雌激素受体、孕激素受体在子宫内膜息肉中的表达及宫腔.doc

12010-5-9 修稿雌、孕激素受体在子宫内膜息肉中的表达及宫腔镜对子宫内膜息肉的诊治价值郑瑞芹 刘晓芹 张建英【摘要】目的：探讨雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）与子宫内膜息肉（EP）的关系，以及宫腔镜对子宫内膜息肉的诊治价值。方法：因不孕行宫腔镜检查发现子宫内膜息肉的60例患者，宫腔镜下进行诊治，镜下用抓钳完全抓取息肉后行刮宫术，应用免疫组化检测息肉组织及正常内膜组织中ER、PR的表达。结果： ER在子宫内膜息肉组与正常子宫内膜组中的表达无明显差异（Z=0.276，P=0.782）； PR在子宫内膜息肉组中的表达明显低于其在正常子宫内膜组中的表达，差异有统计学意义（Z=2.390，P=0.017）。结论：(1) PR在EP中的低表达可能与EP 的形成有关；(2)宫腔镜是EP诊断和治疗的首选方法；(3)子宫内膜息肉是不孕的重要原因之一。【关键词】子宫内膜息肉；雌激素受体；孕激素受体；宫腔镜The Expression of Estrogen Receptor,Progesterone Receptor in Endometrial Polyps and the Value of Diagnosis and Treatment by HysteroscopyZHENG Rui-qin, LIU Xiao-qin, ZHANG Jian-ying(Department of Infertility and Sterility, Huantai Maternal and Child Health Hospital, 256400)【ABSTRACT】Objective To investigate the relationship of estrogen receptor (ER)、progesterone receptor (PR) and endometrial polyps(EP) and to study the value of diagnosis and treatment to endometrial polyps by hysteroscopy.Methods A total of 60 infertile patients presenting with endometrial polyps which were found in hysteroscopy were included in the study. Endometrial polyps collected by grasping forceps under hysteroscopy were used as experimental group. On the other hand, endometriums collected by dilation and curettage performed after total removal of endometrial polyps were used as control group. The expressions of ER、PR in EP and normal endometrium were assayed by immunohistochemical method. Results The expressions of ER in EP havent evident difference than in control group(Z=0.276,P=0.782) , the expressions of PR in EP were significantly lower than that in control group. The difference was statistically significant（Z=2.396,P=0.017）. Conclusion (1) Lower expressions of PR in EP were probably associated with EP formation. (2)Hysteroscopy is the preferred method of treatment of EP. (3) EP is one of significant causes of infertility. 【Key words】Endometrial Polyps; Estrogen Receptor; Progesterone Receptor; Hysteroscopy子宫内膜息肉(endometrial polyps，EP) 是子宫内膜腺体和间质以及伴随的血管过度生长，有蒂向宫腔内突出,形态多样，呈圆形、椭圆形、丘形或乳头形，可单发或多发，虽然是一种微小病变，但可引起异常子宫出血、不孕等。EP的病因学和发病机制至今仍不十分清楚。