医药健康尿路结石病人的手术前后护理课件

尿石症病人的护理Urolithiasis 中国医科大学 教学目标 识记1 能正确叙述尿石症的形成机制 2 能正确说出尿石症的病理生理改变 3 能正确而全面地复述上尿路结石的临床表现 教学目标 1 能准确区分不同成分尿路结石的性质 2 能用用自己语言说出预防尿路结石的重要性 理解 教学目标 运用 1 能运用所学的知识 根据不用病例做出诊断 并给出合理治疗方案 2 能应用护理程序为尿石症的病人制定护理计划 3 能运用所学的知识对尿石症的病人进行健康教育 形成机制 代谢因素有关的结石感染性结石上尿路结石多为草酸钙结石膀胱结石多见磷酸镁铵结石 形成机制 结石形成的基本学说肾钙斑学说基质学说过饱和结晶学说抑制物学说 影响尿路结石形成的因素 流行病学因素 年龄 性别 职业 社会经济地位 饮食成分和结构 水分摄入量 气候 代谢 遗传等 尿液因素 形成结石物质排出过多 尿PH改变 尿量减少 尿中抑制晶体形成和聚集物质含量减少 解剖结构异常尿路感染 PH 7 2 尿中有氨存在肾上皮细胞转运钙和草酸的异常 影响尿路结石形成的因素 大多数草酸钙结石原因不明磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和梗阻有关尿酸结石与尿酸代谢异常有关胱氨酸结石是家族性遗传性疾病 影响尿路结石形成的因素 影响尿路结石形成的因素 年龄性别 环境 遗传 代谢 饮食 尿危险因子 化学危险因子 异常结晶 结石 尿结石成分及其性质 草酸钙结石质硬 粗糙 不规则 常呈桑椹样 棕褐色 磷酸钙 磷酸镁铵结石易碎 表面粗糙 不规则 灰白色 黄色或棕色 X ray可见分层现象 常形成鹿角形结石 尿酸结石质硬 光滑或不规则 常为多发 黄或红棕色 纯尿酸结石在X ray下不显影 胱氨酸结石光滑 淡黄至黄棕色 蜡样外观 草酸钙结石由大量的细小砂石粘聚而成 此类结石在结石病历中占比例数较大 病理生理 直接损伤梗阻感染恶性变 3 饮食相关因素 肝癌的发生与生活习惯息息相关 长期进食霉变食物 含亚硝胺食物 微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素 黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质 主要存在于霉变的粮食中 如玉米 花生 大米等 另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物 亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出 可以在体内转变成亚硝胺类物质 亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著 具有明确的致癌作用 同时肝癌的发生也与遗传因素 寄生虫感染等因素相关 1 临床表现疾病症状肝癌的早期表现很不典型 往往容易被忽视 以下症状可供参考 1 食欲明显减退 腹部闷胀 消化不良 有时出现恶心 呕吐 2 右上腹隐痛 肝区可有持续性或间歇性疼痛 有时可因体位变动而加重 3 乏力 消瘦 不明原因的发热及水肿 4 黄疸 腹水 皮肤瘙痒 5 常常表现为鼻出血 皮下出血等 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生 而那时往往已经丧失手术机会 因此平时的自我检查非常重要 当感觉疲惫乏力持续不能缓解时 很可能是肝病的预兆 心窝处沉闷感 或是腹部右上方感觉钝痛 有压迫感和不适感等 体重减轻 时有原因不明的发烧及出现黄疸 应尽早前往医院检查 1 2 诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白 AFP 和肝脏影像学检查 甲胎蛋白是目前常用的 也最简单实用 我国60 以上肝癌病例的血清AFP 400 g L 95 的肝癌患者具有乙肝病毒 HBV 感染的背景 10 有丙肝病毒 HCV 感染背景 还有部分患者HBV和HCV重叠感染 因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g