医疗机构放射诊疗安全防护自查表.doc

附表1：医疗机构放射诊疗安全防护自查表医院（章） 填报日期： 年 月 日医院名称联系人及电话地 址邮 编放射诊疗许可情况有（ ）无（ ）发证时间从事放射治疗的放射工作人员数持放射工作人员证数（或健康证明数）职业健康体检人数个人剂量监测人数医学物理人员专职医学物理师人数 ；具有大型医用设备上岗合格证人数 。永久性籽粒插植治疗开展永久性籽粒插植治疗：是（ ）否（ ）；专用的治疗计划系统：有（ ）无（ ）；测量粒子源活度的剂量仪：有（ ）无（ ）；辐射防护检测仪表：有（ ）无（ ）。放疗场所机房 间，有安全警示标志机房 间，有工作状态指示灯 间。设备设备数量大型医用设备配置许可台数建设项目审查情况安全联锁情况2010年状态检测情况2010年治疗人次数预评价审核设计审查竣工验收检测台数合格台数IMRT-加速器钴-60治疗机-头部刀体部刀头部X刀后装治疗机-质子治疗机配 套 设 备放疗剂量仪有（ ） 台 无（ ） 放疗剂量扫描装置（二维或三维水箱）有（ ） 套无（ ） TPS有（ ） 无（ ）IMRT验证模体有（ ） 无（ ）模拟定位机有（ ） 无（ ）校准水模有（ ） 无（ ）CT模拟机有（ ） 无（ ）个人剂量报警仪有（ ） 无（ ）规 章 制 度各类人员岗位职责有（ ） 无（ ）各类操作规程有（ ） 无（ ）事故应急预案有（ ） 无（ ）放射治疗质量控制方案有（ ） 无（ ）填表人： 医院负责人确认（签字）： 卫生监督员复核（签字）： （备注：此表按由医院填写，一式两份，经卫生监督员复核后，一份存入卫生监督分户档案，一份上报上级卫生监督机构）5附表2：江西省放射诊疗设备基本情况登记表 填报日期： 年 月 日医院名称医院等级地 址联系电话设备名称设备编号生产厂家最近校验日期购进日期所在科室负责人及电话放疗装置所在场所（需注明具体楼层及房间）主要参数填表人： 医院科室负责人确认（签字）： 卫生监督员复核（签字）： （备注：此表按由医院填写，一式两份，经卫生监督员复核后，一份存入卫生监督分户档案，一份上报上级卫生监督机构）附表3： 放射诊疗设备检查情况汇总表 (卫监机构盖章) 检查内容设备类别设备数量大型医用设备许可情况建设项目预评报告审核数建设项目设计审查数建设项目竣工验收数2010年设备状态检测数2010年诊疗人次数实许可数应许可数实做数应做数实做数应做数实做数应做数实检测数应检测数IMRT-加速器钴-60治疗机-头部刀体部刀头部X刀后装治疗机-质子治疗机合 计填表人： 联系电话： 卫监机构负责人确认（签字）： （备注：此表由负责专项检查的卫生监督机构填写，分别报上级卫生监督机构和同级卫生行政部门）附表4：医疗机构检查及查处情况汇总表 (盖 章) 检查内容医疗机构类别开展放射治疗医疗机构数取得放射诊疗许可证数配备持有大型医用设备上岗证的医学物理人员机构数开展永久性籽粒插植治疗情况违法行为查处情况开展永久性籽粒插植治疗机构数符合开展工作条件机构数责令限期整改警告罚款其他机构数金额（万元）三级医院二级医院其 他合 计填表