本研究对因不孕行宫腔镜检查而发现子宫内膜息肉的60例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨EP的发病机制，以期对EP的诊治提供理论依据。资料与方法一、临床资料标本取自2009年1月6月在本院不孕不育科就诊的患者，因不孕行宫腔镜检查发现子宫腔内赘生物并经病理证实为子宫内膜息肉者60例，补充60例患者的一般情况 。年龄、婚后多长时间、有无曾怀孕者，还是都是原发性不孕，有无继发性不孕，是否均排出了男性因素的不孕患者。诊断标准、入选标准和 剔除标准此处都要介绍明白。镜下用抓钳抓取的息肉作为观察组，完全抓取息肉后行刮宫术,刮取正常内膜作为对照组此句话此处可删除，因为方法中有介绍。此处介绍一般资料即可本文实际上是同一组患者，息肉组织和正常内膜组织相对照，严格来讲是单样本配对设计的资料。抓取息肉后行刮宫术的用意是什么？答：刮取正常的子宫内膜组织，进行ER、PR检测，与子宫内膜息肉组进行比较。所有患者经全面检查已排除输卵管、内分泌、免疫及男方可致不孕的因素，且半年内未曾服用过类固醇激素药物，年龄（30.24.5）岁，原发性不孕25例，继发性不孕35例，不孕年限（5.93.5）年。二、方法 1. 手术方法 采用中美合资沈阳沈大内窥镜有限公司XG-5A宫腔镜（硬镜，外径6.4 mm,带操作孔），膨宫介质为5%葡萄糖液，膨宫压力设为20 kPa（1 kPa=7.5mmHg ）,采用笑气吸入或者丙泊酚静脉推注全身麻醉请写清楚些，检查及手术方法严格按照宫腔镜操作规范进行，患者于月经干净后禁止性生活第37天，各项检查均符合宫腔操作条件后，排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，采用宫颈扩张棒写全称47号依次扩张宫颈，将宫腔镜镜置入宫腔。自宫底开始按先宫底、宫角及输卵管口，后宫体前、后、左、右壁的顺序依次检查宫腔，发现赘生物者在镜下经操作孔用组织抓钳完全抓取后放入10%的甲醛溶液中固定，撤出宫腔镜，用刮匙行刮宫术，刮取正常内膜组织置入另一10%的甲醛溶液中固定。 2雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)的检测 将上述手术中所取组织分别行HE染色，经病理证实为子宫内膜息肉和正常子宫内膜后，再将所取组织分别行免疫组化染色。免疫组化染色方法：标本取出后固定1h，脱水，浸蜡，常规石蜡包埋。应用链霉菌抗生物素蛋白过氧化物酶（SP）法染色，石蜡块连续切片，常规二甲苯脱蜡，梯度酒精水化，高温、高压修复组织抗原，阻断内源性过氧化物酶，封闭非特异性结合位点，加ER或PR鼠抗人单克隆抗体（福州迈新生物技术有限公司）后置4 冰箱内过夜，充分洗涤后加生物素标记的二抗、链霉菌抗生物素过氧化物酶，二氨基联苯氨（DAB）显色，苏木素复染，二甲苯透明，中性树胶封片。用已知阳性切片做阳性对照，用PBS液代替ER、PR抗体做阴性对照。3 判定标准 光镜下观察, 细胞核内有棕黄色颗粒者为受体阳性细胞,根据受体阳性细胞占切片中全部细胞的百分比分为4级，阴性()： 阳性细胞25% 或不染色；弱阳性 (+)： 阳性细胞 25%50% ，阳性染色较清晰；阳性 (+ +)： 阳性细胞51%75% , 阳性染色清晰；强阳性 (+ + +)：阳性细胞75% , 细胞核为深棕色。三、统计学处理 本文为等级资料，故所得到的数据采用非参数统计的秩和检验。结 果 ER在子宫内膜息肉组平均秩和为59.66；正常子宫内膜组平均秩和为61.34，Z=0.276， P=0.782。子宫内膜息肉组与正常子宫内膜组中ER表达无显著性差别。见表1 表 1 不同部位组织中ER表达的比较 组别n-+子宫内膜息肉组602091813正常子宫内膜组602281119Zc补充统计量值0.276P=0.782 PR在子宫内膜息肉组平均秩和为53.51；正常子宫内膜组平均秩和为67.49。Z=2.390， P=0.017。子宫内膜息肉组与正常子宫内膜组PR表达具有显著性差异。见表2 表 2 不同部位组织中PR表达的比较 组别n-+子宫内膜息肉组6039768正常子宫内膜组602314167Zc补充统计量值2.390P=0.017 讨 论建议检索文献后适当修改引用 目前,不孕的发病率愈来愈高, 子宫内膜息肉是子宫性因素中的重要原因之一。在整个妇女人群中子宫内膜息肉的患病率约为25.0%1，青春期后的任何年龄均可发生。但其发病机制尚未明确。一种传统的观点认为与炎症有关，是子宫内膜在长期反复的机械性刺激指什么呢？（如宫内节育器、胎骨或胎盘等异物残留在宫腔内的反复刺激）和生物致炎因子作用下引起的反应性增生；另一观点认为子宫内膜息肉是一种良性的子宫内膜肿瘤；还有学者怀疑可能与直肠息肉一样是一种癌前病变的信号2。多数学者认为与内分泌紊乱有关。子宫内膜息肉因其常发生于雌激素相对过高的环境，故普遍认为长期持续雌激素刺激引起局部过度增生是子宫内膜息肉发病原因之一3。