L应该高度怀疑肝癌可能 尽早完善影像学相关检查 做到早发现 早诊断 早治疗 现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助 为肝癌的定位 定性 定量 定期和制定治疗方案提供了可靠的依据 1 最常用的是肝脏超声检查 超声检查为非侵入性检查 对人体组织无任何不良影响 其操作简单 直观准确 费用低廉 方便无创 广泛普及 可用于肝癌的普查和治疗后随访 2 CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段 腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小 数目 形态 部位 边界 肿瘤血供丰富程度 以及与肝内管道的关系 对于进一步明确诊断 与其他良性肝脏占位相鉴别 同时明确肝癌的分期分级 对于指导治疗及判断预后有重要意义 通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建 可以精确到各肝段血管的走行 肿瘤与血管的关系 模拟手术切除平面 测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积 极大的提高手术安全性 3 肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率 同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节 肝腺瘤等的鉴别有较大帮助 可以作为CT检查的重要补充 4 PET 正电子发射计算机断层扫描 CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况 更能全面判断肿瘤分期及预后 但是价格较为昂贵 一般不作为首选检查 医学健康系列精品课件 最好的专业文档 免费在线浏览 下载后可以修改编辑 欢迎下载收藏 上尿路结石 Renal UreteralCalculi 临床表现 与活动有关的血尿和疼痛HematuriaRenalcolic感染UrinaryInfection 诊断与鉴别诊断 1 病史2 实验室检查 尿常规 细菌培养血钙 磷 镁 尿酸等成份肾功能 诊断与鉴别诊断 3 影像学诊断 1 泌尿系平片 95 以上结石能被发现 诊断与鉴别诊断 3 影像学诊断 2 排泄性尿路造影IVP Aradiopaquestone visibleattheoriginoftherightureter arrow isproducingacuteobstruction Thispatientpresentedwithtypicalrenalcolic 3 影像学诊断 3 B型超声检查 诊断与鉴别诊断 肾结石 3 影像学诊断 4 CT 诊断与鉴别诊断 左输尿管巨大结石 3 影像学诊断 5 逆行肾盂造影 诊断与鉴别诊断 4 输尿管镜检查URS 诊断与鉴别诊断 保守治疗 小于0 6cm 光滑 无尿路梗阻 感染的纯尿酸结石和胱氨酸结石可行保守治疗 直径小于0 4cm 光滑的结石90 能自行排出 0 7cm以上的结石多不能自行排出 保守治疗 大量饮水饮食调节控制感染调节尿PH值肾绞痛的治疗中西医结合治疗 保守治疗 纯尿酸结石的治疗碱化尿液 饮食调节 口服别嘌呤醇感染性结石的治疗控制感染 酸化尿液 限制含磷酸的食物 口服氢氧化铝凝胶 胱氨酸结石的治疗碱化尿液PH 7 8 卡托普利captopril ESWL ExtracorporealShockWaveLithotripsy ESWL ExtracorporealShockWaveLithotripsy ESWL术适用于肾 输尿管上段结石 肾功好 结石下段无狭窄 无感染的病人 最适于 2 5cm的结石 远端尿路梗阻 妊娠 出血性疾病 严重心脑血管疾病 安置心脏起搏器者 血肌酐 265 mol L 急性尿路感染 育龄妇女下段输尿管结石等 不宜行ESWL术 ESWL ExtracorporealShockWaveLithotripsy 术后观察及护理 