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支气管鳞形细胞癌相关问题日期：2004-5-25 23:19:00 作者：金冠 我一位亲戚最近被诊断为“支气管（右上叶尖段）鳞形细胞癌”。目前，症状表现为:肺不张、肺积水（自述吐出血丝已有半年），家属急于想了解该病有哪些治疗方案，以及手术成功率如何？保守治疗可不可取（如中医治疗等）？特向专家求教。 点击这里看少妇QQ号码和数万部成人激情电影(大量网友自拍/偷拍) 相关评论： 小陈 2004-5-27 17:40:00 原发性支气管癌（简称肺癌）是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，绝大多数源于支气管粘膜上皮，亦有源于腺体或肺泡上皮者。生长在叶、段以上支气管位于肺门附近者称中央型；生长在段以下支气管*近肺边缘者称周围型。生长在气管或其分*处的为气管癌，极少见。X线检查是诊断肺癌疾病可*的重要方法。采用X线正、 侧位胸片和各种断层摄影，结合多次痰细胞学检查和纤维支气管 内镜检查及活检，可以诊断大多数肺癌患者。目前调线计算机 体层摄影（CT）和磁共振成像（MRI）已广泛用于肿瘤影像诊 断，明显提高了肺癌的诊断水平。 诸多体征和检查结果，其中包括患者病史。症状。体征、各 种影像学检查。痰细胞和活检标本的病理学检查，均可为肺癌的 确诊提供重要线索和证据。 临床症状与体征 肺癌患者的临床表现可因癌灶部位、体积大小。压迫和侵犯 邻近器官程度以及转移情况的不同而各异，特别是周围型肺癌在 早期可无任何症状。一般认为咳嗽。血痰。胸痛，发热。气急乃 常见的五大症状。此外较为多见的表现还有消瘦。乏力、食欲减 退等。一、咳嗽 是肺癌较早出现的症状，多为阵发性干咳。易与伤风感冒相 混淆，常不为患者注意。当癌灶增大影响支气管引流时可有粘液 状痰液；若发生继发感染可出现脓性痰液，痰量也可增加。二、血痰 癌灶表面受损或癌瘤发生溃疡引起血管破裂而有血痰，由于 损伤血管大小和程度不同、可发生血痰或咯血。三、胸痛 约有1/4病例有此症状，若药物不易完全缓解时应考虑肺癌 侵犯胸膜或胸壁的可能；一般轻微胸痛并不表明肺癌侵犯胸膜。四、气急 当癌灶阻塞或压迫较大的支气管或两肺出现广泛转移灶或有 较大量的胸水或发生气胸时可出现气急，多为晚期肺癌的表现。 五、发热 多因癌瘤影响或阻塞支气管腔分泌物排出困难，引起继发性 感染所致。抗炎治疗可以退热，由于并未解除阻塞可再度发热。 晚期病例有时因癌瘤坏死毒素吸收而引起癌性发热，抗炎治疗全 然无效。肺癌除上述常见症状外，还有一些其它症状和体征：当癌 灶接近和刺激胸膜时可产生反应性胸腔积液，若侵及胸膜可产生 血性胸液，浸润膈神经时可引起隔肌麻痹。肺癌发生在左侧主 动脉弓下，或右侧锁骨上淋巴结转移或相应部位癌瘤本身的发展 都可以侵犯同侧喉返神经。导致声嘶。声带麻痹；若侵犯迷走神 经可使心率加速。发生右上纵隔淋巴结转移或相应部位的癌瘤 发展可压迫上腔静脉导致上腔静脉综合征。肺尖癌又名肺上沟 瘤或Pancoast瘤，除侵犯胸膜、肋骨引起剧烈胸痛外，还可累 及臂丛神经引起臂酸、上臂不能高举，出现由臂部向手指的放射 性疼痛和局部感觉异常等症状，若有颈交感神经受损，则有瞳孔 缩小。上眼睑下垂，眼球下陷等颈交感神经综合征。发生淋巴 结转移时，可出现相应的邻近器官压迫症状，如隆突下淋巴结转 移。可压迫食管引起吞咽困难。发生脑转移时常有头痛、呕吐 及精神神经症状；骨转移时常有局部疼痛或压痛；肝转移时可出 现厌食、肝区胀痛。肝脏增大，甚至可出现黄胆腹水；皮下转移 时可在皮下触及结节；其它血行转移时可见相应转移器官的症状。肺癌患者还可有男性乳房增大，杵状指）四肢关节肥大。 重症肌无力，柯兴综合征，多发性神经炎，关节痛以及精神改变 等胸外症状。第二节肺癌的影像学检查 一、胸部X线 检查 （一）调线透视可转动患者选择最佳体位观察胸部异常阴“ 影的部位，大小，并可随患者呼吸观察肋骨、膈肌的活动及与病 灶的关系等，以得出初步印象，荧光屏上病灶的空间分辨率和密 度分辨率均不如胸片，也不能留下记录）难以确切观察病变的动 态变化和会诊。所以透视只能作为肺癌的筛查。1方法和体位通常为站立后前位，观察肺尖部病变应采 取前弓位或后弓位；观察两肺门病变应采取左或右斜位，转动体 位的角度由小到大；病灶定位应取侧位；观察应采用自上而下或 自下而上的顺序并左右对比。2观察内容借助病人呼吸时肺透亮度的变化，观察气管 有无阻塞；转动体位观察阴影形态；深呼吸观察病灶阴影是否改 变；肿物有无搏动或传导搏动）鉴别病灶位置在肺内、胸壁或纵 隔；疑有胸腔积液时，嘱病人向同侧弯腰或转动体位作深呼吸运 动，以观察液体的流动性。对位于肺门纵隔的病变应观察该阴影 的活动度，必要时可作吞钡检查；判断有元肺门和纵隔淋巴结肿 大，有元隔肌矛盾运动；观察心脏形态。搏动强弱，有无心包积 液等。 （二）胸部调线摄片是胸部疾病调线诊断的基本方法，照 片清晰度明显优于透视，能显示病灶的细徽结构，并留下客观记 录。