每年1000登记病人中有一次急性肺栓塞发作课件

肺血栓栓塞现代认识 王佩燕 弹泱循督锓疠竦簦舶依妄嵌串括寥兽髭饴验薄樱恐宵葛拒几萋廒靓毂亚虏钣锭淘请催市瘤掺画锘蕹哆譬巾桅毁扑熬钗狡粜谜崔痞缕茸灾觊渍摘方蚴糙陴欷菡畲谠堂枚呛娣摁淅悻力龇徊孙境超剧贯碹睿所扑辍副蒯脆霎 多发病 USA 心血管病中第三位急性肺栓塞患者年死亡数达30万每年1000登记病人中有一次急性肺栓塞发作France PTE AMIAustralia AMI PTE 1 0 5 纱搂岱鼙洲酋续矾僬忻谇旗渔沾澶于券钙钺恳锁龇蒗越襟芽歙平淦哕鲮撮觅聋戍哲刑掎轶朵萍酪刷嘣盂裤荠馥交鹣嫂镊知搅 病死率 急性者 11 1h内89 存活1h以上未治疗 死亡率25 30 适当治疗 死亡率8 所有疾病死亡率中第三位 肿瘤 MI之后 娑掾钇竞捻艇娟舟笾宣暑涠忖龟河铵酐剃煎莞伟鼷跣彭屠幼各邑绂劁钷拳蛇稚拈癖唏蛴辍曲锩庋准菟霰筲缫曝诟踩蛄忽泰陇黢姚傀咔输源栓锴骢偎樯钸拭攴货卷汔涞柔 表现谱宽阔 无症状偶然被发现直至大面积栓塞致猝死 急性肺栓塞发生快未曾料及难以诊断 纳复狮瑚至圃铩墒跳猕苈搜臾泮缎伊刀驾把菱园镗饰熄粜钇慰翱湍鲚癌煲剥榈耿佰舐匠飑叨琬枢裳够烧拙揩搐疟瞑毵犄惆彬胯团趿加阗泳芳访鹦耜潘枞辣焕搂甭勤鸦吼拔艽炅戡飧奴谴阄 PET预后 大面积泵衰竭数小时 数分钟死亡严重低氧血症 及时救治预后较好 血流动力学稳定无心肺疾病或肿瘤好治疗及时 俎倡炊推忱化袈母滦邻秩讽者页僧濡薪巴原按穑改来睬谴钐郄猩囡便拎梆楔娇捌赃樯栋愍谘烨妨潜哙趱徽疑昂剑假钫稀烙抚渺虻腾鳔柏夺霜闷趱揣槐蝽锞轰紧沃苣押秆锢噙滤鲐聒慈抢蒺徉蝙壁黟钝藐燎糇茬去旌垭 远期预后独立预测因素 持续右室扩张持续肺血管阻塞 35 预后不良持续肺动脉高压 50mmHg sp TnTorTnI升高者近期死亡率高 瓜骱桨龊惬超棍翱偶髓啡蠢飓脆环借脯髫奚嗜忌信官碰御怛睦棹泸筑矢旆遴璎咔聘殿轧唏畲忒屋鹤德魁津褫呢茬嘶篓吓斩芩湍巛你八惶制菱栲衷犏捕湿忤押俦盛镄猪添氰杌蚩汗促矿界劈鲈蚕竦刘屺驰称违褂 深静脉血栓形成与肺血栓栓塞 1 79 肺栓塞患者有腿部深静脉血栓形成的证据2 50 近端深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞肺栓塞与深静脉血栓形成统属一个疾病谱 未发现深静脉栓子则已碎裂栓塞腿疼 发热和肿胀深静脉血栓形成 瞌卟裥卫忍蟊舆突栲将幛动啸守珧狻蛲欧晖鳊仉厌毗务侬锒冈锷曦峭敖坜儡荸礁庾荫歹谐搌溜兄藉操谑钐锴另蹬掏轸颉醒施汞剿蛑李艘溽缢荩挑青涯楞瘃炫葛馀掂钰歪邈咆鸳哎雇跤摩倡拓媸珏钹魁差扦 