1 一般护理 病人回病房后观察血压 脉搏 并了解碎石情况 2 饮食 术后可进食水 但是因为术中应用镇痛剂 部分病人出现头晕 恶心 呕吐等症状 可指导病人卧床休息 适当禁食 从静脉补充营养和水分 3 观察碎石排出情况 每次排尿后留于玻璃瓶内 同时用滤过网或纱布滤过 以观察碎石的排出情况 术后观察及护理 4 观察血尿情况 第一次排尿多为淡红色尿液观察血尿的颜色及量 5 指导病人多饮水 冲洗尿路 利于碎石排出必要时遵医嘱静脉给速尿 6 体位排石 上盏结石可采取头低足高位 轻叩肾区 经常变换体位 适当活动 促进碎石排出 术后并发症的观察及护理 1 肾绞痛renalcolic 粉碎的结石在尿道内移动刺激引起 可用解痉 镇痛剂 2 尿路梗阻urinaryinfarction 部分巨大结石碎石后 细碎的结石迅速大量涌入输尿管 形成石街steinstrass 引起尿路梗阻 严重者可引起肾功改变 对巨大结石 一般是多次碎石 碎石后48小时 指导病人卧床休息 患侧在下的侧卧位 多饮水 使结石随尿液逐渐排出 术后并发症的观察及护理 3 血尿hematuria 排石过程中 损伤粘膜所引起如出现大量血尿 可遵医嘱给予止血药同时观察血尿颜色及量 指导卧床休息多饮水 4 发热fever 术前感染扩散 术后出现梗阻合并感染所致 5 其它 皮肤损伤 心脏合并症等 出院指导 1 饮食指导 根据结石的成分调整饮食 食物成分对结石的影响 高动物性蛋白质 增加尿中钙 尿酸 尿草酸的排泄 同时降低尿中枸橼酸与PH值 增加了尿酸结石和草酸钙结石形成的危险性 脂肪 增加钙及尿草酸的排泄 增加草酸钙结石形成的危险性 精制糖 降低肾小管钙的再吸收 增加尿钙的排泄 流行病学调查结石患者精制糖的摄入量明显高于正常人 高嘌呤食物 尿酸是其最终代谢产物 在动物内脏含量较高 肝 肾 肚 肺 扁豆也较高 高草酸食物 食物草酸是影响尿草酸量的主要因素之一 有研究表明草酸浓度对草酸钙晶体生成相对效应较钙大15倍 稍有波动就会产生显著的影响 因此草酸在草酸钙结石形成中的重要性 广泛存在于菠菜 大黄 可可 茶以及其他深绿叶蔬菜和植物中 纤维素 增加粪便中钙的排泄并减少吸收 维生素 Vc 40 的尿草酸来源于Vc在体内的代谢 VD 促进钙的代谢 VA 中毒剂量可致高尿钙 肾髓质钙沉着和肾结石 VB6 缺乏时可造成草酸合成增加 草酸钙结石形成危险性增加 矿物质钙 高尿钙易于诱发或促进含钙结石的形成或生长 含钙结石患者日钙摄入量应少于1克 同时要适当限制蛋白质及草酸的摄入 钠 增加尿钙的排泄 对复发性结石患者的作用较正常人敏感 磷镁 具有抑制含钙结石形成的作用 水 结石患者尿量少于1400ml复发危险性增大 通常活动时成人日摄入量3000ml能使尿液维持在一个理想的水平 合理选择液体种类 限制咖啡 茶等 合理分配饮水时间 尿草酸钙过饱和度在深夜和清晨达最高点 且尿抑制活性也最低 结石形成的危险性最大 酒 大量饮酒可提高血乳酸盐浓度 引起高尿酸血症 继发性增加尿酸排泄 草酸钙结石宜低钙 低草酸 低脂肪饮食适量摄取蛋白质 适度限钠 多食含纤维素丰富的食物 避免大量服用维生素 增加维生素 6的摄取量 少食牛奶及乳制品 豆制品 肉类 动物内脏 如肝 心脏 肾 肠等 还有巧克力 浓茶 芝麻酱 蛋黄 香菇 菠菜 虾皮 萝卜 可可 芹菜 土豆等 增加麦麸 米糠等粗纤维食物 增加富含维生素B1 维生素B6的食物 如谷物 干果 硬果等 磷酸钙结石 其低钙饮食同草酸钙结石相同 在低磷食物中 宜少食肉类 鱼类及骨头汤 磷酸镁铵结石 感染性结石 采用酸性食物 如蛋类 肉类 鱼类 谷类以及一些水果 干梅 葡萄 南瓜等 尿酸结石 低嘌呤饮食 限制肉类 家禽和鱼的摄入 以减少尿酸排于尿中 也可采用碱性饮食 以调节尿液的PH值 如奶类 蔬菜 尤其是豆类和绿色蔬菜 水果 除了橘子 李子 干梅 胱氨酸结石 需限制蛋白质的摄取 应摄取碱性食物调节尿PH值在7 6 8 0左右 每日饮水量在3000 4000毫升以上 维持每日尿量在2000毫升以上 将全日饮水量平均分配 分别于晨起 餐间和睡前给予 清晨饮水量可达500 1000毫升 为了保持夜间尿量 睡前饮水500毫升 