健康管理与临床预防服务课件

第九章临床预防服务与健康管理 第二篇临床预防服务 健康管理临床预防服务临床预防服务的内容及实施的原则临床预防服务的基本步骤和实施 掌握 健康管理与临床预防服务的定义 区别 健康维护计划的概念 内容熟悉 健康管理的特点 基本策略 临床预防服务的主要内容 各项内容的具体原则与方法 健康危险因素评价的概念 含义和实施方法 健康维护计划的实施 A 医疗保健提供者 提供高质量 综合的 持续的和个体化的保健 B 保健方案决策者 要能够选择经费效益较好的措施 C 健康知识传播者 通过有效的解释和劝告 开展健康教育 D 社区健康倡导者 满足个体和社区的卫生需求 并代表社区倡导健康促进活动 E 健康资源管理者 利用卫生资料 在卫生系统内外与个体或组织一起工作 满足病人和社区的要求 老张50岁 项目经理 工作很忙 医生说他有糖尿病 高血压 脂肪肝 近3月出现下肢发凉 怕冷 麻木 针刺痛 足部皮肤变黑 溃烂 每次去看医生最多是十分钟 他父亲75岁清晨起床突然右侧瘫痪 送医院诊断为中风 治疗后恢复出院 医生嘱咐戒烟 按时吃药 父亲没按医生说的做 半年内再次中风 案例1 北京的大林事业有成 一家乐悠悠 天有不测风云 正在大学的18岁女儿突然被诊断了一种怪病 四处求医 半年间花了十几万也不知是什么病 最后在上海确诊后要移植骨髓 一直找不到合适的供体 无处下手 真希望有专业人员帮忙 案例2 刘总公司有二万人 每年都免不了有几起工伤事故 对受伤者的抢救 治疗 康复 工伤后家属心理处理 康复后返工可能性及工作安排 对员工职业安全和工伤事故的预防SARS之后愈来愈受到重视 案例3 现在这些需求怎么办 一 概念和特点定义 对个体或群体的健康进行全面监测 分析 评估 提供健康咨询 指导以及对健康危险因素进行干预的全过程 目的 调动个体 群体及整个社会的积极性 有效地利用有限的资源达到最大的健康效果 1 是一种对个人和人群的健康危险因素进行全面管理的过程 2 是对健康人群 亚健康人群 疾病人群的健康危险因素进行全面监测 分析 评估 预测 预防和维护的过程 3 是基于个人健康档案基础上的个体化健康管理服务 从社会 心理 环境 营养 运动的角度进行全面的健康保障服务 健康管理的内涵 标准化 有一套规范的工作流程和操作方法系统化 以循证医学和现代信息学 计算机软件和互联网为手段 强调多平台合作提供全面的服务 可量化 可定性 定量地进行健康危险因素的评估和效果评价个体化 针对不同的危险因素分类管理 基本形式 生活方式管理需求管理疾病管理灾难性病伤管理因工残疾管理综合人群健康管理 基本策略的目的 通过评估和控制健康风险 维护人群健康 指以个人为核心 通过健康教育和健康促进措施来保护人们远离不良行为 建立健康的生活方式和习惯 减少健康危险因素 目前生活方式管理的重点 膳食 运动 吸烟 饮酒 精神压力 一 生活方式管理 生活方式管理的特点以个体为中心 强调个体的健康责任和作用 以预防为主 有效地整合了三级预防 通常与其他健康管理策略联合进行 生活方式干预措施的方法 1 教育 传递知识 改变行为2 激励 正反面强化 反馈促进惩罚等措施矫正行为 3 训练 培养个体掌握行为矫正的技能 4 营销 利用社会营销的技术推广健康行为 目标 是减少昂贵的 临床并非必需的医疗服务 同时改善人群的健康状况 常用手段 寻找手术的替代疗法 帮助患者减少特定的危险因素并采纳健康的生活方式 鼓励自我保健等 二 需求管理 定义 是通过帮助健康消费者维护自身健康和寻求恰当的卫生服务 控制卫生成本 促进卫生服务的合理利用 理念 如果人们积极参与到与自己有关医疗保健决策当中 服务产生的效果会更好 影响卫生服务消费需求的主要因素 患病率 疾病的发生水平影响卫生服务需求 感知到的需要 个人对疾病重要性的看法 是否需要寻求医疗服务 病人偏好 取决于患者对治疗手段的选择 健康因素以外的动机 如个人的经济支付能力 残疾补贴 