息肉腺体可以对雌激素、孕激素均有反应或只对雌激素有反应4。Taylor等5研究发现，子宫内膜息肉的形成以子宫内膜局部ER、PR失衡为主。ER与雌激素结合形成的二聚体通过与靶基因反应元件结合刺激转录，促进细胞增殖与分化；而孕激素的抗增殖作用依赖于PR6。当内分泌功能紊乱时，子宫内膜ER、PR表达发生差异，内膜不同部位性激素受体表达不平衡，使内膜对雌激素、孕激素反应不一致，子宫内膜各个部位增生不平衡，ER表达较高的内膜可在雌激素的刺激下过度增生。另一方面，随着对甾体类激素作用原理研究的不断深入，人们逐步认识到，虽然血液中性激素水平正常，但由于靶细胞缺乏受体或受体异常，该激素仍然不能发挥相应的生理效应而导致一些妇科疾病的发生4。本研究组中所有患者血清性激素水平均在正常范围，但ER、PR在局部组织的表达并不一致。ER在子宫内膜息肉组与正常子宫内膜组中的表达差异无统计学意义，但PR在子宫内膜息肉组中的表达显著低于在正常子宫内膜组中的表达。PR在息肉组中的低表达说明该处组织对体内雌、孕激素周期性变化可能不敏感，对雌激素有反应，对孕激素无反应或反应不敏感，使得孕激素抑制组织增殖作用明显减弱，局部组织接受了雌激素的持续刺激而呈现显著增殖状态，组织过度增生可形成息肉。子宫内膜息肉缺乏典型和恒定的临床症状，临床上往往难以发现。传统的诊断方法是超声检查，刮宫或子宫切除后才能诊断。但因为子宫内膜息肉的组织结构与子宫内膜类似，常因超声和其它辅助检查不能诊断或不易与其他子宫病变鉴别而导致误诊、误治。阴道超声虽较普通超声检查提高了对子宫内膜息肉初选的诊断率，但请注意措词对于体积较小的息肉仍极易漏诊。近年来，随着宫腔镜的广泛应用，子宫内膜息肉的检出率不断提高7，为子宫内膜息肉提供了一种新的临床诊疗手段，使子宫内膜息肉得以早期诊断，及早治疗。宫腔镜是目前唯一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理变化的诊断方法，是诊断子宫内膜息肉的金标准8。Frank等9研究表明宫腔镜操作具有不开刀、创伤小、手术时间短、痛苦小、出血少、不影响卵巢功能、可保留生育功能、术后恢复快、术后并发症发生率低等诸多优点。且宫腔镜能对子宫内膜息肉发生的部位、大小、数目做出准确的判断，镜下定位活检可以保持息肉的完整性，提高诊断的准确率，是治疗子宫内膜息肉简单有效的方法。而且宫腔镜下子宫内膜息肉抓取术，不仅达到满意的手术效果，并且避免了对周围正常子宫内膜及基底层内膜的损伤，保留了患者的生育能力，尤其适用于有生育要求的患者。在正常妊娠过程中，受精卵的着床及妊娠的维持依赖于发育完好的子宫内膜。子宫内膜的容受性受雌、孕激素的调控，而雌、孕激素的生理效应有赖于激素受体的介导。因此，雌、孕激素及其受体是形成良好子宫内膜容受性的重要因素，其中任一因素表达失常均可导致着床失败10。Connneely等11利用基因敲除技术，发现PR在胚泡着床过程中起着重要作用。子宫内膜息肉患者局部PR表达下降，减弱了子宫内膜对激素发生反应，影响子宫内膜向分泌期转化，子宫内膜容受性下降，造成胚泡着床障碍或胚胎着床后发育不良而导致流产，是其不孕的重要原因。 本研究认为局部内膜的ER、PR异常表达参与了子宫内膜息肉的发生发展，但不能得出ER、PR的异常表达肯定导致息肉发生的结论，息肉的发生可能受到性激素及其他细胞因子的调控，需进一步研究。另一方面，本研究通过宫腔镜下观察及术后病理发现，息肉周围内膜多数为正常内膜，故认为仅摘除息肉即可达到满意的手术效果。这样不仅手术创伤小，费用低，并且最大程度的保留了患者的生育功能。参考文献建议您检索近三年文献，换用3-4篇。或许看完新文献后，您或许对本文结果有不同的理解1 Sherman ME，Mazur MT，Kurman RJBenign Diseases of the EndimetriumMIn：Kurman RJ，EditorBlaunsteins Pathology of the Female Genital Tract 3rd ed New York： Springer，2002：42l466.2 沈谷群，丁岩.子宫内膜息肉发病机制的研究J.国外医学计划生育分册，2005，24（3）：148-151.3 胡庆伟，俞文菊，朱玉蓉，杜英.雌、孕激素受体在子宫内膜息肉中的表达J.浙江医学，2008，30（2）:120-122.4彭雪冰，夏恩兰.子宫内膜息肉中雌激素受体和孕激素受体的表达特点及意义J.首都医科大学学报，2007，27（1）:117-119.5Taylor L J, Jackson T L, Reid J G, et al. The differential expression of oestrogen rectors, progesterone rectors,Bcl-2 and Ki-67 inendometrial polypsJ.BJOG,2003,110（9）：794-798.6刘小春，冯力民.子宫内膜息