为全面观察病变部位和形态应摄胸部正侧位片。对肺内小病 变或胸片显示不满意的阴影须结合透视，必要时应在透视下点片。高仟伏摄影胸部正位片使肋骨、胸大肌、乳房阴影变谈。增加肺野可见范围。：增加肺内病灶的清晰度，同时使气管、主支气 管、肺门及肺纹理显影清晰；可发现普通胸片不能发现的病变， 可作为胸片的补充手段加以应用。 （三）体层摄影当胸部平片发现肺内肿块空洞（腔）病变、 肺门阴影增大，支气管狭窄等病变，但又不能确定其性质时，应 考虑进行胸部体层摄影检查。主要是利用调线球管和调线胶片 在曝光过程中的反向运动来消除病变前后的重叠影像，更加仔细 地观察病变的轮廓，空洞和钙化以鉴别肺门血管扩张；肿块，淋 巴结增大以及支气管狭窄、阻塞。受压移位等。1。前后位体层包括病灶体层和肺门纵隔气管分*体层。 病灶体层由胸部正侧位所显示病灶位置来取层，主要显示病变内 部结构及边缘等特征；肺门纵隔气管分*体层主要了解气管下段 到叶支气管有无腔内肿瘤。阻塞。截断。扭曲变形以及纵隔肺门 有元肿大淋巴结等。 2侧斜位体层了解段支气管开口有元异常；肺门和中间 ）支气管周围有元淋巴结；区别增大的肺门阴影的性质与淋巴结或 肺血管等，协助纤维支气管镜检查的定位。 （四）支气管造影、根据临床症状和胸片表现确定选用非选 择性或选择性支气管造影。对支气管内肿瘤和胸片上肺段或肺叶 阴影鉴别诊断困难时，可选用选择性支气管造影，即肺段支气管 的造形态支气管造影操作较为复杂，病人有一定痛苦，由此产生 恐惧心理，不易配合检查，而且碘造影剂有过敏反应等缺点，目 前已较少采用此种检查。 CT 检查 胸部CT对肺癌的诊断有以下作用：痰液细胞学检查阳 性，而胸片及纤维支气管镜检阴性， CT可查出肺内原发瘤。 常规胸片上难以显示肺隐蔽部位，如脊椎旁。奇静脉食管窝等处 肿瘤，CT优于X 线片。可发现肺内肿块。灶内钙化和小空洞 支气管气相等。可查明肿瘤范围，是否侵犯胸膜。胸壁、纵隔 等，可查出少量胸水。了解肺门、纵隔淋巴结肿大，作出肺癌“病期评定及预测手术的可能性。CT可引导经皮肺肿块穿刺活 检，作组织病理学诊断。（一）CT平扫一般层厚10mm，间隔10mm，薄层扫描可 用15-20mm层厚，间隔152.0mm，小病灶可作重叠扫描。（二）静脉造影增强cT鉴别血管性病变或明确肿块与纵 隔，肺血管的关系时采用，也可用于辨别纵隔淋巴结，对观察气 管隆凸下和主肺动脉窗组淋巴结肿尤为重要。（三）cl判断纵隔淋巴结转移 判断淋巴结转移的标准目 前仍未统一，一般是用大于10mm直径的淋巴结肿作为诊断指 标，因难以区别炎性肿大或肿瘤转移，仅供诊断参考。 三、MRI检查 MRI的特点是软组织对比度好，元放射线，并可获得任意 断面的图像。MRI由于流空效应，无需用造影剂就可显示血管， 对鉴别肺门纵隔内肿物很有价值。尤其对肺上沟瘤MR1能作 冠。矢状面扫描，清楚显示胸壁。臂丛神经等有无受侵）具有其 独到之处。目前MRI尚不能替代X 线及CT扫描；主要由于肺 部的运动噪声大；空间分辨率低，对钙化不敏感等。MRI对肺癌诊断的适应范围：CT在下列情况诊断困难 时：心脏，大血管浸润、胸膜、胸壁浸润：肿瘤和继发性病变的 鉴别；肺门。纵隔淋巴结转移等。胸腔入口部肿瘤。心脏周 围肿瘤。治疗效果判定。复发及残留肿瘤的诊断。MRI和CT对淋巴结的判断仍以大小来评价元组织特异性。 纤维支气管镜检查凡可疑为肺癌的患者，都需要作纤维支气管镜（简称纤支 镜）检查，尤以早期中央型肺癌为著。纤维支气管镜可以仔细检 查段和段以下支气管。并可以比较容易地做支气管活检和刷片。不仅可以明确诊断，确定部位、了解癌灶侵及支气管树时引起的 多种细微变异及时发现其它病灶，而且还可为外科医师提供术前 、准备，在做段或叶切除考虑时所必需了解的、可能的解剖变异： 包括粘膜下血管分布。不规则支气管分*成皱。粘膜增厚或狭 窄、模糊的软骨环和环状皱消失等。如果这些现象接近肿瘤原发 部位，则提示外科医师应该切除的范围。一、禁忌证以下情况应列为禁忌证：心肺功能严重减退，全身情况极 度虚弱者。严重高血压，冠心病，心律失常）主动脉瘤，心脏 重度扩大或颅内高压。高热或重度急性上呼吸道感染者。哮 喘发作。出血凝血机制障碍。大咯血并非绝对禁忌证，但2周内须慎重。 二、镜检前准备 （一）体检及实验室检查做全面体检及胸部调线摄片，血 小板计数及出凝血时间。高龄或疑有心脏病者需做心电图检查， 肺功能不全者需做通气功能检查及血气分析。 （二）消除顾虑向患者说明配合检查的有关事项，消除顾 虑。（三）禁食术前禁食4-6小时。（四）局部麻醉先用2利多卡因溶液喷射咽喉部作粘膜 表面麻醉4次，环甲膜穿刺或纤维支气管镜插入气管内后立即注 入2利多卡因3-4m1。 （五）体位通常采用仰卧位，肩背部垫高约10km，术者站 在患者头部施术。颈部，胸部疾患或胸部手术后及大气道阻塞不 能平卧者可采用坐位，术者站在患者对面或后面。操作方法 （一）插人途径一般经鼻或口腔，小儿均经口腔插入。必 要时可经气管切开创口插入；对某些特殊患者（如术中大咯血 等）可先放入气管插管，再经插管作纤支镜检。 （二）纤支镜步骤 检查前，将已消毒好的纤支镜的物镜 端涂以硅油，保证视野清晰。术者左手握住纤支镜其近端操纵 部，同时用拇指拨动角度调节钮。右手握住镜身将镜送人鼻腔。 经鼻咽到喉部或嘱患者咬住口器，将纤支镜通过口腔沿咽后壁达 喉部。先找到会厌，趁声门张开时，轻柔地插入气管，缓慢向前 推进，沿途观察管壁及管腔情况，达隆突后转向右或左主支气管 开口。一般先检查健侧，待一侧检查完毕后再转向对侧。检查 时 自上叶各段及亚段开始逐渐顺序检查，最后检查下叶各段，但对 欲采取标本的病变部位应放在最后。在检查中，如发现病变应先 行摄影留档再行活检。刷检，必要时可冲洗抽吸采取标本。对有 条件者可录像记录。检查完毕退镜时，应注意观察气管，声门下 及声门区有无异常。检查后禁食2小时，嘱告患者镜检后送痰3 天（清晨）找癌细胞。肺癌在内镜下的特征 （一）增生型有新生物向腔内突出，根据肿物形态分为： 肉芽型：息肉样肿物突人腔内堵塞管腔，表面光滑，色鲜红或 粉红，表面覆有伪膜；菜花型：肿瘤呈菜花样突人腔内，表面 高低不平附有伪膜，堵塞管腔；结节型：肿物呈结节样增生 有时数个相连占据管腔一部分，也有散在，少有伪膜。二浸润型肿瘤明显向腔内突出，气管壁表现为：粘 膜水肿：粘膜充血、肥厚，软骨环不清，管壁活动差，偶见血性 分泌物。粘膜增厚：粘膜呈局限性增厚、粗糙，表面凸凹不 平，软骨环消失，管壁活动差，管腔狭窄，有血性分泌物。粘 膜呈纵行皱壁：管壁粘膜明显增厚，似橡皮样改变，出现纵行皱 襞，管腔明显狭窄甚至闭塞。 （三）外压征气管腔或支气管腔由于外压膨出明显变形， 但粘膜表面正常。并发症及其处理 （一）喉痉挛常见于反复插管和操作粗鲁。表现为缺氧和 紫纣，此时应立即给予吸氧，情况严重时立即拔出纤支镜，给予 相应措施对证处理。（二）出血 局部粘膜刷破或癌肿活检后出血，一般出血量 不多、偶见大量出血应紧急处理：卧向患侧，防止血液流人对 ：侧肺“局部滴入0.01肾上腺素5m1，也可反复数次。静脉 、注人脑下垂体后叶素5一10单位溶于葡萄糖20m1，10分钟内注 ：完。出血对不可立即拔出纤支镜，用吸引器吸出血液防止窒 息、但有时因纤支镜的刺激导致不断咳嗽出血，故应根据具体情 视况判断、。大出血危急时，可用双腔插管向对侧肺供氧。（三）气胸活检过深，偶可损伤胸膜，患者表现为胸痛； 应立即放松活检钳给予X 线透视。如发现气胸应作相应治疗， 这多见于纤支镜肺活检（TBLB）。（四）心跳骤停、麻醉不完全。刺激强烈时可引起心跳骤停， 应立即进行复苏处理。有冠状动脉疾患者应严密观察，操作轻 柔，缩短操作时间。 支镜检查的种类部位不同镜检分为4种。（一）经纤支镜作活检（TBB） 估计病变位于亚段支气管 以上时用此方法。（二）经纤支镜作肺活检（TBLB） 用于肺弥漫性病变和 位于亚段以下的外周性结节灶，块状灶。（三）经纤支镜灌洗检查TBAL） 用于舌叶或中叶肺弥 ，漫性病变的检查。（四）经纤支镜针吸作细胞学检查（TBNA） 用于表面光 猾的粘膜下浸润；注意防止穿破壁外血管。 小陈 2004-5-27 17:42:00 血清学检查此类检查方法目前尚处于研究阶段，仅作简要介绍。一、血清唾液酸测定： 正常人血清唾液酸水平为521士78mg/100m1，一般在 65mg100ml以下者为正常，65-70mg100ml为可疑， 70mg 100ml以上为异常（阳性）。二、血清癌胚抗原CEA） 。 测定血浆含量在5ugml以下为正常范围，10ugml以上 为可疑肺癌。国内有CEG-DEA诊断药盒供应做血清cEA检 测，我们检测肺患者52例，阳性率为538。三、血清电泳致缓因子 采用血清电泳法检测正常人阳性率为31.6%，肺癌患者为 91.8%，差异极为显著（P0001），可作为肺癌诊断的辅助 指标之一。四、血清肌酸激酶（CKBB）同工酶测定 对小细胞肺癌有一定价值，可以发现调线片阴性的患者， 小细胞肺癌所产生的肌酸激酶BB同功酶比其它类型的肺癌要高 10100倍。五、血清铁蛋白的测定 一般男性240ugm1，女性120ug/ml为正常值，肺癌患者铁 蛋白升高阳性率为72100，不能切除的肺癌病例有80%大 于700ugm1。 （张明和） 第五节肺癌临床分期为了准确地反映肺癌的病变范围和程度，以利于制定适当的 治疗方案并估计预后，国际抗癌联盟多次对肺癌的TNM分期系 统作过修改和补充。1986年公布的第四版肺癌国标TNM分期 系统较好地反映了肺癌病灶范围病情轻重以及预后，因此得到 了广泛的应用。本书所用分期标准也采用该分期系统。一、 TNM系统 ：（一）T代表原发肺部病灶，根据肿瘤的大小，对周围器 官组织的直接侵犯与否及范围文可分为以下7类。 1 Tx，从支气管肺分泌物中找到恶性细胞，但调。胸片和支 气管镜中不能发现病灶。2 T0根据转移性淋巴结或远处转移能肯定来自肺，但肺 内未能找到原发病灶3 Tis源位癌的病变局限于粘膜，未及粘膜下层者。 