质量管理工具降低药品调剂差错pdca案例

降低药品调剂差错率 药剂科 F 发现问题 2014年12月7日 药剂人员丙戊酸镁错误发成丙戊酸钠片 遭患者投诉 2015年5月7日 药剂人员少发6袋安康颗粒 病人发现后补发药品 2015年5月25日 奥美拉唑胶囊错发奥美拉唑镁肠溶片 护士发现后调换药品 2015年6月8日 阿普唑仑错发成艾司唑仑片 医生发现后调换药品 调剂差错导致的影响 2015年7 10月调剂差错率统计表 2015年7 10月调剂差错率分析表 O 成立CQI小组 C 明确现状 抽签决定排药病区 药剂师排口服药 药剂师排注射药品 药剂师核对口服药 14 30护士核对注射药后取药 15点护士取口服药 护士核对口服药 药品有误 记录 药品无误 护士来药房补药 病人服药 U 原因分析 2015年11月4日17 00时在药剂科办公室召开原因分析会 绘制鱼骨图 2020 2 24 2020 2 24 2020 2 24 调剂人员视疲劳 无自动排药机 医院管理系统不完善 药房发药清单与医嘱单不符 医嘱生成出差错 调剂流程欠规范 无奖罚制度 核对制度执行不到位 常用药品存在一品多规情况 药片外形 颜色相同 护士 药剂人员 药品调剂出错原因分析 登记制度未规范 药品 其它 制度 人员 未及时补充拆零药品 临时剥药影响 医生 责任心不强 人员不足 排药高峰期在中午12 2点 药剂人员易犯困 易混淆药品警示标签未及时更新 护士3点下班 催促药房发药 不能在规定时间改好医嘱 查对制度 药片小 多发或漏发 要因分析 设置目标值 目标值 S 选择流程改进的方案 抽签决定排药病区 药剂师排口服药 药剂师排注射药品 药剂师核对口服药 14 30护士核对注射药后取药 15点护士取口服药 护士核对口服药 药品有误 记录 药品无误 护士补药 病人服药 登记差错 重点核对品种数量 增加 S 选择流程改进的方案 改进措施 P 计划 降低药品调剂差错率计划拟定表 D 实施阶段 更改排药流程 抽签决定排药病区 缺点 拆零药品准备不充分 排药时要零时剥药品 同时抽到两个病人多的病区 排药人员工作量大 排药时间明显加长 药剂人员心情波动性大 影响排药准确率 更改排药流程 排班表固定排药病区 优点 平均分配工作任务 四天排药同一个病区 熟记病区用药特点 针对病区用药习惯 提前准备好拆零药品 缩短排药时间 有宽裕的时间核对药品 认真调剂药品 更改核对方法 两人互相交叉核对 四人循环核对 核对人员为上一周期排药人员 认真核对药品 创意发药清单夹 改善视疲劳 原发药清单放置桌面 改进为发药清单竖立 病区早药杯不够 药房备用药杯 医院管理系统不完善 加强与科室沟通 易混淆药品品种多 完善标识合格率 完善易混淆药品标识合格率 完善易混淆药品标识合格率 完善易混淆药品标识合格率 易混淆药品标识合格率100 修订药剂科奖惩制度 2016 2 5 责任心不强 加强培训 提升业务技能 规范各种登记本 调剂台检查 C 检查 C 检查 平均差错率 0 08 改善前后与目标值对比 A 处理 1 因口服排药量大 改善后大大降低了调剂差错率 但比目标值还存在差距 2 规范药品调剂流程 各药房严格执行双人核对后发药 3 抽签调剂病区改为固定排药病区方式推广至住院综合药房 4 发药清单夹 推广至住院综合药房 思考 1 进一步降低药品调剂