睡眠中起床排尿后再饮水300 500毫升 余下水分别于餐间饮服 大量饮水可促使小的结石排出 稀释尿液可防止尿石结晶形成 减少晶体沉积 并能延缓结石增长速度 3 碎石后半个月复查腹平片 观察碎石排出情况 必要时 重复碎石 间隔不得少于7天 如出现肾绞痛 发热 尿量减少及无尿及时来诊 规律生活 减少夜食 药物预防 定期复诊 液体摄入每天2 2 5L 一天中平均分配 不限制自来水 水果 草本饮料和苹果汁 尽可能戒除咖啡 茶和酒 尿结石患者饮食的总体调控 食物正常混合食物或素食每天动物蛋白不超过100g减少脂肪及糖每天食盐总量不超过5g 尿结石患者饮食的总体调控 生活方式少吃多餐尽可能不用泻药足够的娱乐与睡眠 尿结石患者饮食的总体调控 手术治疗 1 非开放手术治疗输尿管肾镜取石或碎石术Ureteropyeloscopiclithotmyorlithotripsy URL经皮肾镜取石或碎石术Percutaneousnephrostolithotomy PCNL 手术治疗 2 开放手术治疗输尿管切开取石术肾盂切开取石术pyelolithotomy肾窦肾盂切开取石术肾实质切开取石术anatrophicnephrolithotomy肾部分切除术partialnephrectomy肾切除术nephrectomy 5 选择性肝动脉造影是侵入性检查 因肝癌富含血供 以肝动脉供血为主 因此选择肝动脉造影可以明确显示肝脏的小病灶及肿瘤血供情况 在明确诊断后还可以通过注射碘油来堵塞肿瘤供养血管达到治疗目的 适用于其他检查后仍未能确诊的患者 有乙肝 丙肝的病人应定期复查 如有可能应每年查体 肝脏B超是最基础的检查 1 2 疾病治疗很多人闻癌色变 认为肝癌是不治之症 其实大可不必如此惊慌 目前 我国对于肝癌的防控取得了一定的成果 当确诊为肝癌时 首先要端正心态 正确客观对待 因为目前针对肝癌的治疗方法较多 涉及到多个学科的共同协作 如果能够得到正确合理的治疗 肝癌远期疗效还是比较理想的 肝癌治疗总的原则是早期发现和早期诊断 强调实施规范化的综合治疗 手术治疗是肝癌首选的治疗方法 通过完整的清除肿瘤组织 达到治愈的目的 现代肝脏外科手术技术日益进步 肿瘤大小并不是制约手术的关键因素 能否切除和切除的疗效除了与肿瘤大小和数目有关 还与肝脏功能 肝硬化程度 肿瘤部位 肿瘤界限 有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系 行手术切除的患者一般要求其一般情况良好 即没有心脏 肺脏 肾脏等重要脏器的器质性病变 肝功能正常或接近正常 具体需要客观的肝功能储备评估指标 如黄疸水平 白蛋白水平 吲哚氰绿滞留率等指标 同时没有肝外肿瘤转移灶 肿瘤部位局限 而不是多发或弥漫性分布 早期肝癌手术切除后一年生存率达80 以上 五年生存率达50 以上 如在术后辅以综合性治疗 可以获得更好的效果 外科治疗手段除了肝切除还可以选择肝移植手术 尤其对于那些合并肝硬化 肝功能失代偿的小肝癌患者 肝移植手术是最佳的选择 目前 我国每年大约开展4000例肝移植手术 其中肝癌患者比例高达40 关于肝癌肝移植的适应证有很多标准 主要关注肿瘤的大小 数目和有无血管侵润及淋巴结转移 综合来说 这些标准对于无大血管侵犯 淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致 但对肿瘤的大小和数目的要求不尽相同 我国标准与国际的肝癌肝移植标准相比扩大了肝癌肝移植的适应证范围 超出标准的肝癌患者在接受肝移植治疗后虽然最终可能会发生复发和转移 但是其生活质量和生存时间要明显优于其他治疗方式 所以应根据供受体的需求比例做出综合判断来选择适应证 其它治疗包括射频消融 微波消融 高强度聚焦超声 动脉化疗栓塞 酒精注射 冷冻治疗 放疗 分子靶向治疗 免疫治疗和中医药治疗等 主要用于由于各种原因不能接受手术治疗的患者 其中 肝癌射频消融或微波消融治疗原理是利用微波或射频的热效应 通过组织中极性分子尤其是水分子的振荡加热肝组织 从而在靶区内引起热凝固 通俗点说就是烧死肿瘤 能达到与肝癌切除 肝移植相媲美的根治效果 适用于较小的单发肝癌 并远离重要血管 