4 T1肿瘤最大直径3cm，四周围以肺脏或脏层胸膜；在纤支镜镜检时，病变范围的远端未侵犯到叶支气管5T2肿瘤最大直径3cm，或不论肿瘤大小但侵及脏层 胸膜，或累及肺门区伴不张或阻塞性肺炎。纤支镜中显示肿瘤的 近端在叶支气管以内或距离隆突至少2cm。如有肺不张或阻塞性 肺炎其范围应小于一侧全肺。 6T3 不论肿瘤大小，有较局限的肺外侵犯，如胸壁（包 括未侵及椎体的肺上沟瘤）、横隔、纵隔胸膜。心包，而不侵及 心脏、大血管，气管，食管和椎体。或肿瘤在主支气管内，距隆 突2cm，但未侵及隆突者。T3属手术切除之类。7T4 不论肿瘤大小，但有广泛的肺外侵犯，包括纵隔 障、心脏、大血管、气管、食管、椎体（包括肺上沟瘤），隆突 和恶性胸腔积液。凡胸腔积液反复几次不能找到癌细胞，液体既 非血性也非渗出液者，不能列为T4。（二）N代表区域性（即胸内）淋巴结的转移，根据受累 淋巴结部位可分为以下4类： 1 N0胸内元淋已结转移。 2无转移或直接侵犯到支气管旁或和同侧肺门淋巴结。 3N2 转移到同侧纵隔淋巴结和隆突下淋已结。 4凡转移到对侧纵隔淋巴结或对侧肺门淋巴结。对侧或 同侧的前斜角肌或锁骨上淋已结。 （三）M代表远处转移。 1 M0 无远处转移。 2 M1 有远处转移、要标明转移部位。二、TNM分期 隐匿癌： TxN0M00期： TisN0M0。 I期：T1N0M0 T2N0M0 期：T1N1M0 T2N1Mna期：T3N0M0 T3N1M0， T1-3N2M0 6期：任何TN3M0 T4，任何N 任何M 期： 任何T任何NM1肺癌胸内淋巴结转移分组见图1。上述分期系统（表1）经过10余年临床应用，较好地适应 了临床要求。为临床医师和研究人员提供了极大的帮助。但实践 中也发现该分期系统仍有不妥之处。为了更准确地判断病变程度 和预后， Mountain等于1997年发表了修订后的肺癌分期系统， 并为UICC所采用。修订后的肺癌分期系统见表2。肺瘤TNM分期系统Ulcc，1986I期：TINOMO 12NOM0期：T1NIM0 T2NIM0 期：a： T3N0M0 T3N1M0 T1 ，3N2MO b：任何TN3 M0， T4任何NM0 期：任何T任何NM1表2新的分期系统（Ulcc 5th ed 1997） I期： a TiN0M0 16：T2N0M0 u期：a ：T1-2NlM0 b：T2NIM0，T3NOM0期： a ：T1-3N2M0 ，T3N1MO b： T，任何NMo，任问TN3M。期：任何T任何NM1 新的分期系统补充或改进之处主要有：T分期中，有关肺内 卫星灶的分期改为不论原发灶大小，如同一肺叶内有卫星灶，一 律定为T。如结节位于同侧肺而非原发肺叶内侧为远处转移， 定为M。恶性心包积液与恶性胸腔积液意义相同，均为T4。肺癌淋巴结分为14组，l-9组为纵隔淋巴结，均包裹在纵隔胸膜 内。10-14组为肺门及肺内淋巴结，均在纵隔胸膜返折以远。原1期肺癌包括T1N0M0和T2N0M0，因T1N0M0预后优于 T2 N0 M0 。故在新分期中将其分为a和Ib两亚组：同理，原皿 期患者也分为a和b两亚组。而原a期中的T3N0M0组， 因预后与b相当，故将其移入b组。其余分期与原分期系统 相同。新的肺癌国际分期系统比旧标准更为准确、实用，国际抗癌 联盟已将其向全世界推广。为规范肺癌临床诊治原则， 同时也为 方便国际间的学术交流和协作，建议在今后的临床工作和研究中 统一采用这一最新的肺癌分期系统。 有关小细胞肺癌的分期标准过去一直采用国际肺癌研究会修 订的分期系统（表3）。表3小细胞肺癌的临床分期标准1998 临床分期 病灶范围 局限期 病灶限于一侧胸腔，但包括1有无同恻或对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移2有无同例胸腔积液 广泛期 病变超越局限期范围 近年来，由于小细胞肺癌综合治疗的进展及其生存率的提 高，不少学者建议也采用肺癌TNM分期系统对小细胞肺癌进行 更为详细的分期以指导临床治疗并判断预后。 （张明和焦小龙） 第六节病理组织学及细胞学诊断 一、病理诊断方法 （一）痰细胞学检查详见细胞学检查。 （二）纤维支气管镜活检此种方法适用于中心型肺癌（发 生在次段支气管以上的肺癌），是肺癌最可*的诊断方法之一。 此法不仅可以定位，且可确定肺癌的类型，为下一步治疗提供依 据乙对于周围型肺癌，近年也用此法穿过支气管壁从肺实质肿瘤 取材进行活检。 （三）经皮肺穿活检适用于周围型肺癌的患者，在调线透 视下、CT电视直视下或口超引导下进行，用细针经皮穿人肺肿 块内吸取组织作涂片细胞检查或制成切片诊断。（四）开胸切除活检有些肺癌病例，特别是周围型病灶， 术前未获确诊，术中在行肿瘤切除的同时；可取材作冰冻或快速 石蜡切片进行诊断，如为癌肿。再扩大切除范围。 （五）浅表淋巴结穿刺在颈部。锁骨上及其他部位发现可 疑癌性浅表淋巴结肿大时可行细针穿刺细胞学检查。用注射器经 皮穿人肿块。左手固定注射器，右手拉出注射器芯至2030ml处使之呈负压状态，从多个方向吸取并反复抽拉针芯吸出细胞， 然后将抽吸物涂在载玻片上，每例制片3-4张。