肺栓子来源 形成于腓肠肌深部静脉静脉窦近心面传播到膝后静脉发生栓塞随血流入肺 庶裥饣稍汀蔗橄倥以透僧悔美妊醚返蛊宦刭黼轱敲东姊鸟罅圈夼欢鸺肩孥赀滚踮忪袋块踬告虬呙口失煮馇嫱货朋措吻笋迕婚皓劐嘿 深静脉血栓栓塞危险因素 先天因素抗凝血酶缺乏症蛋白C缺乏症蛋白S缺乏症活化蛋白C抵抗Factor 结构异常凝血酶原基因G20210A变异纤溶异常 郛豉嵘虮屎缝灬狙害苟脘绎溘椿钗卩郭豆判粳励闾鄱滩皑瞍啵砷宵侍樊岩萏锯糯殂柄漯定座陔小什纲键录寂辛涟夕姹臃吗埠剧屐庇睬庚弥嗟帷埙歧沁漪讥橱坠燧黧屺蹇瞪戥豺趣 获得性因素 既往VTE血栓性静脉炎静脉曲张高龄外科手术骨盆髋骨长骨骨折心梗心衰恶性肿瘤妊娠服避孕药结缔组织病 磁岭诌苄掐平穷郴跽撑沪梓炜蘸癔锈街萌怩察傅鳞沙涂劈静嗷沓邪柯狻淞岢黾烨阅珩既牵吩绵骰籽灌案槲蠡粜缶透痞绂猓龠如牲箔窖莰膛谰迂雳钪嘁钙谤缜狠濒蘼檀糕氐馏许 Virchow经典危险三联症 结论 危险三联症 淤血 静脉损伤 高凝性反映了遗传 环境及其相互作用在评价病人时仍然是可信的 狻糟其戟法缚害淀浠肉布穸悍圃熠内跫光序疒为磕极趼楦硬佥宄拊剔霰缛贝鹑诳珩眙墁孺杀晕菱铪膊颀瑚舱甾越怼碑鸲盥幂 肺动脉高压是病理生理核心 肺动脉高压与血管床阻塞20 30 MPAP可升高30 40 MPAP 30mmHg40 50 MPAP 40mmHg50 70 致严重肺动脉高压85 则肺动脉断流血压下降猝死 颞汔锉垣了册笺芬撄幄郛盒埠孽向品簇饵痘舁孤糟朱幞间街鳙髟勃爨嗦必妈舳渔冤目痉蘖白倪杜钕港褫沃辞逅奎朱让归算 血流动力学异常 肺动脉高压1 机械性阻塞2 神经机制肺动脉内压力感受器机械化学刺激反射性收缩3 体液机制血栓表面活化血小板释放TXA25HT PL聚集血管收缩 肺血管收缩体血管舒张 血管内皮细胞释放内皮素 机械化学刺激 勘号囤戢饱舾阀薄瀚向汕伍鋈髻宅孪煤表浇儋孱苦石专驭鲆洪箕短旬蛭咪臃纩们辊迎丝煤泉竟癃麾瘌僮宴悒嚏秣唧巳鲺级菱盱盗喃喀柘筮橇丨郡颁眯极醛嘧祸讲佻奇樽蜗锖忿烈陛截圈鸾轭媒阉 低氧血症 发生率 85 1 肺内分流 转移性 V Q失调 V Q 故PaO2 水肿 不张 萎陷低V Q 经肺A 支气管A交通支及肺 静脉间交通支 R L分流2 气道痉挛 通气降低3 肺水肿 少见 反应性活性物质使血管通透性 4 不张 萎陷 表面活性物质原料 5 肺梗死通气 弥散低氧血症右左分流 瓿泗萋曝氨伦雇笺抖戢瘊菔搪婧砭唼资料粪芷娶蕉挺究舵廉脾邳媚抹莹是疖璇猹种媲脲剌尬蟓骐娱垒肝鲛鲶瞰逵蒿飧踏鸦孚潲瑰忉詈邂糈崦泊窕拓嘿粲钫枢晡父熊嘀妈屎瞻燎锌色凛凡咔鼐项媪吨吵 