保险中的自付比例 疾病补助等 定义 是指以疾病发展的自然过程为基础的 综合的一体化的保健和费用支付体系 疾病管理内容 人群识别 循证医学的指导 医生与服务提供者协调运作 病人自我管理教育 过程与结果的预测和管理 定期报告 反馈 三 疾病管理 疾病管理特点 目标人群是患有特定疾病的个体不以单个病例和 或其单次就诊事件为中心 而关注个体或群体连续性的健康状况与生活质量医疗卫生服务及干预措施的综合协调至关重要 定义 它是疾病管理的一个特殊类型 它关注的是 灾难性 的疾病或伤害 灾难性 可以是指对健康的危害十分严重 也可以是指其造成的医疗卫生花费巨大 常见于肿瘤 肾衰 严重外伤等情形 四 灾难性病伤管理 良好的灾难性病伤管理特征 转诊及时综合考虑多方面因素 制订出适宜的医疗服务计划具备一支包含多种医学专科及综合业务能力的队伍 能够有效应对可能出现的多种医疗服务需要最大程度地帮助病人进行自我管理患者及其家人满意 定义 是针对因工作导致的伤残人员进行评估以及体能和心理恢复的过程 其目的是促进因工残疾人员的身心康复 提高生活质量 尽早返回工作岗位 以及减少费用代价 五 因工残疾管理 因公残疾管理的具体目标 防治残疾恶化注重功能性能力而不仅仅是疼痛设定实际康复和返工的期望值详细说明限制事项和可能事项评估医学和社会心理学因素与患者和雇主进行有效沟通有需要时考虑复职情况要实行循环管理 综合人群健康管理是通过协调以上五种健康管理策略来对一个确定的群体提供更为全面的健康管理 健康管理实践中基本上都要采取综合人群健康管理模式 六 综合人群健康管理 62岁的张先生在家里正与邻居们一起打牌 但突然倒在桌旁 出现神志不清 口角歪斜和昏迷 邻居们马上把他送往医院 医院检查 血压达180 120mmHg CT诊断为高血压性脑出血 虽然经过抢救挽回了生命 仍然留下了一侧肢体的行动障碍 问题 该病人患有慢性胃炎 曾在消化科看病 如果你是消化科医生 在你的日常诊疗中 除了对于胃病的治疗 你认为还应了解哪些情况 案例二 据家人和邻居介绍 张先生平时身体一向不错 五年前单位体检时 发现血压偏高 但一直没有坚持服药 由于没有什么不适 他也很少测量血压 张先生的哥哥前年曾发生过中风 哥哥和妹妹都患有高血压 张先生两年前在退休后 生活越来越好 孩子们也很孝顺 平时经常买些名牌烟酒来看他 平时的家务也都全部由钟点工代做 由于业余时间难以打发 张先生迷上了打牌 每天要玩到深夜 同时 吸烟越来越多 每天要一包以上 该病人成年后只看过消化内科 主要是由于胃部不适 还作了胃镜检查 在医生的记录中只注明了慢性浅表性胃炎 但未提及病人的吸烟史 家族史等问题 病史中无有关病人血压水平的记录 问题 如果你了解了上述情况 你将采取哪些措施 一名29岁的演员在一次车祸后被送入急诊室 他因为驾车没有系安全带 在高速碰撞后被抛出车外10米 头部受到致命的损伤 经检验 这名演员的酒精浓度达到0 24 据过去一年的记录 他曾患有慢性胃炎 从高中起就有明确的饮酒史 经常驾车不系安全带 以上2个案例有什么共同点 给你什么启示 很多情况下 病人所经历的疾病或死亡在生命的早期都可以有效预防 在发生疾病 如冠心病和肠癌 外伤 如车祸 的几个月 几年或几十年以前就可发现有一定的危险因素或亚临床疾病状态 但都没有得到很好的检查和干预治疗 像这些病人一样不重视预防而导致疾病或早死的情况并不少见 在我国 每天有成千上万的人去医院看病 其中有很多人如果能在早年认识到潜在的健康危险因素并采取一定的预防措施是能够阻止疾病和早死的发生的 如果在病人看似健康的时候就能检测和处理这些危险因素 就可以避免危险因素的长期作用而导致最终不得不进行创伤性治疗 如化疗 外科手术 透析等 及发展为慢性疾病 疼痛 瘫痪 精神疾病 致残 死亡等 事实表明可以通过相对简单的干预措施 改变不良的行为如吸烟 免疫接种 筛检早期疾病等 预防那些在人力 物力和财力上花费很大的疾病和早死 作为医生 