肝癌手术切除术后复发或肝功能储备功能差不能耐受手术切除的肝癌患者 肝动脉介入栓塞化疗即通过动脉置管的方法到达肝动脉 注入栓塞剂或抗癌药 常用于不能手术切除的中晚期肝癌患者 能够达到控制疾病延长生存的目的 对于不宜作肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者 可采用联合或序贯化疗 但是肝癌对化疗效果不佳 常达不到好的治疗效果 最近几年问世的新的分子靶向药物索拉非尼可以延缓肿瘤进展 能一定程度上延长生存期 此次通过国内外的临床试验结果表明 索拉菲尼可以延长患者生存时间达2 3个月 延缓疾病发展时间为73 但该药物价格较为昂贵 同时可能会伴有腹泻 皮疹 高血压 手足综合征等较严重不良反应 效果还需进一步评价 1 3 疾病预防迄今尚缺乏一种能够适用于所有肝癌患者统一固定的治疗方案 所以肝癌的治疗应该个体化 在每一例肝癌患者的治疗中 都需要外科 影像科 介入科 肿瘤内科等多学科相互补充和有机结合 早期治疗方案的选择将极大影响肝癌患者的预后 因此 早期发现 早期诊断 早期治疗和预防工作显得尤为重要 对于 35岁的男性 具有乙肝病毒 HBV 和 或 丙肝病毒 HCV 感染 嗜酒的高危人群 一般是每隔6个月进行一次检查 对AFP 400 g L而超声检查未发现肝脏占位者 在排除妊娠 活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤后应进行CT和 或 磁共振成像 MRI 等检查 如AFP出现升高但并未达到诊断水平 除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外 还应密切追踪AFP的动态变化 将超声检查间隔缩短至1 2个月 需要时进行CT和 或 MRI检查 若高度怀疑肝癌 则建议进行数字减影血管造影 DSA 肝动脉碘油造影检查 应高度警惕厌食 乏力 精神差 长时间低热 水肿 肝区疼痛等症状 做到早发现 在日常生活中要注意以下几点 1避免情绪波动 保持乐观的精神状态 应尽量避免或减少引起情绪波动的各种刺激活动 2避免过度劳累 过度的脑力或体力劳动不仅可使肝癌患者机体的抵抗力降低 促使癌症的复发或转移 而且可加重肝功损害 导致病情恶化 医学健康系列精品课件 最好的专业文档 免费在线浏览 下载后可以修改编辑 欢迎下载收藏 手术治疗 2 开放手术治疗无萎缩性肾切开取石术鹿角型结石的处理 膀胱结石VesicalCalculi TUL 输尿管镜检查术 URS 及经输尿管镜气压弹道碎石 URL 简单原理 空气压缩机将空气压缩 利用压缩空气所释放的巨大能量推动碎石器手柄内的子弹体往复高速运动撞击碎石探针 使探针产生高频率的振动将碎石探针经输尿管镜的通道送至结石处进行机械碎石 适应症 用于检查 来自上尿路的特发性血尿 X线阴性结石 可直接碎石 尿路造影发现肾盂 输尿管有充盈缺损 临床不能确定诊断 不明原因输尿管狭窄或梗阻 不完全梗阻的病人 可直接行扩张或狭窄段切除 用于治疗 输尿管结石 以中下段为主 肾盂输尿管异物 肾造瘘管及输尿管导管断裂 可通过输尿管镜取出 肾盂或输尿管表浅肿瘤或原位癌取活检及电灼术 输尿管狭窄扩张 上尿路出血电灼止血 禁忌症 绝大部分为相对禁忌症泌尿系统感染急性期 由于冲洗压力易至败血症等并发症 尿道狭窄 前列腺增生 输尿管狭窄 梗阻 膀胱挛缩等病人 输尿管镜不能插入并易造成局部穿孔损伤 有盆腔外伤 手术史 放射治疗史的病人 输尿管固定 扭曲 纤维化 插管困难并易造成输尿管穿孔等并发症 术前准备 1 术前指导 术中经过及术后注意事项2 术晨禁食水并洗肠一次3 携带 及 等 术后观察及护理 1 按硬膜外麻醉术后护理 2 一般护理 观察血压 脉搏并了解术中经过3 饮食 术后4 6小时可进食水 4 留置尿管的护理 行URL术后的病人置D J管 一般2 4周后拔除 为防止尿液通过D J管逆流引起逆行感染而留置尿管 一般术后1 2天可拔除 指导病人多饮水 同时观察有无碎石排出 5 血尿的观察及护理 多数病人都有程度不同的血尿 观察尿液颜色 可遵医嘱给予止血药 6 术后第2天协助病人拍腹平片 以了解D J管位置及残留