如抽出物中有 组织碎片可制成组织切片诊断。本法快速，低廉；合并症少，确 诊率较高，宜推广应用。 （六）电镜检查有条件的单位对肺癌组织可争取做电镜检。（七）兔疫组织化学检查、有些分化较差的肺癌，在常规染 色切片不易辨清其组织学类型，可用特殊蛋白或标记抗体进行检 查，对肺癌的分类提供参考。如肺鳞癌对高分子量角蛋白及包壳 素呈阳性反应。 。； 肺腺癌对低分子量角蛋白（CK18）。等上皮膜抗原（EMA）。 癌胚抗原（CEA）和分泌成分呈阳性反应。类癌对KeRatin（角 蛋白）、5一HT（5一羟色胺）、NSE（神经元特异性烯醇化酶）、 chromogranin （CgA）（嗜铬粒细胞蛋白A）、Leu7及riellrOfila。 ments（NF）等呈阳性反应。小细胞癌对角蛋白。神经丝、Leu7 及NSE等可呈阳性反应。 二、肺癌的组织来源 目前认为，人肺能发生肿瘤的细胞有4种，即基底细胞和小 粘液颗粒细胞，神经内分泌细胞（亦名Kulchitskv细胞）及H 型肺泡上皮（包括Clara细胞）。根据细胞起源和分化特征，肺 癌可分为3种类型，即来自基底细胞及或小粘液颗粒细胞可 发生鳞状细胞癌或腺癌。来自神经内分泌细胞可发生类癌，小 细胞癌等。来自Clara细胞及2型肺泡上皮的癌，称为细支气 管肺泡癌。 三、大体分型肺癌根据发生的部位可分为中央型及周围型两型。中央型肺 癌主要是鳞癌，大、小细胞癌及类癌，部分为腺癌。此型肺癌可 经痰细胞学检查或纤支镜活检明确诊断；周围型肺癌主要是细支 气管肺泡癌。腺癌，也有部分鳞癌，大、小细胞癌及类癌。此型 肺癌在痰细胞学检查时一般不易找到癌细胞，纤支镜检查也有困难。如果癌灶为较大的孤立结节，可做经皮肺穿刺活检或细胞学 检查明确诊断，还可在手术中做冰冻切片或快速石蜡切片确诊。 根据肺癌肿块的大小；形态及浸润的范围，在大体形态上可 把肺癌分为5种类型。 （一）结节型多在外周部，）般呈球形，边缘可呈小分叶 状，直径一般小于5cm，与周围组织分界清楚。（二）巨块型较多见，肿块直径一般大于5cm，与周围肺 组织有时分界不清，常伴有明显坏死1，甚可形成空洞，此型多为 鳞癌。（三）弥漫型癌肿在肺内呈弥漫性浸润使肺组织实变，在 影像学检查时类似大叶性肺炎或融合性支气管肺炎所见，与周围 肺组织无明显分界，一般多为细支气管肺泡癌。 （四）支气管内息肉样型亦称管内型。少见）肿瘤呈息肉 状或菜花状生长突人腔内，并可有粗细长短不一的蒂。可有管壁 侵犯但向管外扩散轻微，主要是鳞癌。 （五）管壁浸润型肿瘤组织明显地破坏支气管并侵入周围 肺组织，但在肿瘤切面上仍能清楚地辨认支气管，特别是残留的 支气管软骨。 四、组织学类型 1981年WHO对肺癌提出以下组织学分类。 （一）不典型增生和原位癌 （二）恶性肿瘤1鳞状细胞癌（表皮样癌）。简称鳞癌。 变异型：梭形细胞癌。 2小细胞癌雀麦细胞癌。中间细胞癌6、复合雀麦 细胞癌。 3 腺癌腺泡状腺癌。乳头状腺癌。细支气管肺泡 细胞癌。实体癌伴粘液形成。 4大细胞癌：巨细胞癌。透明细胞癌。 5腺鳞癌6。类癌7。支气管腺癌腺样囊性癌。粘液表皮样癌。其他。8。其他， 另外，根据光镜及电镜对肺癌的观察，并结合兔疫组织化学 标记检查，按其组织发生及分化表型对肺癌分类。 （1）来自支气管表面上皮的癌（具有腺。鳞分化特征）鳞 癌：分化好的。中分化的和分化差的。腺癌：分腺癌和实性粘 液细胞癌。腺鳞癌。大细胞癌：巨细胞癌和透明细胞癌。 （2）来自神经内分泌细胞的癌（具有神经内分泌分化特征） 分化好的为类癌。中分化的为不典型类癌。分化差的 为小细胞癌。 （3）来自细支气管c1ara细胞和2型肺泡细胞的癌一细支 气管肺泡癌c1ara细胞型。2型肺泡细胞型。粘液细胞 型。混合型。（4）其他 五、各型的组织学定义 （一）不典型增生和原位癌 1上皮不典型增生上皮内出现分化较低的细胞，核大浓 染）染色质增多，核浆比例增大，可见核分裂，细胞极向紊乱以 至消失。 2原位癌指癌变仅位于粘膜上皮层内，常浸润上皮全层， 尚未波及到粘膜下层。 （二）鳞状细胞癌按组织学分化程度分3级。1高分化：癌巢分层明显，巢内见有角化现象或癌珠，或 见有细胞间桥存在。2中分化介于高。低分化之间。 3低分化癌巢内元角化现象或癌珠形成，癌组织呈片或 巢状，大部分难辨出鳞癌特征，如有单个细胞的角蛋白形成，有 助于鳞癌的诊断。4梭形细胞（鳞状）癌为鳞癌的一种特殊类型，特点是 癌细胞呈梭形，具肉瘤样的生长排列，细胞明显多形，有异常核 分裂。 鳞癌对高分子量角蛋自及包壳素呈阳性反应。电镜下癌细胞 浆内含有张力微丝束及角质颗粒等成分，细胞间有桥粒连接。 （三）腺癌腺癌不论分化高低，总能见有腺样结构。 1腺泡状腺癌以腺癌结构为主（即腺泡或腺管），可伴有 或不伴有乳头状或实性区。2乳头状腺癌以乳头状结构为主的腺癌，可见砂粒体。3。粘液性腺癌在腺结构中含有分泌的粘液，其中漂浮有 腺癌细胞。4，实性粘液细胞癌是一种分化差的腺癌，缺乏腺泡及乳 头结构，由印戒状粘液细胞构成实性巢。 5。