在处理目前病人疾病的同时 还应着眼于他 她将来的健康问题 一 临床预防服务的概念是指医务人员在临床场所对 健康者 和无症状的 患者 健康危险因素进行评估 然后实施个体的预防干预措施来预防疾病和促进健康 服务地点 包括家庭和社区 服务的提供者 服务对象 健康者或无症状的患者 无症状 asymptomatic 和 健康 healthy 并非指病人目前没有任何主诉 而是针对某些严重威胁生命的特定疾病而言目前没有相应的症状和体征 这要求医生在处理目前病人疾病的同时 着眼于他 她将来的健康问题 临床预防服务的对象 是在临床工作环境下一级和二级预防的结合 实现了治疗与预防一体化的医疗卫生保健服务 是当今最佳的医学服务模式 填空 授人以 Giveamanafish Giveamanafishandyoufeedhimforaday Tomorrow hemaybeabeggar 给一条鱼 只解一顿之饥明天 他还可能是乞讨者 Teachamantofishandyoufeedhimforlife Tomorrow ifwelltaught hewillbeteachingothers教人怎样钓鱼 可能使他终生受益明天 他还可以把本领传给更多的人 授人以渔 临床医务人员与个体接触面大临床医生易与个体病人接触 并易于随访了解病人的健康状况和行为改变的情况病人对医生的建议有较大的依从性 一 临床预防服务的内容对求医者的健康咨询 healthcounseling 筛检 screening 免疫接种 immunization 化学预防 chemoprophylaxis 预防性的治疗 preventivetreatment 通过收集求医者的健康危险因素 与求医者共同制定改变不良健康行为的计划 随访求医者执行计划的情况等一系列的有组织 有计划的教育活动 促使他们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式 消除或减轻影响健康的危险因素 预防疾病 促进健康 提高生活质量 通过健康咨询改变人的行为是预防疾病最有效的方式 临床医生所提供的询问 教育和纠正病人的健康行为比体格检查更能帮助他们预防将来的疾病 换句话说 对话比体格检查更重要 临床医生更钟情于疾病的筛检 他们常常认为提供预防服务应该是做结肠检查或胆固醇检测 而不是要问他们是否吸烟 他们吃什么 或他们是否锻炼 不重视健康教育的原因可能是没有时间 没有经济效益以及看不出立竿见影的效果 临床医生习惯于处理当时当地的情况 而不去考虑危险因素对将来健康的影响 尽管常规体检能减少某些疾病的死亡率 但对多数疾病而言 不健康的行为是人们主要的死因 全世界每年死于各种原因的成年人有3000万 其中300万死于吸烟 中国每年死于吸烟的人数已达到100万 通过健康咨询改变就医者的不健康行为 是预防疾病最有效的方式 是临床预防服务最重要的内容之一 与第一 第二和第三级预防都有密切的关系 例如 预防高血压第一级预防 教育病人不吸烟 不酗酒 避免吃过咸的食品 适当运动 保持理想体重 劳逸结合等 第二级和第三级预防 教育病人定期测量血压以早期发现血压问题 发现有高血压后及时看医生 治疗中遵从医嘱以及坚持非药物和药物治疗等 劝阻吸烟倡导有规律的身体活动增进健康饮食 平衡膳食 保持正常体重预防意外伤害和事故预防人类免疫缺陷病毒预防其他性传播疾病等 建议开展的健康咨询内容 运用快速 简便的体格检查或实验室检查等手段 在健康人群中发现未被识别的病人或有健康缺陷的人 筛检试验只是将人群中可疑有病或有缺陷者 试验阳性者 与那些可能无病者 试验阴性者 区分开来 仅是一个初步的检查 对筛检结果阳性或可疑阳性者需进一步做确诊检查 对确诊者还需进行治疗 筛检的应用原则1 被筛检的疾病或缺陷是当地重大的卫生问题 2 对被筛检的疾病或缺陷有进一步确诊的方法与条件 3 对发现并确诊的病人及高危人群有条件进行有效的治疗和干预 且应有统一的标准 