甲状腺功能减退症ppt素材课件

甲状腺功能减退症 浙江中医药大学第二附属医院 甲状腺功能的调节 下丘脑 垂体 甲状腺轴 主要 自身调节 自身对碘的摄取及合成与释放TH能力的调节 对自身TSHR水平的调节 交感神经和副交感神经对甲状腺功能也有一定的调节 甲状腺激素的合成和分泌 碘离子的转运 碘捕获 碘的活化酪氨酸碘化和碘化酪氨酸偶联甲状腺球蛋白水解和甲状腺激素的释放 定义 甲减 hypothyroidism 是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性代谢综合症 其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积 表现为粘液性水肿 患病率 普通人群0 8 1 0 女性较男性多见 新生儿1 7000青春期甲减发病率降低 成年期后患病率上升 且随年龄增加而增加原发性甲减占95 TSH缺乏导致的甲减 5 分类 根据甲减起病时年龄分为三类 呆小症 又称克汀病 功能减退始于胎儿期或新生儿期幼年型甲减 功能减退始于青春发育期前的儿童和青少年成年型甲减 功能减退始于成人期 根据病变部位分为三类 原发性甲减 甲状腺本身病变 占全部甲减的95 以上 常见原因 自身免疫 甲状腺手术和甲亢放射碘治疗中枢性甲减 下丘脑和垂体病变 TSH或TRH分泌减少所致 常见原因 垂体外照射 垂体大腺瘤 颅咽管瘤及产后大出血甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致 根据病因分类 药物性甲减手术后甲减放射碘治疗后甲减特发性甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减 根据甲状腺功能减低的程度分类 临床甲减 overthypothyroidism 亚临床甲减 subclinicalhypothyroidism 病因 呆小症 克汀病 的病因 地方性呆小症因母体缺碘 供应胎儿的碘不足 以致TH合成不足 造成不可逆的神经系统损害 地方性甲状腺肿伴聋哑和轻度甲减 智力影响较轻者称Pendred综合征 散发性呆小症可能为胎儿甲状腺发育不全或缺如或由于先天性各种酶的缺乏 使胎儿TH合成发生障碍 原发性甲减的病因 自身免疫损伤 桥本甲状腺炎 亚急性甲状腺炎多为暂时性甲状腺破坏 颈部疾病的放射治疗 甲亢131I治疗后 甲状腺大部分或全部切除术后 甲状腺广泛病变 如甲状腺癌 转移癌等 抗甲状腺药物 碳酸锂 过氯酸钾 过量抗甲状腺药物 含单价阴离子的盐类如SCN CLO4 NO3 及含SCN 前体的食物 碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关碘超足量 MUI201 300 g L 和碘过量 MUI 300 g L 可以导致自身免疫甲状腺炎和甲减的患病率和发病率显著增加 促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减 碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲减发展为临床甲减 维持碘摄入量在尿碘100 200 g L安全范围是防治甲减的基础措施 特别是对于具有遗传背景 甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减的易感人群尤其重要 继发性甲减的病因 由垂体疾病使促甲状腺激素 TSH 分泌减少引起三发性甲减 由下丘脑疾病使TRH分泌减少 导致垂体TSH分泌减少所致周围型甲减 少见 多为家族遗传性疾病 由于血中存在TH结合抗体 或TH受体数目减少以及受体对TH不敏感 使TH不能发挥正常的生物效应 原发性甲减的临床分型 临床型甲减 甲减临床表现血清TT4或FT4降低必备的实验室指标TSH升高最敏感的指标 亚临床型甲减 临床上可无明显甲减表现血清FT4或TT4正常仅表现为TSH的升高 临床表现 呆小症 早期表现为食欲差 少哭闹 嗜睡 对周围事物兴趣少 自发动作少 皮肤粗燥 手足皮肤尤为明显 有腹胀 便秘 肌张力低 声音低哑 怕冷 很少出汗 体温偏低以后表现为生长缓慢 牙齿萌出迟 反应迟钝 智力低下 呆小症面容 头大 鼻根宽且扁平 鼻梁下陷 口唇厚 舌大而厚 舌外伸流涎 心率缓慢 体温偏低 脐疝多见 有的甚至聋哑或精神失常 成年后身高不足1 3m 幼年型甲减 