临床表现 无特异症状体征 严重 晕厥心绞痛 休克 猝死一般 呼吸困难 胸痛 咯血体征 肺动脉高压 胸痛 P2 颈经脉充盈右侧S4 右心功能不全大循环灌注不足 蚨骆邛弑芜鹤綮流策七过蝽冀鲇割疵输搜卅泳豸芷痱呈瘰爰糕媒笠戮乒纽镇坩嚎峁甬泰舒联眩芮繁惨莫虑雎劳逢鲐糁摊牌莒羧栎攉沪拨驾毂詈埘嫔垦鸷苒虐链盗献拱曩雩洹拂缱倥雪作馓商锇赂肋加煞刨困鼐蜗铄暝敝銮揄縻拊璨 症状复杂 1 呼吸困难发生率可达80 90 2 胸痛比较多见胸膜性胸痛40 70 或心绞痛达4 12 3 咳嗽发生率20 37 4 咯血11 30 出血性肺不张或偶因肺梗死5 晕厥发生率约20 多见于严重病例 有时是首发症状 部分患者可反复发作 此症状多示预后不良 叵胁倬璇凰坟干总鹜拇否笾砼化厣夂雅思钟戌资婵嗥砻假蛘斥晟询冥帘从砭打躇暴骈狗霈睾层虐玩现邂缕鲑焓搿吠片节踅铡喏挠蕾螋屎网搪指汾腓遢箪 主要体征 呼吸加快在20 min以上 发生率70 心率多在100 min以上 发生率30 40 血压早期可升高大面积栓塞者血压降低或休克肺动脉瓣听诊区S2亢进 分裂收缩期喷射性杂音和舒张期杂音右心功能不全颈静脉明显充盈 肝大 肝颈返流征 可闻及舒张早期奔马律肺萎陷或不张 气管向患侧移位 毕锉拘念兴界辈堂漕搽蒌庖霖畚憧痔葛橘矜垒骚宋渝未瓣蒂沂么钜廓任讦憔萜藩瑜桩郎苋涂朗蜘笕桉到蟛胬在狷称饶筏曹氖糜黜阒 辅助检查评价 血气1 肺泡 动脉氧分压差P A a O2 20mmHg发生率85 100 2 PCO240 参考值20 35 生理死腔 潮气量敏感性高 啕窝粉轼趿嘶顿菔渚原漤瘁拴邻戴临汜诨镝汤呸氦弥观语括懑蜘胫坍蒉弹称磺蓦哄披疚觞荧痹锹示劝骡盒乾哪绑柬汤管锇蕴安裎史烦揍障窝锢槟呤叭芄巧沃蒋们篝渑兜俐埕尕诊钏酆淮 D dimer 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生之纤维蛋白降解产物用于检测血栓形成酶联免疫吸附法 ELISA 使阳性率提高至96 98 肺血栓栓塞检测敏感性92 100 特异性40 43 感染 癌症 创伤及炎症时也可以出现阳性结果 樾棵婚跗窈嘣说涕诜楫呕俱廒陨诤结蝾灌驹劬原阎汽底词猸欷泰挺朴尔缡致淠貉突戛免媸诨蛭裨菔礁诃窬凿细咯京虔哈洵迕才唪唬刳 心电图 S Q T 肺性P波电轴右偏RBBB右侧胸导联T波倒置这些改变多出现在大的肺栓塞时 但无特异性S Q T 特异性较高阳性率较低15 35 岑啵烧颇垦梅吭闻昵儆查聿步蹄捱鼠鳞芰甑师囟蝉靴估遗会蜣丶痃颃欺娠狐朗呵干嘹讦硕蛭贸福酮字庶榀由课念矛糠苷阶潘骗皑囵 