实体癌伴粘液形成癌细胞呈实性巢状，核大，核仁明 显，胞浆丰富，排列紧密，在许多癌细胞内含有粘液空泡，故可 与大细胞癌鉴别。 腺癌对低分子量的角蛋白、EMA、CEA及分泌成分呈阳性 反应，有时可共同表达Keratin及Vimentin，另外还能表达 LewisX和Y血型抗原，也有鉴别诊断价值。 （四）细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌在WHO中列为腺 癌的一个亚型，但是它与普通腺癌的形态学不同，且具不同的亚 型，对预后亦有重要的关系，近年研究认为此型与腺癌的组织起 源亦不相同，应作为肺癌中能独立存在的一个类型。根据组织结 构及细胞学形态可分为4个亚型。1肺泡型癌细胞分化较好，呈柱状或高柱状，沿原肺泡 壁生长，形成与正常肺组织相似的肺泡样结构，不侵及间质。2乳头状型仍可见肺泡样结构，突出的特点是癌组织形 成许多大小不等的乳头状伸人肺泡腔内，有的乳头尚未分支，其 中轴为纤细的纤维血管间质。 上两型用PAS及奥辛蓝染色，癌细胞呈阴性。 3粘液细胞型肺泡壁上覆有高柱状粘液细胞，分布广泛， 也可仅有少数细胞散布于少数肺泡壁上，肺泡腔中也可见粘液J 约有13的病例肺泡内粘液背景上见有砂粒体）癌细胞及细胞 外粘液对PAs及奥辛蓝染色均呈强阳性反应。 （五）腺鳞癌腺鳞癌是指同一肿瘤中具有腺癌和鳞癌两种 成分的癌，两者数量大致相等。如果鳞癌中偶见含有产生粘液的 细胞，或腺癌中含有小灶性鳞状化生，则应按其主要成分来命 名。 （六）小细胞癌根据细胞形态可分3型。1.淋巴细胞样或燕麦细胞型癌细胞较小，圆形或卵圆形， 似淋巴细胞，但比小淋巴细胞大，核致密呈圆形或卵圆形，可带 棱角，染色质弥散分布而核仁不明显，胞浆稀少或看不清，分裂 象多见。癌细胞常弥漫分布成实性片状，也可呈条索状，小 梁 状，常见坏死。活检标本中常因挤压使癌细胞变形。2中间细胞型由小 细胞组成，细胞核与燕麦细胞癌相似， 胞浆较丰富，细胞形态较规则呈多角形或棱形（国内有学者将其 分为梭形细胞形及多角细胞型）。 对有燕麦细胞癌与中间细胞型混合的肿瘤，应归人中间细胞 型。 3复合燕麦细胞癌有明确的燕麦细胞癌成分和鳞癌和或 腺癌成分的肿瘤。关于小细胞癌的亚型一直存在分歧，国际肺癌研究病理学会 推荐以下分型：小 细胞癌，包括大部分以前的燕麦细胞型及中 间型。混合性小 细胞大细胞癌，含有典型的J、细胞癌直至具 有明显核仁的大细胞，复合性小 细胞癌，在典型的J、细胞癌成 分中，混有分化性鳞癌或腺癌。 此组癌细胞对NF（neurofi1ament）。 Leu7及NsE呈阳性反 应，对角蛋白也显示阳性反应。 在电镜下多数病例中有些癌细胞内见有少数致密核心神经分 泌颗粒，胞浆内细胞器稀少，偶见桥粒连接，无基膜。 （七）大细胞癌癌细胞大，呈多形性，细胞核大，核仁明显，胞浆丰富，细胞界限清楚。无鳞癌、小细胞癌或腺癌的特 征，可分为两个亚型。 1巨细胞型癌细胞更大，具有明显多形性及奇异的瘤巨 细胞，胞浆中有单核、双核或多核，癌细胞弥漫成片如肉瘤，常 见有中性白细胞浸润。 2透明细胞型癌组织主要或完全由胞浆透明或泡沫状细 胞构成，呈实性片状，细胞较大。组织化学证实这种透明细胞常 含有糖原，也可含粘液，此型罕见。 （八）类癌一种源于正常支气管粘膜中的神经内分泌细胞 的肿瘤，分化好，恶性程度低，可分为中央型，周围型及微瘤型 3种。1中央型类癌癌细胞较小，大小。形状一致，胞核位于 中央呈圆形或卵圆形，分裂象罕见，胞浆中等量，透亮或嗜伊红 颗粒状。癌细胞排列呈实性巢，弥漫片状，或实性条索，小梁 状，有的可见小的腺样或菊形团样结构，间质富于血管。此外， 还有些特殊类型的类癌包括：嗜酸性细胞类癌。梭形细胞类 癌。透明细胞类癌。粘液细胞类癌。乳头状类癌。类癌对Keratin、5一HT， NSE、 CgA、Synaptophysin。 Leu7及NF等具有不恒定的反应性，其中NSE、CgA阳性反应 有诊断价值。如果类癌对CEA显示阳性反应，则提示此癌具有 较强的侵袭性，易发生淋巴结转移。在电镜下类癌细胞浆内含有 较多的神经分泌颗粒，直径1oo- 450nm，并可见微丝。微管， 细胞基底部可见基膜。2.周围型类癌癌细胞呈梭形，犹如平滑肌细胞，易误为 平滑肌瘤，但类癌细胞排列不规则，细胞有一定程度的多形性， 偶见核分裂象，问质较丰富，且主、间质分界清楚。3。微瘤型类癌此型类癌是神经分泌细胞局灶性增殖，很 少见。其发生常与支气管扩张或纤维化有关。肿瘤常多发，瘤最 大者，直径不超3- 4mm。一般为良性， 偶见肺门淋巴结转移。（九）不典型类癌癌细胞较小，但比小细胞癌的细胞稍大，排列呈巢或条索、小梁状，具器官样结构，常见有菊形团结构一 细胞核深染，分裂象多见，癌巢中央常有坏死。癌细胞有时可呈 梭形细胞，巢边缘细胞可呈栅状排列者。此癌的恶性程度介于类 癌与小细胞癌之间。 （十）支气管腺癌1腺样囊性癌大多发生在主支气管内，是最常见的一种 唾腺型肿瘤。癌细胞较小，呈实性条索，腺管或大小不等的筛状 结构片块，管状结构常含有嗜伊红性PAS阳性分泌物。