严重创伤救治的策略——损伤控制性手术.doc

严重创伤救治的策略损伤控制性手术 王一镗 2006-7-7 20:50:59 东南国防医药 2000 年 6 月 第 19 卷 第 3 期 关键词：损伤控制性手术；严重创伤；病理生理；适应证 关键词损伤控制性手术；严重创伤；病理生理；适应证损伤控制性手术(damage control operation, DCO)既不同于常规手术，也不同于一般的急诊手术，是一种复杂外科问题应急分期手术的理念。DCO最早由Stone提出，日本在这方面的论述也不少。DCO是近20年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则， 包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤；进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤处理模式。DCO的目的是：救命、保全伤肢；控制污染；避免生理潜能进行性耗竭；为计划确定性手术赢得时机，为了体现严重多发伤、应急救命、分期手术的内涵，目前国内外均采用DCO这一名称。1严重创伤的病理生理和实施损伤控制性手术的必要性11现代创伤外科特点111创伤动能巨大及多发伤发生率高随着社会的不断发展，高速公路机动车辆普及，高层、超高层建筑物涌现，高速武器、超高当量炸弹应用于实战中，无论在平时还是战时，创伤动能不断加大，各类创伤患者的伤情发生了巨大变化，杀伤力增强，组织、器官损伤的严重性大大增加，单纯伤比例下降，多发伤和复合伤的比例显著增加，事故现场死亡率或阵亡率增加。据统计，战时多发伤的发生率超过18%，甚至高达70%以上。平时严重创伤多由于交通事故、爆炸和高处坠落等所致。美国的一项调查表明，1 678例交通事故伤员中多发伤员占65%。Scalca等报告的一组高空坠落伤中，凡从五层高楼坠下的伤员全部为多发伤。112严重多发伤伤情复杂，伤员生理功能耗竭严重严重多发伤，对全身各系统功能产生严重的损害，特别对生命支持系统构成巨大威胁；到达急诊科时伤员处于生理功能耗竭状态。可表现出严重多发伤致命性大出血生理功能耗竭死亡三角，见附图。附图致命性大出血生理功能耗竭死亡三角（略）1121代谢性酸中毒持续低灌流细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积，代谢性酸中毒。复苏后期乳酸廓清与氧输送量和氧耗密切相关。Abramson等报告严重创伤伤员生存率与体内乳酸廓清有关，24小时内乳酸廓清伤员100%生存，48小时乳酸廓清伤员仅14%生存。1122低体温由于失血、体液复苏；体腔暴露热量丢失增加；产热功能损害，严重创伤伤员中心温度往往降低。Luna等分析94例严重成年创伤伤员，入院时低体温占66%。伤员低体温预后严重，Jurkovich等分析71例严重创伤伤员中心温度与死亡率关系证明当中心温度从34降至32，伤员死亡率从40%升至100%。低体温产生心律失常、心搏出量减少、外周血管阻力增加、血红蛋白氧离曲线左移、氧释放减少。1123凝血机制紊乱非机械性出血，低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，部分凝血活酶时间(partial thromboplastine time, PTT)、凝血酶原时间(PT)增加，出血时间(BT)延长；凝血因子(V、)减少；血小板功能损害，包括：血小板粘附、聚集、钙离子释放、前列烷酸产物、血小板凝血酶受体复合物形成等功能均受损害。纤溶系统活化，纤维蛋白原裂解产物(FDP)增加。外科医师面对生理潜能耗竭状态的严重多发伤，若对其严重性缺乏充分认识，进行一期广泛切除毁损组织，重建修复组织器官，无疑给伤员残存生理潜能“雪上加霜”；虽然积极充分补充体液，包括血液及血液制品；应用广谱抗生素、血管活性药物、类固醇激素、胃肠道分泌抑制剂、营养支持、膜肺等人工器官的强有力支持；结果是花费巨资，延长ICU/住院时间，最终伤员仍将死于ARDS、MOF。因此，实施应急性急救手术才是明智的对策。113濒死严重多发伤伤员送到急诊科机会增加急诊医学教育发展，急诊医学通讯网络、急救设备和急救措施的完善，院前现场急救和转运途中急救水平提高，为濒死危重多发伤伤员及时送到抢救条件较好的医院创伤急救中心救治提供了可能。这些严重创伤伤员代谢耗竭需要施行一个小的、有限度、简化有效可行的DCO，以改善其基础生理潜能，为确定性手术创造条件。12严重代谢耗竭Beale等于1963年首先提出严重创伤急救手术概念，主要是通过在急诊科实施急救开胸术，用止血钳钳夹或纱布填塞临时止血，然后送住院部手术室修复损伤血管止血。认为急救开胸术是心脏大血管严重创伤所致的心脏压塞、低血容量性心搏骤停、以及胸部创伤引起的空气栓塞等惟一可行的、最后的急救复苏方法。2001年Vargo等报告196例严重多发伤需要急救开胸术伤员，根据TRISS评分预测生存率为32%，接受简化开胸术和暂时性关胸后，实际生存率为41%(80/196)。