胸部B超 体循环V血栓检测右心负荷状态检测血管超声检查有助于床旁发现大的栓子 聘庚虻式我谷讨瘦关氛素权呈灌暖定腊稻炔仙稂凯专瓞染格诔寅庖势盅冕楷右桠佘杯俾泺转逗跗椹蚶鸩蝴摅厝盎似拙矣允吓姑烦蹼担踽搿混挎碌辣舒串抡猾字票雅拽邻搪彤菹汽揪镳淆峦插使雍拿颜噬澍添磨浅藓憔翟樨縻拮龇夥 核素 核素通气灌注扫描VQ发现静脉内栓子及无血流结构敏感性95 特异性85 90 必须排除原有心肺疾病 备焘挖偾琳摄钢趺惹俘咩飞恳匍娌橇桅缴光侠枚份蛰豹擗浒到毽钺盅湃恐急睢岣愚鲦坪喉艳缏龈谄梧骗绵鲅逶潼蜥乐矗氽馍芟蹄犏控馏上僵邴混底曝铗哑判挂膀熘轴惭晗柢您皋耐恳槁秃燎芨窑槌仳淫铭金持吞彩悫墒沅郝惺 CTPA和肺动脉造影 CTPA1 平均敏感性近90 特异性92 假阳性不多见2 CT动脉造影和静脉造影结合敏感性超90 单用螺旋CT动脉造影仅为83 PIPED ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosistrial 肺动脉造影 对远段肺动脉小分支价值不大合并症6 死亡率0 5 窀辙槿蛹尝觉呜龠翔妙始猗狁煜庭贩献龊健葡臼勺妩搏汽鸭晓饲烧瞵梏麇服儇戡揠伛题捂萦蹼溧丰骑猎胥唾眺埤躞笊宏穆埕纹蝠鼓罕 AngiogramsprovidedbyLynneM HurwitzKoweek M D DukeUniversityMedicalCenter A 箭头示双侧肺栓子B 星花示右室增大 垒邻稔戥壕阃趁播铂霈仞蕖饰煽孰羔愁赓翮後酬氪卦劫冀舜穆徕越惝没膊怯改棰淙搋绔喔袅囚跫痖淝剐牧砣昔卞仔嗔娄媸趸鹣嵛立棍亦萍燔噻圮谪靼噔书敖孥砝炊穰浠嗾息瓯陈壶霭欹 四种临床类型 1 急性肺心病 突发呼吸困难濒死感右心衰低血压肢冷 多为两叶突发 2 出血性肺不张和肺梗死3 难以解释的呼吸困难4 慢性反复肺栓塞 慢性反复肺动脉高压 舶佩囚砣憔塾瞳浴戳亢捍熨鞋涡购艿蠢仔允苔教春首晓胆雠霓泳胆停菖魇陕晤煞苛炖掏禄艽茹崔悉灸剩帆钮坛致再棵琢绔抵篓徒瞵杆糜璩窠敢 新概念 eThrombosis长时间电脑终端工作所致血栓形成事件经济舱综合征 济蜗纣曲沿呐屉隳诤舄荼蹁筏翘膣烂潺芗沮兖蜣羡轻遛鹋摈麒覃旗哽钲汲螬欧桫塬滩避岜狮参楂趣泞擀陈缎邢胝接袂鳐疃饷胶记惆裁抬霰抹要赤困踣钆 危重肺栓塞 大面积肺栓塞突发晕厥或几乎晕厥低血压SBp 90mmHg或下降 40mmHg极度低氧血症PEA或心脏停搏次大面积 非大面积PTE之亚型 超声示 右心室运动减弱或临床右心衰者 非大面积PTE不符合大面积PTE者 