穿刺与维护课件

PICC穿刺与维护 重症医学科 PICC概述 PICC的全称 外周静脉置入中心静脉导管PeripherallyInsertedCentralCatheter导管尖端位于上腔静脉 中下1 3段 为患者提供中 长期的静脉输液治疗 7天至1年 临床应用20 年 PICC适应症 外周静脉不好 难以维持静脉输液的患者输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物 如化疗 大剂量补钾 TPN等 输液治疗超过一周以上者长期需要间歇治疗者需反复输入血液制品者 如全血 血小板等 23 30周的早产儿 极低体重儿 1 5kg 需进行家庭静脉治疗者 使用PICC禁忌症 上腔静脉压迫综合征患者预插管部位不能完成穿刺或固定预插管位置有放射治疗史 血栓形成史 血管外科手术史乳腺癌根治术后患侧确诊或疑似导管相关性感染 菌血症 败血症确诊患者或疑似对器材的材质过敏 PICC与CVC的比较 PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低 2 留置时间长 数月至壹年 长期静脉输液 CVC颈内 锁骨下穿刺穿刺并发症危险盲穿躯干部位留置感染率高 26 短期留置急重症 大手术 短期留置 穿刺前准备 医嘱及病人的知情同意书病人教育解释操作过程及合作期望可能出现的并发症 皮下血肿 液体渗漏 静脉炎 导管堵塞 导管相关血流感染 血栓形成 其他相应穿刺工具的选择可能性日常护理及注意事项导管尖端预备位置导管型号 导管尖端位置确定 上腔静脉导管尖端位置的体表定位上腔静脉 从预穿刺点沿静脉至右胸锁节再向下至第三肋间 导管尖端位置确定 穿刺点的位置选择 在肘下两横指处进针如果进针位置偏下 血管相对较细 易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症 如果进针位置过上 易损伤淋巴系统或神经系统 此外上臂静脉瓣较多 不宜做穿刺点 导管的选择 在输液流速允许的情况下 应尽量选择最小型号最少管腔的PICC导管穿刺为佳 较粗的导管可增加静脉炎或血管阻塞的可能 工作人员及环境准备 1 洗手 戴口罩 严格无菌操作 2 良好的服务态度 良好的技术 良好的精神状态 3 环境 温度22 24 湿度 50 70 室内光线充足 插管步骤 获得医嘱 签署置管同意书 准备X线检查单洗手 戴口罩核对医嘱 备齐用物 携用物至病人床旁 核对床号 姓名摆体位 暴露穿刺区域根据病情 病人戴口罩 帽子 穿刺术的操作流程及步骤 病人平卧 手臂外展与躯干成90 评估病人的血管状况测量导管尖端所在的位置 从预穿刺点沿静脉至右胸锁节再向下至第三肋间测量上臂中段周径 臂围基础值 以供监测可能发生的并发症如渗漏和栓塞 新生儿及小儿应测量双臂臂围 注意 外部的测量不能十分准确地显示体内静脉的解剖 警告 导管尖端进入右心房可能引起心律失常 心肌损伤 心包填塞 PICC操作技术 消毒 打开PICC无菌包 带手套应用无菌技术 准备肝素帽 抽吸生理盐水 铺无菌巾将第一块治疗巾垫在病人手臂下按照无菌原则消毒穿刺点 先用酒精清洁脱脂 顺 逆 顺三遍 再用爱尔碘 顺 逆 顺三遍 消毒 让两种消毒剂自然干燥 消毒范围上下直径20cm 两侧至臂缘再铺第二块治疗巾垫在病人手臂下 建立最大无菌区 穿刺的方法 1 盲穿2 改良的塞丁格技术3 超声引导 塞丁格 PICC操作技术 实施 1 实施静脉穿刺一旦有回血 立即放低穿刺角度推入导入针约3 6mm 确保导引套管的尖端也处于静脉内 送外套管左手食指固定导引套管避免移位中指压在套管尖端所处的血管上 减少血液流出 让助手松开止血带从导引套管中抽出穿刺针 持针手法进针角度导入针只作为引针 不应将其全部送入静脉 BectonDickinsonandCompany1999 BectonDickinsonandCompany1999 固定好插管鞘 插管鞘下方垫无菌纱布自插管鞘处缓慢 短距离 匀速置入PICC导管 为将导管推进至中心静脉 当导管头部到达病人肩部时 嘱病人将头部贴近肩部 并转向穿刺侧 以防止导管误入颈静脉 