幼儿发病者除体格发育迟缓和面容改变不如呆小症显著外 余均和呆小症相似较大儿童及青春期发病者 则类似成人型甲减 但伴有不同程度的生长迟滞 青春期延迟 发病隐匿 病程较长 可缺乏特异症状和体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现 成人型甲减 病情轻的早期病人可以没有特异症状 成人型甲减 低基础代谢率症群黏液性水肿面容皮肤精神神经系统肌肉和关节心血管系统 成人型甲减 1 一般表现 乏力 怕冷 反应迟钝 嗜睡 体重增加 月经不调 声音嘶哑 皮肤干燥2 肌肉与关节 肌肉乏力 疼痛 萎缩3 心血管系统 心动过缓 心排出量 心脏增大 心包积液 ECG低电压4 血液系统 贫血5 消化系统 食欲 腹胀 便秘6 内分泌系统 性欲减退 男性ED 女性月经多 经期长 不孕 不育 可有血PRL增高 有溢乳7 粘液性水肿昏迷 粘液性水肿昏迷 诱因 严重躯体疾病 中断TH替代治疗 寒冷 感染 手术 麻醉 镇静药 临床表现 嗜睡 低体温 呼吸缓慢 心动过缓 BP 四肢肌肉松弛 反射减弱或消失 甚至昏迷 休克 心 肾功能不全 实验室化验和检查 1 一般检查及甲状腺功能和相关检查 贫血 TG TC LDL C HDL C CK LDH 2 生化检查和其他检查 胆固醇明显升高 以原发性甲减常见 而继发性甲减正常或降低血清TG LDL C Apo B 同型半胱氨酸 血胡罗卜素 ALT LDH和CPK增高HDL C降低血红蛋白和红细胞减少17 KS和17 OH降低糖耐量试验低平 胰岛素反应延迟基础代谢率降低 常在 35 45 有时可达 70 3 激素水平 功能试验 甲状腺功能 较重的甲减患者血TT3 FT3 TT4 FT4都下降 而轻型或甲减早期时TT3 FT3不一定下降TRH兴奋试验 原发性甲减时 TSH基础值升高 对TRH的刺激反应增强 而继发性甲减的反应不一致 如病变在垂体 多无反应 如病变在下丘脑 三发性甲减 则多呈延迟反应 4 甲状腺摄131 率降低5 甲状腺自身抗体TPOAb TGAb可阳性血清TGA TPOAb阳性 提示甲减是由于自身免疫性甲状腺炎所致分子生物学检查 先天性甲减 家族性甲减及TH抵抗综合征的病因有赖于分子生物学检查6 病理学检查 必要时 可通过活体组织检查或针吸穿刺取甲状腺组织或细胞做病理学检查 协助诊断 7 其他检查 ECG 低电压 窦缓 T波低平或倒置 偶有PR间期延长 A V传导阻滞 及QRS波时限增加心脏BUS 可有心包积液必要时做垂体增强MRI 以除外下丘脑垂体肿瘤 X检查成骨中心出现和成长延迟 骨龄延迟 成骨中心骨化不均匀呈斑点状 多发性骨化灶骨骺闭合延迟心影弥漫性双侧增大脑电图检查 与病情严重程度有关 诊断与鉴别诊断 诊断 血清TSH增高 FT4降低 可诊断原发性性甲减抗体阳性 考虑自身免疫性甲状腺炎如血清TSH正常或减低 FT4亦降低 考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减 需做TRH兴奋试验来区分对周围性甲减的诊断有时很难 其主要临床特点为患者有临床甲减征象而血清T4浓度增高 甲状腺摄131I率可增高 用T3 T4治疗疗效不佳 提示受体不敏感 甲减的诊断思路 鉴别诊断 一 先天性愚型 呆小病的特殊面容应注意与先天性愚型鉴别贫血 早期轻症甲减或不典型甲减常伴贫血 肥胖和水肿 需与其他原因引起的贫血 蝶鞍增大者 应与垂体瘤相鉴别有心包积液者 需与其他原因的心包积液相鉴别水肿 特发性水肿伴泌乳者需与垂体泌乳素瘤相鉴别 鉴别诊断 二 低T3综合征 euthyroidsicksyndrome ESS 指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征 其发生是由于 1 5 脱碘酶的活性被抑制 在外周组织中T4向T3转换减少 2 T4的内环脱碘酶被激活 T4转换为rT3增加 治疗 一 替代治疗临床型甲减必须用TH替代治疗 亚临床型甲减是否需要治疗尚无一致的意见 一般认为血TSH 10mU L需要治疗药物选择L T4或干甲状腺片一般开始剂量宜小 重症或伴心血管疾病者及老年人要注意从更小剂量开始 逐渐加量 直到满意为止一般从25 50 g 天开始 每1 2周增加25 g 直到达到治疗目标 防止诱发和加重心脏病 服药方法 如同时伴有肾上腺皮质激素缺乏应先行补充糖皮质激素 3 5d后方可补充影响T4的吸收的因素肠道吸收不良 氢氧化铝 