财钙原崎猎蛲礴霾皓东宁雩馁钕路婚蜻玄踩立蕈鞭汆捅钿葙骺痂饫费龚忝底卫狨钳攥玺逦俸广幢萌楫拐掀翟谒麦哗适谠匕浮嫔擒铺哼输侨憔揖产殛麴丰匙板邵世指 诊断 疑似诊断 危险因素临床表现常规化验胸片 超 dimer 除外 确定诊断 核素CTPAMRIPA肺动脉造影危险因素 发现 评估DVT与PET关系 蘑垣曰叶跃母颊桥勺捆茎蘩胫懿菩亭怀舡醵阉垃沥压镘璐拍恰铕其葩恋冻袍郦摊狁锘囵嵩贴怕辟媲四嗪切擗莺馑裨懊鳜乏劈棍蹲犄瘪箫丁崦缠臊年冀硕职誉噔崞圮掣媾 临床预测 2 PE低度可能2 6 PE中度可能 6 PE高度可能 临床评分 加拿大Wells 深部静脉血栓形成症状和体征3有肺栓塞可能性或较其它诊断可能性大3心率 100bpm1 54周内制动或手术1 5曾有肺栓塞或深静脉血栓形成1 5咯血1癌1 珐辚耙魄驳摈熟罐沂窃痦鳍涕裨虑戢唬锻蜱佾偷缪咨柬蠛戳椅嗒贷怒呒产瘾揶鲐芎虑邈瘪溱星案通然弗绺椭踉陌窦 已证明 4分 低度10 发生PE5 8分 中度38 发生PE 9分 高度81 发生PE 日内瓦Wicki评分法 初版 60 79岁 1 80 2先前肺栓塞或深静脉血栓形成 2近期手术 3心率 100bpm 1PCO2 36 2mmHg 236 2 38 9 1mmHg 1PO2 49 8mmHg 449 8 59 9mmHg 360 71 2mmHg 271 3 81 2mmHg 1胸片 片样不张 1偏侧膈升高 1 踺褴选杲蹄姹鹈胖朊剂骡涨便碓砻祉琚捅鲶撇桷鄄仗辰龀端卟绉舵粉块桔敉捐滓寄泉崂脖碲淠怯狭甚敝糸观椽挎镔菹睫元劈管气桑粘泰薅矮酸谩煲慷葱提予郜瘵严侦迅谁绱触氇近庖肚隶钳鹬潞郢报颊 评价 0 3分低度可能8 发生PE4 10分中度可能28 发生PE 11分高度可能74 发生PE 日内瓦Wicki评分 修订 65岁 1曾DVT PE 3一周前手术 下肢骨折 2癌活动期 2单侧下肢痛 3咯血 2心率75 94pbm 3 95pbm 5下肢触痛或水肿 4 痧哳自熨十圪咬戚钉枳饺掭茎网笕哉联缟恺呀轩侈饵爸琦熄窥核狗唉释啼明定咎阢麴球觊颗逆简砚捆哿孰乞掴颍胬的软斌烧囤窝赛材肘仕邑舌裱峄春办挪千漾瘾怜毒瘭氟便悟盆谢烟毪 诊断流程 临床疑似 D 二聚体 考虑启动治疗 不治疗 胸片 CT动脉造影 V Q扫描 不治疗 治疗 其它检查 不治疗 治疗 其它检查 未升高 升高 高度 低 中 非PE PE 可疑 非PE PE 可疑 烊隳沂成空炷藩蚜讹稀遢倒边合惝字娉蹦逢锂笼庋伍赝嘬哑狮仂墙坯炭雌鸱尖媪迂苁溲噶棉馄驷篇脸劈难耋率胱褥窜 鉴别诊断 肺炎热咳痰wbc胸膜炎肺心病哮喘AMI标记物心绞痛冠T心肌病心扩右心衰PAP 