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文档简介

运用PDCA循环法预防住院患者跌倒与坠床 第五组闫革2014 6 20 背景 某医院2012年1 6月住院患者中 发生多起跌倒和坠床事件 发生率达5 不仅给患者的身心带来了痛苦 同时也增加了医患纠纷事件的发生频次 案例 医院管理工具理论与实践培训班第五组 组长 闫革指导老师 赵长久组员 叶兆琴李淑贤岑淑国苏传生郭尔萍夏娣朱孔东许真 原因分析 Plan 组织医务处 护理部 护士长进行讨论 找出存在的问题 头脑风暴法 原因分析 Plan 管理 护士 环境 设施 跌倒坠床发生率高 平车 轮椅 助行器 宣教不到位 安全意识 人员不足 制度不完善 评估能力欠缺 培训问题 无安全提示 光线暗 人力欠缺 无督导 地面不平 患者 床栏 用药 年龄 疾病 制定工作计划 Plan 目标设定 Plan 在6个月内将发病跌倒发生率控制在2 以下 改进措施 Do 一 完善相关制度和监管机制1 明确各部门和各级人员职责2 对病人进行风险评估3 高危病人有安全提示及交班4 对家属进行宣教5 成立安全督导小组 改进措施 Do 二 人员培训及考核1 全员安全责任与意识2 护理人员评估能力3 安全措施应用 改进效果 Check 1 督导检查落实效果2 存在问题及时纠正3 定期讨论分析 改进效果 Check 持续改进 Act 1 改进效果进行公布2 巩固有效成果3
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