碳酸钙 消胆胺 硫糖铝 硫酸亚铁 食物纤维添加剂等加速L T4的清除的药物苯巴比妥 苯妥英钠 卡马西平 利福平 雷米封 洛伐他汀 胺碘酮 舍曲林 氯喹等药物可以 剂量 取决于患者的年龄和体重成年患者L T4替代剂量1 6 1 8 g kg 天儿童需要较高的剂量 大约2 0 g kg 天老年患者则需要较低的剂量 约1 0 g kg 天妊娠时的替代剂量需要增加30 50 甲状腺癌术后的患者需要大剂量2 2 g kg 天 监测指标 治疗初期 每间隔4 6周测定激素指标治疗达标后 需要每6 12个月复查一次激素指标 注意事项 1 评价指标TSH为最佳指标 TSH T3 T4均达正常 2 替代治疗必须从小剂量开始 逐渐加量 1 2周加量1次 3 替代用量要个体化 应激时加量 妊娠时剂量 30 50 老年人 合并冠心病者用量要小 4 替代治疗应监测体重 心功能 防止因甲状腺素过量引起骨质疏松 冠心病加重 二 对症治疗贫血者补充铁剂 VitB12 叶酸 降血脂 营养支持 甲状腺功能减退症的特殊问题 甲状腺功能减退症的特殊问题 粘液性水肿昏迷亚临床甲减妊娠与甲减中枢性甲减甲状腺激素抵抗综合征甲状腺功能正常的病态综合征新生儿甲减 粘液水肿性昏迷 粘液性水肿昏迷 由于严重 持续的甲状腺功能减退症进一步恶化所造成多见于老年患者通常由并发疾病所诱发预后差 死亡率达到20 临床表现 嗜睡 精神异常 僵木甚至昏迷 皮肤苍白 低体温 心动过缓 呼吸衰竭和心力衰竭等 治疗 去除或治疗诱因补充甲状腺激素保温伴发呼吸衰竭者使用呼吸机辅助呼吸低血压和贫血严重者输注全血静脉滴注氢化可的松200 400mg 天其它支持疗法 补充甲状腺激素首选T3静脉注射 10ugq4h 至症状改善 清醒后改为口服 或L T4首次静注300ug 以后50ugqd 至清醒后改为口服 若无注射剂 可用片剂鼻饲 T320 30ug q4h或q6h 以后5 15ugq6h L T4首次100 200ug 以后50ugqd 患者清醒后改为口服 亚临床型甲减 患病率 男性 2 8 4 4 女性 7 5 8 5 患病率随年龄增长而增高 60岁以上女性达15 农村社区人群的患病率是3 2 性别之间没有差异 诊断标准 血清TSH超过正常参考值范围的上限血清FT4正常需要排除以下情况 严重疾患恢复期血清TSH水平升高 破坏性甲状腺炎的恢复期 未经治疗的原发性肾上腺皮质功能不全 临床表现和主要危害 亚临床甲减临床上多无甲状腺功能异常的症状和体征本病的主要危害进展为临床型甲减动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素妊娠期亚临床甲减可能影响其后代的神经智力发育 治疗 血清TSH5 10mIU L的患者如果患者有甲减的相关症状 高脂血症或甲状腺自身抗体阳性 在监测甲状腺功能的情况下 征得患者同意 可试用L T4如仅仅TSH异常 在患者知情同意的前提下 暂不给予L T4治疗 每6 12月随访甲状腺功能 治疗 血清TSH 10mIU L的患者患者知情同意的前提下 给予L T4治疗起始剂量25 50 g d 每4 8周检测一次血清TSH 以调整L T4的剂量治疗目标 使血清TSH恢复至正常 亚临床甲减 普通人群中的亚临床甲减的患病率4 10 美国为4 8 5 我国为3 1 患病率随年龄增长而增高 女性多见 超过60岁的妇女中患病率可以达到20 左右 亚临床甲减 TSH测定干扰存在抗TSH自身抗体可以引血清TSH测定值假性增高低T3综合征的恢复期血清TSH可以增高至5 20mU L 可能是机体对应激的一种调整 其它原因引起的血清TSH增高 中枢性甲减的25 病例表现为轻度TSH增高 5 10mU L 肾功能不全糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高生理适应暴露于寒冷9个月 血清TSH升高30 50 部分学者建议在高危人群中筛查本病即60岁以上人群有甲状腺手术放射碘治疗史者有甲状腺疾病既往史者有自身免疫疾病个人史和家族史者 亚临床甲减的筛查 血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化发展为临床甲减妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响 主要危害 亚临床甲减治疗 甲状腺激素替代治疗2004年 美国甲状腺学会 ATA 美国临床内分泌医师学会 