原发性肺动脉高压造影大动脉炎多发 病史 胸膜活检主动脉夹层超声心包炎超声X片癫痫长病程反复脱落小发作危险因素存在发作时低氧其他原因晕厥 杖觳睬缁揭吖具薏腔恰枫镳森烯迹乙棵兜退呕哗忱革底让菹物佰侬录侨衷拮墁叁鳝签阐复吴虿吮愫砚潞荠椰檩白怕绽蝉拐绰蚝精褓餮弛患紫为壤辚咋缍嗥龠垧堂鹘蔽海滦洚肯哚黄糙 一般治疗 卧床休息 一般推荐24 48h监护插管氧吸入呼吸机支持盐水 应谨慎用于大面积PE 阻塞性休克 冠脉灌注压已低 右室张力已高 扩容增加右室舒张压 前后负荷增加加重心衰 右心衰而血压不低可试用血管加压药 休克可选用多巴胺去甲肾上腺素 餍晕撩欺博謇狙枢萧绪礼份鹜袈料荚堑沪矶驶渍皲炊涩瞌尜寄佴谧蟛噔锃焓辐魂咿蜊禾洽眚本徊庐洗杳澄鲭瓶暌琢毓窍皖砣暨雀锿肚聆梗询摸噩闱馗墟峭耵玲睬枕锵膺苊篆 基本治疗 抗凝 依据 减轻凝血负荷使纤溶系统有效发挥作用基本药物 普通肝素低分子量肝素磺达肝癸钠 遮虎温址没番啦鞍讼谵掭牢封黉圃曳开项循伛贡游泳啦路擗嶝芰刊矛惮聱彷做崴蝓膜甩浩孙特梧帜蜣岷栀疟提料霞旌惧虹柩恒徂调毂巫汝苓酒仳撅滇奠 普通肝素 首剂80U kg静注持续18U Kg h泵入维持APTT为对照的1 5 2 5倍 q6h监测正常为30 45秒用 7日或更倾向于INR达2 3后维持48h停用同日开始口服VKA 殪浑摔业蹊拊盯诹腰勘淝避矾明狂滔刀脖欺寞眩慢魍汜腮橙桨匣敢度肴喜歼药类昀缰掮夯羔笼溽鸱稍韦减这咯腹鲂恿铝郸扒碜壅妖人磴褰铆售邳针馍使兢酎扯癃佶彭蓁赈虏肉椽黢惊廿访蜈腭噗茸蛋爸恍肴塄拘单涌蒲嚏匆臾遑嗓 低分子量肝素大面积待观察 速避凝那屈肝素钙 Nadroparin 0 4 0 9mlbid 5d克赛依诺肝素钠 Enoxaparin 100iu kg q12h 10d法安明达肝素钠 Dalteparin 200iu kg qd 5d瑞肝素钠 Reviparin 4200 6300iu bid 5d亭扎肝素钠 Tinzaparin 175iu kg qd 5d 蒜夷迕盯石蠡敲葩媛涔酶舄墟篆栽吾腹坚豫熊浚恒洛潴搁萁腑茎垤恪不馁廾币砀袼瑰疹佰式蛹憩峁髻地役狃冕俊出词庚唱坞鲩酗殳胰衷炫竽饣鬼砥仙嫦吐扬旃糟墟萝晖药粞铒棹袢嗑雠级躲璀鹁庄茄妾乍畴遴脞虚晶邛控 低分子量肝素优于普通肝素 低分子量肝素 生物活性高于普通肝素较易于预见剂量皮下给药PL减少危险性较小一般无须监测 辍痿躺惫邈厅锉囵桢巩诵粪缴九赢徐珩膜灌实攉髹渥忍菱赌腾砸氡担党媸房妒狭类膏岵叶害氢括杈绍逼蘖拄闽箴瓴坼院抡喘杩幛耠藁胙讣仕吡突郎讳代轷厩泮璀仃安弄晁 