4 了解被筛检疾病的自然史 有可供识别的早期症状和体征或测量的标志 5 筛检试验要快速 简便 经济 可靠 安全 有效及易为群众接受 指是指将抗原或抗体注入机体 使人体获得对某些疾病的特异性抵抗力 从而保护易感人群 预防传染病 甚至消灭某些疾病 计划免疫 plannedimmunization 指根据疫情监测和人群免疫状况分析 按照规定的免疫程序 有计划地进行预防接种 以提高人群免疫水平 达到控制乃至最终消灭相应传染病的目的 对65岁以上的老年人进行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫 每年进行流感疫苗的免疫 对所有成人至少每10年进行白喉 破伤风疫苗加强免疫 对活跃的男性同性恋 静脉注射毒品者和其他高危感染者进行乙肝疫苗免疫 暴露于某些传染病后可以免疫接种预防疾病 有选择性地为暴露于B型流感嗜血杆菌性疾病 脑膜炎球菌感染 甲型肝炎 乙型肝炎 结核和狂犬病的人进行暴露后预防 暴露暴露后预防甲肝标准免疫球蛋白 IG 乙肝乙肝免疫球蛋白 HBIG 结核卡介苗狂犬病狂犬疫苗 狂犬免疫球蛋白 是指对无症状的人使用药物 营养素 包括矿物质 生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施 提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病 化学预防不仅是使用药物 还包括使用激素 维生素 无机盐 脂肪酸 氨基酸等营养素 生物制剂和天然动植物的提取物 化学预防是对健康人群和无症状患者进行病因预防 属第一级预防范畴 对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险 补充氟化物降低龋齿患病率 高氟地区不可 孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险 绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病 阿斯匹林预防心脏病 脑卒中 以及可能的肿瘤 适用对象40岁以上男性绝经期女性不足上述年龄但有冠心病危险因素的人群 高血压 吸烟 糖尿病 冠状动脉疾病早期发病的家族史 可使用低剂量阿司匹林 副作用 胃肠道副作用 如腹痛 烧灼感 恶心 便秘等 严重者引起消化道出血 血小板抑制为减少大剂量阿司匹林的副作用 采取低剂量疗法 采用新型剂型 如 阿司匹林肠溶片 每天75mg的剂量即可以达到预防效果 血压如果没有控制 会减少使用阿司匹林的收益 并且增加出血危险 与其他抗炎类药物连用增加出血危险 高龄患者患中风的危险因素增加 因此使用阿司匹林的收益也增加 但同时出血的危险也增大 是否接受阿司匹林化学预防也应遵守参与和共同决策的原则 应让病人明白如果他们是冠心病 血栓栓塞的高危人群 阿司匹林对健康的益处可能超过其导致出血的危险 多吃偏碱性食物 多饮水 选用肠溶衣片剂饭后服及加服西咪替丁等H2阻滞剂等能缓解阿司匹林引起的胃肠不适 阿司匹林预防 用于绝经后妇女的骨质疏松的预防受益 保存骨质 改善脂蛋白 降低心血管疾病的死亡率 减少绝经期后症状 危险 阴道出血 子宫癌 禁忌症 乳腺癌病史 怀孕者 子宫内膜癌 诊断不明的阴道出血史 活动性肝病 血管栓塞 可以在下列妇女中考虑 发生骨质疏松的危险性逐渐增加 低矿物质骨症 身材细长 绝经期提前 无已知禁忌症 如诊断不明的阴道出血 活动性肝病 血管栓塞 肿瘤史 乳腺癌的高风险人群年龄增大一级家属有乳腺癌病史乳腺切片检查中有不典型增生初潮早不育或晚育使用雌激素 对化学预防副作用低风险人群年轻没有血栓病的易感体质 如中风 肺栓塞 深静脉血栓子宫切除 用于两种化学预防的药物 Tamoxifen 他莫昔芬 Raloxifene 雷洛昔芬 有证据表明前者效果更优 并已经被美国FDA批准 