考：1针对该患者应给予的氧疗浓度是多少？2该患者的饮食原则是什么？【职业综合能力培养目标】1专业职业能力：具备对呼吸困难患者进行氧疗操作的能力、对伴有心脏杂音患者正确听诊的能力。2专业理论知识：掌握心脏瓣膜病的病因、临床类型及表现、治疗原则及护理措施。3职业核心能力：具备对心脏瓣膜病患者病情评估的能力，具备对合并栓塞患者抢救配合能力、能够指导患者学会自我护理和观察病情的方法；在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为心脏瓣膜病患者制定健康指导方案的能力。【新课讲解】小先生：（图片）一、概念心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、黏液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全，产生血流动力学显著改变的一组疾病。二尖瓣最常受累；其次为主动脉瓣。风湿性心脏瓣膜病简称风心病，是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要累及40岁以下人群，女性多于男性。近年来由于人民生活水平的日益提高，居住与工作条件的不断改善以及青霉素等药物在预防和治疗链球菌感染的广泛应用，我国风心病的人群患病率已有所下降，但仍是我国最常见的心脏病之一，瓣膜黏液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国呈日益增多趋势。二、 病因与发病机制 1病因 风湿热、先天畸形、反复A组乙型溶血性链球菌感染。 2发病机制 风湿热导致瓣膜交界处粘连、瓣叶游离缘粘连、腱索粘连融合，二尖瓣狭窄，左心房压力增大，左心室肥大和扩张，肺动静脉压力增高，右心室肥厚，最后导致右心衰竭。正常成人二尖瓣口面积为46cm2。瓣口面积减至2.0 cm2以下为轻度狭窄，瓣口面积小于1.5 cm2为中度狭窄；小至1 cm2时为重度狭窄。三、临床表现（一）临床类型与表现1二尖瓣狭窄（图片）（1）症状 代偿期无症状或仅有轻微症状。失代偿期可有以下症状： 呼吸困难：为最常见的早期症状。可随狭窄的加重出现劳力性呼吸困难、静息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸甚至急性肺水肿。咳嗽：较常见，尤其在冬季明显；病人在平卧时出现干咳。右心受累期可表现为食欲下降、恶心、腹胀、少尿、水肿等。咯血：夜间阵发性呼吸困难或咳嗽后痰呈血性或血丝痰，重度二尖瓣狭窄大咯血可为首发症状。急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫样痰。其他：右心受累期可表现为食欲下降、恶心、腹胀、少尿、水肿等。（2）体征 重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀红。心尖部可触及舒张期震颤，听诊心尖部可闻及第一心音亢进，若闻及开瓣音，提示瓣膜弹性及活动度尚好；心尖部可闻及局限、不传导的低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，右心衰竭时出现体循环淤血的体征。如颈静脉怒张、肝大及下肢水肿。（视频）2.二尖瓣关闭不全（图片）（1）症状 轻度二尖瓣关闭不全仅有较轻的劳力性呼吸困难，严重反流时有心排血量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力。呼吸困难出现较晚。（2）体征 心尖搏动向左下移位，心脏向左下扩大。心尖部第一心音减弱，全收缩期粗糙的高调吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下区传导。（视频）3.主动脉瓣狭窄（图片）（1）症状 呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉狭窄的三联症。呼吸困难：劳力性呼吸困难为90%的有症状病人的首发症状，进而可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。