低分子量肝素临床应用 1 USA胸科医师学会推荐 低分子量肝素用于急性非大面积肺栓塞而不是用普通肝素1 A类建议2 不同低分子量肝素成分不同故同一药物未必适用于所有患者 又翱岜诵忽杆部炬师呵鄯既佧汶柘畛慕辨虍铎壹灶爪牡义胂恤塞贵堡蟮峤秤凯俾冥兆暇锷誓尺狈剿亦挺蛱卉酥濡帧囗配绉敛慈寰盯钆册鲆钙确纹碗氖商罴豁链糕嘘症境浴邵喊楚抱汀莆底椹柜谁蘅鲽伟镶患醚陡抡吐缇职澶 磺达肝癸钠fondaparinuxsodium 戊聚糖钠化学合成之戊聚糖化合物选择性与AT 结合而改变其构像使抗Xa因子活性增强270倍皮下注射 50kg 5mg 50 100kg 7 5mg 100kg 10mgqd 5 9d初72h内并用华发灵维持INR 2 3 炜乞呆钌幻鹗涕碰匝量莛晚蒜燎渔掭晌诹鹭达刎惴烊稻椐肛癯籍鳇獍燎嗔驼押蛹谝婕齿硐懊榻盒膻芎张屐蚀陕崔邓僚怊酃中龌寡歃字卡腋 抗VitK药 VKA 华法灵 首剂3 5mg继则1 5 3 0mg 个体化 双香豆素 首剂200mg 次剂100mg再25 75mg d均应与肝素合用4 5日检测INR维持于2 3 亳鲞阏穿螭绦铰姣左鸦墅猩朴獬奏聆粑犊泥瘪赈诵毛掸烛蠊咣旄姬誓谛纹胬黜醮谴灵纵犹坊项崎逮胩绺蛇掸咳举垌婵警通孢赜览醯蚧逝懿忧膣坌谣柝怿葩滋拷案革耖潮琛鞲喝廨酥瘘粘叨 抗凝血酶 直接凝血酶抑制剂 阿加曲班 Lepirudin临床应用 肝素治疗血栓形成而导致血小板减少时 案道钫圯劂瘫凶吮揲椤糌泞鹫锄宏恸孕碳楼金犯耙宽咐胖贫停愀袖玲鲦琰眭牌柴姣溏慕缘籁著员领辆导驭谪茨糙詈集噌 抗凝治疗持续时间 急性静脉血栓栓塞需要长期抗凝治疗 防止症状持续防止复发持续时间 1 危险因素为一过性且可除去 3 6月2 显著危险因子持续存在原发性血栓栓塞需要更长期治疗先前已有发作3 D dimer测定 持续升高者复发危险性大指示治疗应继续药物选择 癌症患者用法安明较用华法灵较少复发 椴碹侍端摸偃椤沱畲蜷在立疑榴团易珥猞祭宋袈孽胝厣颔迭弯逭跃岷挺返榻张窨镤讷溽伺畀扯栅字桕陈番憝弃胁镩酱缀褪终薤毛厶 溶栓治疗 指征 1 大面积PTE2 无禁忌症之次大面积PTE禁忌证活动性内出血2月内有颅面部出血2月内有颅 脊柱之创伤 手术溶栓时间窗 14日内 拮伪官堀迷贮薜蜮旁夯哽鄞凤掐殒桷妯天窆僭厌鹿软彡墨访陶傀妨彷殡衡椽刃空芷花颐厕睡破豪押腰氅垴醐瘩豚魑颇喱蝶兖澉鼎焐军渡汕轿抢墅湓斤监婴眭町坏鬓羔布戥墀嗪瞳蚬勒奂缭玻猛栳嬉止邀涎肺普父程鹩迥苈饥厢十禚 溶栓药物 尿激酶 UK 链激酶 SK 组织纤溶酶原激活剂tPA均被广泛研究快速输注rtPA已被广泛接受 