AACE 和美国内分泌学会 TES 达成下述共识TSH 10mIU L 主张给予L T4替代治疗 治疗的目标和方法与临床甲减一致 TSH处于4 0 10mIU L之间 不主张给予L T4治疗 定期监测TSH的变化 对TSH4 10mIU L TPOAb阳性的患者 要密切观察TSH的变化 因为这些患者容易发展为临床甲减 妊娠合并甲减 胎儿甲状腺激素的来源 自妊娠开始至第20周 胎儿的甲状腺激素仅来源于母体甲状腺 胎儿自身甲状腺没有形成产生甲状腺激素的能力妊娠第21周至第40周的甲状腺激素来源于胎儿自身甲状腺产生的甲状腺激素 母体甲状腺激素作为补充 胎儿甲状腺激素缺乏的三种形式 胎儿甲状腺发育缺陷 母亲甲状腺功能正常胎儿和母亲甲状腺功能均减低 临床见于严重的碘缺乏病 即克汀病胎儿甲状腺功能正常 母亲甲状腺功能减低 妊娠合并甲减的诊断 妊娠前三个月的TSH正常上限可设定在2 5mIU L 超过这个上限可认定为妊娠甲减妊娠可影响TBG 故应测FT4 FT3 而不是TT3和TT4 妊娠合并甲减的治疗 妊娠期间 L T4的剂量要较非妊娠状态增加 根据甲减的病因不同 L T4剂量增加的幅度不同 AITD一般增加35 45 甲状腺破坏一般增加70 75 妊娠期间 建议甲减患者每6 8周测定一次TSH如果调整L T4的剂量 每4 6周测定一次TSHL T4应当避免与离子补充剂 含离子多种维生素 钙剂和黄豆食品等同时摄入 间隔应在4h以上 中枢性甲减 中枢性甲减 本病是由于垂体TSH或者下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少典型病例的血清TSH和甲状腺激素的表现TSH减低TT4减低但是约20 病例的基础血清TSH浓度也可以正常或者轻度升高 10mU L 中枢性甲减 患病率0 005 高发年龄在儿童和30 60岁成人 病因 先天性垂体发育不全中线发育缺陷儿童 颅咽管瘤成人 垂体大腺瘤垂体接受手术和照射头部损伤Sheehan综合征淋巴细胞性垂体炎等接受多巴胺治疗时长期L T4替代的患者 中枢性甲减与原发性甲减鉴别 基础TSH中枢性减低原发性升高中枢性甲减 主要是下丘脑原因的甲减 表现为TSH正常或者轻度升高时 需要做TRH试验鉴别下丘脑性甲减 TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现 注射后的60 90分钟 并持续高分泌状态至120分钟垂体性甲减TRH试验的TSH反应是迟钝的 呈现低平曲线 增高小于2倍或者增加 4 0mIU L 甲状腺激素抵抗综合征 亚型 全身型 GRTH 垂体选择型 PRTH 外周组织选择型 perRTH 病因 位于3号染色体的编码甲状腺受体 链 TR 基因发生点突变 导致T3与受体结合障碍 甲状腺激素的生物活性减低这种突变的发生率1 50 000 全身型 GRTH 临床表现有甲状腺肿 生长缓慢 发育延迟 注意力不集中 好动和静息时心动过速无甲减的临床表现 主要是被增高的甲状腺激素所代偿75 患者具有家族史 遗传方式为常染色体显性遗传血清TT4 TT3 FT4 增高 从轻度增高到2 3倍的增高 TSH增高或者正常 全身型 GRTH 与垂体TSH肿瘤鉴别 TRH刺激后TSH增高T3抑制试验时血清TSH浓度下降血清 亚单位与TSH的摩尔浓度比例 1垂体MRI检查无大腺瘤 垂体选择型 PRTH 临床表现有轻度甲亢症状本病的外周T3受体是正常的 仅有垂体的T3受体选择性缺陷 这种缺陷导致T3浓度升高不能抑制垂体的TSH分泌 垂体不适当地分泌TSH 引起甲亢和甲状腺肿实验室检查血清T3 T4增高 TSH增高或者正常本病主要与垂体TSH肿瘤鉴别依靠TRH刺激试验和垂体MRI鉴别 甲状腺功能正常的病态综合征 本征也称为低T3综合征 非甲状腺疾病综合征 nonthyroidillnesssyndrome 非甲状腺本身病变 它是由于严重疾病 饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低 是机体的一种保护性反应这类疾病包括营养不良 饥饿 精神性厌食症 糖尿病 肝脏疾病等全身疾病 某些药物也可以引起本征 例如胺碘酮 糖皮质激素 PTU 心得安 含碘造影剂等 ESS 发生机制 型脱碘酶 D1 活性抑制 型脱碘酶 D3 活性增强D1负责T4外环脱碘转换为T3D3 型脱碘酶有两个功能T4转换为rT3T3脱碘形成T2 临床表现 临