心绞痛：见于60%的有症状病人。常由体力活动诱发，休息后缓解，主要由心肌缺血引起。晕厥：见于30%的有症状病人，多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。（2）体征 心脏搏动相对局限、呈抬举性，主动脉瓣第一听诊区可触及收缩期震颤，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期粗糙、吹风样杂音，向颈部传导，在晚期，收缩压和脉压均下降。（视频）4.主动脉瓣关闭不全（图片）（1）症状 慢性早期可无症状，或仅有心悸、心前区不适、头部动脉强烈搏动感等。病变严重时可出现左心衰竭的表现。常有体位性头晕，心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见，晕厥罕见。急性重者可出现急性左心衰竭和严重低血压。（2）体征 心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动。胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期高调叹气样递减型杂音，向心尖部传导，坐位前倾、深呼气时易听到。重度反流者，常在心尖区听到全舒张中晚期隆隆样杂音，严重的主动脉反流使左心室舒张压快速升高，导致二尖瓣已处于半关闭状态。收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。可出现周围血管征，如水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音等。（视频）5.多瓣膜病变 同时累及二个或二个以上瓣膜损害时，又称联合瓣膜病。临床主要以二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全最为常见。 （二）并发症1.充血性心力衰竭 首要的并发症，也是就诊和致死的主要原因。诱因：感染、风湿活动、心律失常、洋地黄使用不当、劳累和妊娠等。2.心律失常 心房颤动是风湿性心瓣膜病最常见的心律失常，并发之后可诱发或加重心力衰竭。3.亚急性感染性心内膜炎 主动脉瓣关闭不全病人发生率较高，常见致病菌为草绿色链球菌。常有发热、寒战、皮肤黏膜瘀点、进行性贫血，病程长者可出现脾大、杵状指等全身症状。心内膜赘生物如脱落可引起周围动脉栓塞，以脑动脉栓塞为多见。4.栓塞 多见于二尖瓣狭窄伴有房颤的病人，血栓脱落引起周围动脉栓塞，以脑动脉栓塞常见。另外，重症心力衰竭病人因长期卧床，下肢静脉可形成血栓，如血栓脱落可导致栓塞等。四、辅助检查1超声心动图：是诊断心脏瓣膜病最有价值的方法，二维和多普勒超声可见瓣膜狭窄、关闭不全及血液反流的程度等。（视频）2X线检查：二尖瓣狭窄可见左心房及右心室增大，心影呈梨形，有肺淤血征象；二尖瓣关闭不全可见左心房、左心室增大。主动脉瓣关闭不全可见左心室增大，心影呈靴形；主动脉瓣狭窄可见左心室增大和主动脉瓣钙化影。（图片）3. 心电图：二尖瓣狭窄时，主要为左心房及右心室肥大，可有“二尖瓣型P波”； 二尖瓣关闭不全时，主要表现为左心室肥厚及非特异性ST-T改变；主动脉瓣关闭不全和狭窄时，可见左心室肥大。此外可有各种心律失常的心电图表现。（图片）五、治疗原则治疗原则为预防风湿热和感染性心内膜炎，改善心功能、减轻症状及预防并发症，控制病情发展。有风湿活动的病人因甚至终身使用苄星青霉素；无症状者应注意预防感染，避免剧烈运动及体力活动，定期复查。手术及介入治疗为有效的治疗方法，如人工心瓣膜置换术、经皮球囊瓣膜成形术等。六、护理诊断1活动无耐力 与心输出量减少、冠状动脉灌注不足、脑供血不足有关。2有感染的危险 与长期肺淤血、呼吸道抵抗力下降及风湿活动有关。3潜在并发症 充血性心力衰竭、心律失常、栓塞、亚急性感染性心内膜炎。七、护理措施1一般护理（1）活动与休息 按心功能分级安排适当的活动，防止静脉血栓的形成、增加侧支循环、保持肌肉功能、防止便秘。合并主动脉病变者应限制活动，风湿活动时卧床休息，活动时出现不适，应立即停止活动并给予吸氧34Lmin。