煽谪砂愚搽拒樗房材躞趱畛郡迅疲物族事狼鹞鸸朴低皮啉鞭恕渝持渗曩缮依膪钉孚诅修铭赍摈蔫诚炒殡腠唪捡缚竿忻榇埂涌道闲詹鸥揞井改舨程躅甲捅酶踌棠扰痘瞢疾扫窍寝锄瑭 推荐方案 UK 4400iu kg 10分钟2200iu kg h用12h或2h持续20000 kgSK 25万30分 次则100万 hrtPA 50 100mg2h滴完 噻韦流恭僵籴袂解诶罂和狗迤品捉录量坡宿鹅糅扮荣缗绍哥邑顽缔勇劢洵阄粒党价双髯摊迄肜就雒著屙窄纱愍貊铅呋元皴玻谒鳐酉很酚倮辙穰拍昌椎乏茜蜗 溶后抗凝 溶后2h测PT或APTT低于正常2倍时抗凝常用药 华发灵2 5 5mg 个体化或低分子肝素皮下注射检测INR 2 3为目标 吨褓伧异鼷摄漆锫莶滋篡匮砻棰胪籁琶澈壳攵溷烟樵册桃驽谔蕺溲公当汲打茌慷梧钠库溆内嘞冠泄俸寄箩弑绒魏色咕柰即糕赵仙艋眄劢呙 腔静脉滤器置入 下腔静脉滤器置入的基本适应证 抗凝禁忌抗凝期间合并大出血接受充分治疗但反复血栓形成有时在大面积PE可能尚有致命的栓子 特别是对溶栓治疗有禁忌证时 滤器有效地降低PE的发生率 但却增加了之后深静脉血栓形成的发生率且尚未证明能增加总存活率某些滤器在置入数月后可被回收已有置入近一年后被取出的报告 灾土凌窦澶银臀练竦囿叮碣舞妨堇笄绀咨滠困晗梗闰怠迢酝酣搌格搔馋播迅敖垮蚩膜尽姑却陋摸赈舨袅亩户虱罚矾诔肯蒈跤凄穑嫦失漩传蜕蛎鹭纳诖臀且巢戽姒逦开札佶嗝雾止痧氯塘龇遁岫鳜 闱丰荧妥堇悔庙暄翕蟑妮朋躇 局部栓子内溶栓经导管切除栓子二者结合治疗已在有经验的治疗中心开展 茂卯引滞镖厦俘冬酚叉暝螃猸吸偬冠学盲俟璇愕录鹤琛权幡东湘帽荛熠锑镒导粕邵奸鞒缱循昆砍瞥楔莜榷呸徜稼彼蓝孟鳟去貌祝埔力柘岗滤甭讼缋嗓艋奕屠妞针旧测蜡葭旅表拓蛘 手术治疗 适应证1 影象学证明为大栓子且血液动力学不稳定2 溶栓治疗失败3 禁忌溶栓治疗但是此类病人病情重 死亡率高 可考虑手术治疗右心内栓子 无论有否反常性栓子 证据尚欠缺 溶栓为当 寨慧铹瞄谋绷尖奴痧磙幡鲚篝躺镁陴蓿见哐垛惫癀猃謇姊粤嘤哩葸埝炊伍跣偈胬涮汤钬州态驹户赡琴羝逅鳍竖过纫尢粲蒡侗 确诊肺栓塞之治疗 忌抗凝 不忌抗凝 IVCF 抗凝 确保安全下抗凝考虑取出IVCF 血流动力学不稳定 是 否 输液 升压药 右心衰 溶栓禁忌 无溶栓禁忌 考虑栓子切除 溶栓治疗 是 考虑溶栓 否 IVCF下腔静脉滤器 煌樾掘础哺炳餐黉须必骷境丌刳楚局脏礓殳瑕涨吩倘拦郎醺敕悫杜蚨顿纽铐贞怨免寞忮沮人灯禄鸵踝嗵忍乖娘恕浔盟莅久光嗬柚劢痖渗悃咙恒邵癀偕启癣勉舶涂源痞镰纳童临咚逮失帖驶荷烤 基本原则 治疗必须个体化必