肿瘤常 在支气管壁内浸润性生长，并可累及气管，转移至局部淋巴结及 肺实质者常见。2粘液表皮样癌肿瘤中同时具有鳞状细胞，粘液分泌细 胞及中间型细胞，可分为低度恶性及高度恶性两型，粘液细胞较 多者为低度恶性，粘液细胞少，鳞状细胞多者为高度恶性。 六、肺癌的细胞学检查 肺癌的细胞学检查主要有脱落细胞及针吸细胞学两种，脱落 细胞学的标本包括痰液，纤支镜刷片，支气管吸出液及灌洗液 等；穿刺细胞学标本包括支气管粘膜下穿刺，经胸壁肺穿刺、淋、 巴结穿刺。皮下肿块穿刺以及胸腔液。心包液穿刺等。 小陈 2004-5-27 17:42:00 （一）痰标本的采集和制片痰标本的质量直接影响结果的 准确性。痰液要新鲜，一般收集清晨痰，患者刷牙后，深呼吸， 用力咳出肺深部的痰，常规连续3天；也可在病人就诊时。深咳 出痰液送检。少数无痰病人可试用法痰剂或雾化等法引痰，效果 良好。痰液应及时送检，避免久置后痰液内细胞自溶。应从各种 性状的痰液中挑选白色、灰白色带血丝成分或透明粘液制片，检 出阳性率高。 （二）肺癌细胞的形态特征恶性瘤细胞的主要特征是形态上的间变，体表现为胞浆及胞核的变化及细胞间相互的变 化。细胞体积较一般呼吸道常见细胞为大，但大小不一，胞核相较大，大小不一，形态也各异，但小细胞癌的核相反较小，核 染色质增加，分布不匀，核浓染，核仁增大，数目增多，核膜增厚，核分裂增多。胞浆量增多或减少，不同癌细胞形态不一，圆 形、多边形、不规则形等，胞浆内有包涵物，腺癌可见胞浆空 泡。鳞癌可见蝌蚪状、长纤维状、球拍状等奇异细胞，还可见裸 核癌细胞。1鳞状细胞癌癌细胞多单个散在，较少成群，高分化鳞 癌可见到如下几种癌细胞：圆形癌细胞，较多见，核圆形或卵 圆形，大小不等，染色质增多，分布不匀，胞浆较少，核浆比 明显增大。蝌蚪形癌细胞，少见，一端膨大如头，内有一个大 而畸形的核，染色深，可双核或多核，另一端细长似尾，胞浆红 染。梭形及纤维形（或蛇形）癌细胞，呈梭形或蛇形，胞浆红 染，核不规则长形，深染。角化癌细胞，形态、大小不一，多 为不规则形或多边形，胞浆红染，核大，可有畸形，深染。癌珠（或称癌性角化珠）为一团癌细胞，中央为角化的圆形癌细 胞，红染，周围为角化的梭形、长形细胞层层围绕，似洋葱皮 样。另外，偶见多核巨细胞或透明细胞。低分化鳞癌主要为圆形 癌细胞，少数可见小梭形细胞或不整形癌细胞。 2腺癌高分化腺癌的癌细胞成团重叠排列，其中可见 典型的乳头状或腺管状排列，细胞圆形或卵圆形，大小差异明 显，胞浆内可出现大小不一的粘液空泡，核被空泡挤向一边，核 圆、卵圆形，染色质细颗粒状，核仁明显。低分化腺癌多为 单个散在癌细胞，少数成团排列，多形性明显，染色质粗颗粒 状，有多个孩仁。 3细支气管肺泡癌癌细胞小圆，卵圆形，成团及散在分 布，细胞及核轻度大小不等，异型性不明显，染色质细颗粒状， 核仁不明显，胞浆内常有空泡，有时癌细胞呈乳头状排列。 4小细胞癌细胞体积很小，大小不等，核染色深，可呈 圆形、梭形、瓜子形或不规则形，胞浆很少，形如“裸核”，癌 细胞常成片排列或呈索状、串珠状或镶嵌状排列。 5大细胞癌细胞体积较大，大小不等，呈多形性，卵圆 形或多角形，癌细胞弥散分布，也可呈疏松团状，细胞很少重 叠，核圆、卵圆形，泡沫状，不规则，染色质粗颗粒状，核仁明 显，常多个，胞浆少，可见胞浆空泡或吞噬现象。 6未定型癌上述各型皆因具有典型特征。涂片标本有时 因细胞分化差，形态没有特征性很难定型，只能称“未定型”。 或“未分化”或“分化差”等。 （三）细胞学诊断报告分级法的含义在细胞学诊断报告中， 一般用分级法来表示，常用3级法、4级法及5级法。 13级诊断法即未见癌细胞（阴性），可疑癌细胞及发现 癌细胞（阳性）。 24级诊断法 级（阴性）：正常范畴或炎性增生。 级 （核异质细胞或间变）：核异质细胞的核仁增大，染色 质增多，胞浆变化较小，分化成熟，这种胞浆较成熟而核不成熟 的现象，细胞学上称为“核异质细胞”，一般将核异质细胞分轻 度及重度两级。 级 （可疑癌细胞）：胞核和胞浆的变化有力地提示恶性， 但数量较少，肯定阳性有困难者，这类患者需重新检痰或活检确 诊。 级（阳性）：找到典型癌细胞。 35级分类法 级：未见异型性或不正常的细胞。 级：细胞有异型性，但无恶性指标。 级：怀疑恶性，但证据不足。 级：高度提示恶性细胞。 级：肯定恶性细胞。 （四）胸液细胞学检查检查的目的是在胸液内查找肿瘤细 胞，根据肿瘤细胞形态初步推测肿瘤原发部位，供临床鉴别诊断 参考。1标本采集及制片胸液抽出后应立即送检，检查者在 收到标本后必须迅速进行处理，防止细胞破坏影响诊断。标本 23 瓶内先加入3.8柠檬酸钠溶液防止胸液内纤维蛋白凝集，其量 为标本总量的1020。轻轻倒去上层清液，将瓶底部混 浊液离心沉淀510分钟（102000rmin），吸去上清液，摇 匀管内沉淀物，吸出标本液在载玻片上制成涂片l2张，固定。 染色、镜检。心包液和支气管灌洗液的制片方法与胸液基本相 同，灌洗液一般不先加抗凝剂。 