（2）饮食 给予高蛋白、高热量、低胆固醇、富含维生素及易消化饮食。每餐不宜过饱，保持排便通畅；心力衰竭时则应适当限制钠盐摄入。2病情观察（1）观察病人生命体征及意识变化（2）观察病人有无风湿活动的表现（3）观察病人有心力衰竭的表现（4）观察病人有无栓塞征象。肾栓塞可有腰痛、血尿和蛋白尿；脾栓塞时突感左上腹剧痛并出现脾大；肺栓塞出现突然剧烈胸痛和呼吸困难、发绀、咯血、休克等。脑栓塞可引起言语不清、肢体活动受限、偏瘫；四肢动脉栓塞可引起肢体剧烈疼痛、皮肤颜色及温度改变。一旦发生栓塞，立即报告医师，配合抢救处理。3用药护理出现并发症时遵医嘱使用抗生素、利尿剂、洋地黄、抗心律失常药及抗凝药等药物，密切观察疗效和药物不良反应。八、健康指导1.疾病知识指导 告知病人本病的病因，诱因及病程进展等情况，树立治疗信心，育龄妇女要根据心功能情况、在医师指导下选择好妊娠与分娩时机，有手术适应证者尽早择期手术，坚持遵医嘱用药，定期门诊复查，2.自我护理指导 居住环境应温暖、通风、干燥，预防上呼吸道感染，日常生活中适当锻炼，加强营养，提高机体抵抗力；做拔牙、内镜检查、导尿术、分娩及人工流产等手术操作前，应告知医师风心病病史，以便预防性使用抗生素；学会自我护理和观察病情的方法，有异常是及时就诊。【课堂小结】心脏瓣膜最常见的病因是A组乙型溶血性链球菌感染，常见二尖瓣狭窄或关闭不全，主动脉瓣狭窄或关闭不全，它们都可有肺淤血、体循环淤血。诊断心脏瓣膜病最有意义的检查是超声心动图；治疗心脏瓣膜病的根本方法是手术。预防风心病加重的根本措施是预防及治疗链球菌感染。【案例分析】你是小先生 请你来讲一讲：通过案例中，该患者曾患风心病二尖瓣狭窄病史，近日出现咳嗽、咳痰、喘息加重，并有食欲缺乏，肝区胀痛，双下肢水肿，查体：BP:90/60mmHg，R:32次/分，端坐位，口唇发绀，两肺满布干湿啰音。该患者咳嗽喘息症状因左心衰引起，应给予氧气浓度为34Lmin。可给予高蛋白、高热量、低胆固醇、富含维生素及易消化饮食。每餐不宜过饱，应适当限制钠盐摄入。【护考模拟】（ ）1.二尖瓣狭窄最常见的早期症状是A.呼吸困难 B.咳嗽、咳痰 C.咯血 D.胸痛 E.乏力（ ）2.风湿性心脏病的主要致死原因是A.栓塞 B.肺部感染 C.心律失常 D.慢性心力衰竭 E.亚急性感染性心内膜炎（ ）3.诊断心脏瓣膜病最有价值的方法是A.X线检查 B.超生心动图 C.心电图 D.心音图 E.心脏导管检查（ ）4.二尖瓣关闭不全最有意义的体征是 A.心尖部舒张期隆隆样杂音 B.心尖部全收缩期风吹样杂音 C.第一心音减弱 D.第一心音增强 E.心尖部舒张期叹气样杂音（ ）5.联合瓣膜病最常见的类型是 A.二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全 B.二尖瓣关闭不全伴主动脉瓣狭窄 C.肺动脉瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全 D.肺动脉瓣狭窄伴三尖瓣关闭不全 E.主动脉瓣狭窄伴三尖瓣关闭不全（ ）6.男性患者，23岁，乏力、心悸、气促2周。查体：心尖搏动向左下移动。胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期哈气样杂音，坐位时明显。最可能的诊断是 A.二尖瓣狭窄 B.二尖瓣关闭不全 C.主动脉瓣狭窄伴关闭不全D.主动脉瓣关闭不全 E.主动脉瓣狭窄（ ）7.患者女性，30岁，因患慢性风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭榨收入院。患者近来症状严重，医生要求护士观察心律失常的发生。风心病二尖瓣狭窄最常见的心律失常是 A.心房颤动 B.窦性心动过速 C.窦性心动过缓 D.实性期前收缩 E.房室转导阻滞（ ）8.患者女。35岁，因活动后有呼吸困难，近半年来有进行性加重，伴有咳嗽，声音嘶哑，患者既往有风湿热10年，常有扁桃体发炎，经医生诊断为慢性风湿性心瓣膜病。慢性风湿性心瓣膜病最常受累的瓣膜是 A.二尖瓣 B.三尖瓣 C.肺动脉瓣 D.主动脉瓣 E.静脉瓣（ ）9.患者女性，50岁，有风心病二尖瓣狭窄，与此病发病密切相关