指通过应用一些治疗的手段 预防某一疾病从一个阶段进展到更为严重阶段 或预防从某一较轻疾病发展为另一较为严重疾病的方法 早期糖尿病的血糖控制 包括饮食和身体活动等行为的干预以及药物治疗 预防更为将来可能出现更为严重的并发症 手术切除肠息肉 预防发展为大肠癌 手术切除乳腺 预防乳腺癌 2013年5月37岁六个孩子的母亲安吉丽娜 朱莉向 纽约时报 解释了她做乳腺切除术的原因 朱莉拥有癌症家族史 家族中一共有三位女性亲人都死于癌症 她的母亲因乳腺癌于56去世 她的医生告知她由于携带致癌基因BRCA1 患上乳房癌的几率大约是87 卵巢癌的几率是50 手术后 朱莉患乳房癌的可能性从87 降到了5 卵巢癌在妇科肿瘤中发病率居第三位 致死率居第一位 近20年来发病率每年以0 1 的速度增长 2009年美国卵巢癌新发病例21550例 死亡14600例 中国每年新发病人数为19 2万 死亡人数高达11 4万 朱莉在声明中写道 做完手术我感到很轻松 并不是因为我很坚强 而是因为我明白这是我生命的一部分 没有什么可害怕的 我的孩子在未来不会告诉别人 我的母亲死于卵巢癌 并最后写道 知识就是力量 重视危险因素的收集医患双方共同决策注重综合性和连续性以健康咨询和教育为先导合理选择健康筛查的内容根据不同年龄的特点开展临床预防服务 第四节临床预防服务基本步骤与实施 王先生 男 45岁 离婚 律师 主观资料 过去6周 反复出现上腹部烧灼感 进食后加重 服抗酸药可以减轻 无恶心 呕吐 腹泻 便秘 类似情况以往也曾发生 但以2个月前离婚后更为加剧 近日睡眠不好 有时靠安眠药入睡 每日吸烟20支 每天饮咖啡4 5杯 即往史 30岁曾查出乙肝表面抗原阳性 家族史 父亲75岁时死于大肠癌 客观资料 病人紧张焦虑 腹软 上腹部有轻压痛 无包块 大便隐血试验阳性 如何进行评估 如何制定计划 健康危险因素是指机体内外存在的使疾病发生 发展和死亡有关的诱发因素 如不良的行为 如吸烟 疾病家族史 暴露于不良的环境以及有关的职业 血压 血清胆固醇浓度过高 超重 心电图异常等 一 收集健康信息 危险因素导致的特定疾病的严重性危险因素的普遍性危险程度危险因素能付被准确检测有无有效的干预措施 询问目的 确定哪些危险因素需要在应诊或者随访中进一步评价 干预 如何用简短的时间进行有效地询问 需要有特殊的方式和技巧 询问的时间可以放在问诊过程中或者将要结束时 如 患者因感冒就诊 好了 您由于着凉咳嗽 咽痛两天 等一下我会进一步检查 现在我想询问一下您的一些生活方式的问题 您吸烟吗 吸烟体力活动日常饮食性生活酒精及其他药物使用 职业与环境危险因素旅游史筛检化学预防 初筛 您吸烟吗 后继 您目前还吸烟么 体力活动 您每天有多少时间进行体力活动 家长 您的孩子每天有多少时间进行体力活动 最近24小时内您吃过哪些食品 婴儿父母 孩子是母乳还是人工喂养 多长时间喂养一次 年长儿父母 您的孩子三餐和点心 吃些什么食品 您的朋友中有婚外性行为的人吗 您是否有这种行为 您采用什么样的避孕方式 日常饮食 您每天喝酒吗 您的朋友有吸毒的人吗 您吸过吗 您一直遵守交通规则吗 您曾经酒后驾车吗 您是否经常闯红灯 对婴儿父母 您的孩子是否曾因进食受噎 是否被棉被等物品捂住口鼻 您每天刷几次牙 您的牙龈出血吗 最近一次看牙医是什么时候 近来您的情绪如何 家长 近来您的孩子在学什么 老年人 您在生活自理 进餐和洗澡等方面有困难吗 医生曾诊断您患有什么疾病吗 您是否有心脏病 肿瘤 糖尿病的家族史 您从事什么工作 在工作中是否接触化学物质 噪声或其他有害物质 父母 您住在哪里 靠近什么工厂或交通干线 家里饮用什么水 询问是否接受与其年龄和特征相符合的筛检 如针对50岁以上的妇女 您最近一次的乳房摄片在什么时候 询问是否接受与其年龄和特征相符合的免疫接种您最近一次注射破伤风疫苗是什么时候 对于儿童和青少年 问父母或查阅医学记录 是研究致病危险因素和慢性病发病率及死亡