插管至预定长度后 取无菌纱布在鞘的末端处压迫止血并固定导管 从血管内撤出插管鞘校对插管长度后 分离导管与支撑导丝 平直撤出支撑导丝从导管上撤出插管鞘 撤出插管鞘 支撑导丝 BectonDickinsonandCompany1999 修剪导管长度 1 清洁导管上血渍2 保留体外导管5cm以安装连接器3 用锋利的无菌剪刀与导管保持直角 小心地剪断导管4 检视切面 确认没有松散结构 没有剪出斜面 毛碴5 连接输液接头 并进行冲封管 用生理盐水注射器 10ML 抽吸回血 并注入生理盐水 确定是否通畅 连接肝素帽或正压接头 肝素盐水正压封管 肝素液浓度 50 100u ml 如立即输液可直接输液 抽吸与封管 警告 小直径 5ml 注射器可能造成高压 使导管破裂 固定 1 将体外导管放置呈 S 状弯曲 2 在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血3 覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位 采用无张力贴膜 先塑型 再粘贴 确认导管 拍X光片 确认导管尖端位置 正确的导管尖端位置 体表投影 右侧第三四肋间水平 穿刺后记录 穿刺导管的名称及批号导管型号及长度 臂围所穿刺的静脉穿刺过程描述抽回血的情况固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片结果任何病人的主诉 冲管与封管 1 定义 用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管 应用于输液前或两种药物之间 避免残留药液刺激局部血管减少药物之间的配伍禁忌2 目的 保持导管通畅 输液遇到阻力或抽吸无回血应进一步确认导管的通畅性 不要强行冲管第二步 冲洗导管 冲管与封管 3 冲洗方法 冲管液通常为生理盐水 采用脉冲式冲洗方法 使生理盐水在导管内形成小旋涡 有利于把导管内的残留药物冲洗干净4 冲洗频率 1 INS指南建议每12小时冲洗导管一次2 在每次静脉输液 给药后或输注血液或血制品以及输注TPN后冲管液最小量应为导管和附加装置容量的2倍 冲管与封管 封管步骤S 生理盐水A 药物注射或输注S 生理盐水H 稀释肝素盐水 冲管与封管 正压封管方法肝素浓度配置外周导管 生理盐水PICC CVC 0 10u ml肝素盐水Port 100u ml肝素盐水 更换敷料的原则 1 更换敷料必须严格无菌操作技术2 穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定 3 透明的半透膜敷料 TSM 应该每5 7天更换1次 纱布敷料应该每2天更换1次 更换敷料的原则 4 透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料 应该每2天更换1次每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛 5 所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间 更换敷料的方法 无菌操作1 去除透明敷料外胶带2 0 度角平行撕拉 自下而上去除原有透明敷料3 手消后再戴手套变换导管位置 观察并确认导管没有发生移位 不要向体内插入已脱出的导管 消毒穿刺点 并使穿刺点完全干燥 更换敷料的方法 4 左手持纱布覆盖在正压接头上提起导管 右手持酒精棉棒一根 避开穿刺点直径1cm处 顺时针去脂 消毒 范围 以穿刺点为中心直径15cm 至少大于贴膜的面积 再取第二根酒精棉棒 同样的方法逆 顺时针脱脂并消毒皮肤 待干 5 再取碘伏棉棒一根以穿刺点为中心顺时针消毒皮肤 取第二根碘伏棉棒 同样的方法逆 顺时针消毒皮肤 6 10 12cm透明敷料无张力粘贴 透明敷料应完全覆盖住 PICC术后护理 测量并记录上臂周长 注意 这一测量应在手臂外展90度 位于臂和肘之间 通常在肘上4横指 的部位进行 如果周长增加2厘米或以上 这是发生血栓的早期表现 医生应特别注意 观察穿刺点情况鼓