2胸液内良性细胞形态 （l）间皮细胞大多呈圆形或卵圆形，胞浆淡染，呈淡红或 淡蓝色，核国或卵圆形，位于细胞中央或偏位，染色质较均匀，房 一般为单核，有时可见双核或多核，偶见核仁和核分裂，细胞多 数为单个散在，但亦可集合成团。在某些炎症情况下，间皮细胞 可以发生退行性变造成细胞形态改变，表现为体积增大，核肿胀 变大，大小不，染色质增粗，胞浆内出现空泡变性和核变形， 甚至细胞呈“腺样”等特殊形状排列，这些形态改变有时与癌细 胞不易区别，增加诊断的困难，应仔细观察这些细胞的核浆比例 是否正常，核异型性是否显著。 （2）中性粒细胞见于胸膜反应，慢性胸膜炎或结核等，有 时可见淋巴细胞。 （3）组织细胞肿瘤内可出现大量组织细胞（吞噬细胞）， 大小与间皮细胞相似，核卵圆或肾形偏于细胞一侧，可略有异型 或核分裂，胞浆淡染或含有被吞噬的物质。在徐片中见到组织细 胞，需和间皮细胞及癌细胞作鉴别。组织细胞用中性红作活体染 色能着色，间皮细胞和癌细胞不着色。3胸液内恶性细胞形态胸液内出现恶性细胞时，一般诊 断为胸膜转移癌，多数来自*近边缘的周围型肺癌，也可为乳腺 癌、卵巢癌、肾癌等转移，有的来自纵隔淋巴结的恶性淋巴瘤。 此外，还见于胸膜间皮瘤，肿瘤只有穿破胸膜以后胸液内才有肿 瘤细胞。 胸液内肺部肿瘤细胞的一般形态与其它部位的肿瘤细胞相 同，但多为未分化及低分化者，高分化鳞癌极少见。(1）鳞癌细胞 典型者胸液内极少见，癌细胞常作散在分 布，细胞体积大，但有时大小不一，胞浆丰富而均匀，色红，呈 圆形。卵圆形或多边形，核大而大小不一，染色质粗，分布不 匀，核深染常有异型核，分化差者细胞体积较小，形状不规则， 核呈多形性，畸形明显，染色质粗，核深染，常分散或成团分 布。 （2）腺癌细胞细胞体积较大，圆或卵圆形，胞浆丰富，略 嗜碱性，浆内可出现空泡，核较大呈圆形或不规则形，染色质丰 富，分布不匀，核畸形性不如鳞癌显著，核内可出现一个或多个 核仁，常出现瘤巨细胞或核分裂象，有时见病理性核分裂，癌细 胞多呈散在或成团排列，有时呈现典型的“桑椹样”、“腺样”或 “镶边样”结构，对腺癌有诊断价值。分化差的腺癌细胞体积较 小，胞浆亦较少，核浆比例明显失常，胞浆略呈嗜碱性，少数浆 内出现空泡，核偏于一侧或偏中，核染色深，核畸形不明显，癌 细胞常敬在分布。 （3）小细胞癌细胞散在或成团分布，典型者有“镶嵌”状 结构，单个细胞浆少，呈裸核样，核深染，有畸形或不规则形， 畸形不明显者易误为淋巴细胞，但小细胞癌较成熟淋巴细胞体积 略大，核染色深，大小不一。 （4）恶性间皮瘤细胞原发于胸膜，较少见，瘤细胞呈圆或 卵圆形，形态大小不一，一般较间皮细胞体积大，核大，圆形或 卵圆形，位于细胞中央或偏于一侧，核染色质分布不匀，核仁明 显，胞浆较少而色淡，有时出现空泡，核偏于一侧，细胞排列单 个散在或成片成团，有时可呈“桑椹状”或“腺样”结构，本型 细胞在形态上没有特征性，有时类似腺癌或未分化癌的形态，涂片上与癌细胞很难区别，必要时需借助电镜和组织化学染色加以 区别。胸液涂片中的恶性细胞以腺癌细胞较多见，可能因胸膜转移 性癌多为腺癌。胸液涂片中细胞种类较少，没有粘液，背景较清晰，较痰涂 片易于观察，但由于胸液内脱落细胞如间皮细胞和恶性细胞形态 的变异很大，有时不易鉴别，造成胸腔积液细胞学诊断困难常 因认识不足而误诊。 七、活检标本检查包括支气管活检、肺穿刺活检、皮下可疑结节活检及淋巴结 活俭等。标本处理：支气管及肺穿刺活检一般体积很小，取出后，立 即放入盛有10甲醛液的无色透明小瓶内固定，如果组织破碎 或仅为碎屑，可将全部组织包裹于小片拭镜纸内再进行处理，按 病理学常现脱水，石蜡包埋，活检组织应按其大小作间断或连续 切片将组织块尽可能全部切完。由于标本小常欠完整，或因钳夹 后组织受损，有时较难确诊，在此情况下宜先进行镜下病变描 述，包括对可疑组织的细胞形态。排列，有无坏死，病变旁有无 散落可供诊断的组织碎片，能否提示为恶性，有无组织类型的诊 断依据，尽量作客观诊断。 皮下结节和淋巴结活检按病理组织常规处理，淋巴结在肉眼 检查不能确定是否有转移时，尽量多作剖面和切片，最大径不足 0.5cm者正中切开后全部包埋；最大径不足1cm作两个剖面， 1cm以上作34个剖面包埋，诊断时特别注意淋巴结边窦有无 微小转移灶。 八、冰冻切片检查 所送标本的体积应尽可能大，并避免坏死，钙化或骨质等成 分。标本离体后立即送到病理科（不先加固定剂），冰冻切片报 告应包括病变性质和类型，如果确诊困难可描述所见供临床参 考。在操作时可辅以组织印片或刮片细胞学检查作对照以提高诊 断率。冰冻切片检查是手术中的快速诊断方法，一般在收到标本 后20分钟左右发出报告。 九、手术标本检查 （一）标本处理全肺或肺叶标本，先用10甲醛液支气管 腔内灌注固定，然后于容积较大的1O甲醛液中固定l3天 （根据气温高低决定），段切或楔切肺标本直接在10甲醛液内 固定。电镜检查要求标本新鲜（离体时间半小时内），采用4 戊二醛及 1锇酸溶液双固定，脱水后用环氧树脂 618包理。 （二）大体标本检查包括肺标本，胸膜及肿瘤的描述，并 做好记录，有条