显然，严重代谢耗竭的伤员，紧急简化、有效止血手术，积极复苏、阻断生理潜能恶化的恶性循环；防治低温、代谢性酸中毒、凝血机制紊乱；计划分期再手术是惟一有效的抢救方针。2损伤控制性手术的适应证大多数严重多发伤可按常规手术方式处理，并不需要采取DCO复苏计划再手术模式处理。只有少数伤员生理潜能临近或已达极限，虽然技术上能达到创伤一期修复和重建，但生理潜能临近耗竭，做大而复杂的外科手术则超过伤员生理潜能极限，必须采取DCO处理模式。应急手术处理模式适应证不同于一般创伤手术适应证。与常规手术相比，DCO处理模式有逻辑含义差异，如纱布填塞止血、临时阻断破裂消化道近、远端阻止消化液溢出污染、关腹、关胸等；术后医疗护理处置上差异。因此严重多发伤DCO适应证的选择很难。通常取决于：21环境因素战争时期，前线手术队，面临战役进行中，大量严重多发伤；严峻的战争环境；有限的手术设备和术后治疗条件，常规实施救命手术，保全伤肢、控制污染，以便平稳、安全转运到后方医院作确定性手术。22生理潜能参数伤员生理潜能耗竭的一些参数，可作为紧急实施应急手术模式处理的选择标准：(1)复苏和手术时间90分钟。(2)危险因素：严重代谢性酸中毒(pH730)，低体温(T35)，凝血机制紊乱，非机械性出血，输血量10U。但一般认为生理潜能参数作选择DCO适应证多为时已晚。DCO应于伤员生理潜能耗竭之前实施。23创伤类型DCO的决定应以创伤类型为主而非生理潜能参数。根据创伤类型选择应急手术的指征为：(1)创伤机制：高动能躯干钝性创伤；多发性躯干穿透伤。(2)损伤复杂性：大血管伴多脏器损伤；多体腔内致命性大出血。(3)复杂脏器损伤：复杂胸部心脏血管伤；严重肝及肝周血管伤；复杂胰十二指肠伤；骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折。3严重创伤处理的策略和原则31严重创伤处理策略严重创伤处理三个基本理念：避免再损伤和伤势恶化；暂时控制与分期处理；积极完全纠正或控制伤情发展。最近，Pape等指出，多发伤，尤其是并发胸、腹部损伤者，伴有股骨干骨折时，宜先作简单的外固定，而将确定性的骨折固定手术(如髓内钉固定等)延至伤员全身情况稳定以后，将可降低术后并发ARDS和MOF等的危险性。其他严重骨折的处理，情同此理，当可举一反三。32严重创伤处理原则321快速据国内外大量急救资料统计表明，严重创伤伤员主要死因是：颅脑伤，难以控制的大出血所致不可逆转的持续性休克，休克后MOF。Fogrit等报告黎巴嫩战争中，阵亡原因统计表明，1小时内阵亡者中，颅脑伤和致命性大出血占90%以上；和平时期伤后14小时内死亡者中，致命性大出血占30%；伤后4小时后住院死亡者中，20%死于败血症和MOF。大出血休克伤员每延迟抢救10分钟，伤员生存率下降10%。因此，时间就是严重创伤伤员的生命。应根据伤员所处环境、伤情，迅速采取有效对策。322就近处理严重多发伤伤员伤势严重，不允许搬动；伤情发展快，必须争分夺秒抢时间实施DCO；因此，应当利用现有条件和设备就近处理。在野战情况下，手术队前移，任务是战伤救护；和平时期，急诊科手术室实施DCO。无论野战环境险恶情况下，还是在和平时期急诊科，医疗资源有限，因此手术应是：较小的、有限的，简单有效的救命手术，如控制出血、结肠造瘘等。323平稳转送无论伤员作影像学诊断中，还是送手术室途中，或送病房途中，或转院途中，均应在生命体征平稳情况下再转送；并且应当边治疗边转送，尤其转院，更应坚持边治疗边转运，以防途中发生生命危险。324多学科协作严重创伤，尤其是严重多发伤，生理耗竭伤员，并非一个科，作一次应急手术伤员就能获救；涉及多个学科，需要医疗行政部门协调，组织多学科协作，共同抢救，才能拯救伤员生命。和平时期，由医疗行政部门组织，由手术科室负责，组织专家会诊，共同抢救伤员。4损伤控制性手术的主要步骤严重创伤患者的急救，应在事发现场开始，由院前急救人员实施，包括给严重伤员保温。伤员到达急诊室后，更应给予积极的保温，对明显低体温的伤员，还应静脉输入温热的液体和血液。在此复苏初期即应决定作DCO，较在术中才决定采用这一方案为好。41控制出血411暂时性控制(1)填塞止血：1988年，Feliciano等报告腹部枪伤经探查、填塞控制出血、确定性修复总生存率883%，但大血管伤生存率降至60%。收集20年495例严重肝创伤缺血状态伤员简化剖腹探查、暂时填塞止血、计划再手术死亡率44%，并发症率39%；多发伤466例死亡率60%，并发症率43%，表明暂时填塞止血有效。(2)出血点压迫止血：是控制外出血最有效、最简便的止血方法。指压法压迫止血时要无菌。避免盲目血管钳夹止血。(3)血管腔外气囊压迫止血：为控制周围血管伤、肝脏贯通伤出血有效的止血方法。应用Foley导管插入弹道，气囊充胀直到出血控制。(4)暂时性血管阻断：可暂时性控制腹主动脉、选择性阻断损伤脏器血管以及暂时性腔内转流术。412快速简便血管伤修复止血法(1)侧壁修补：适用于胸、腹及四肢大血管非横断及血管壁失活的侧壁血管伤。当伤情稳定，宜尽早检查修复血管通畅情况。(2)结扎：大出血严重危及生命情况下，损伤血管结扎是惟一可选择的救命手术。损伤动脉结扎可带来缺血性损害，四肢动脉干结扎带来筋膜间隙综合征、截肢；颈内动脉结扎可带来偏瘫的危险。应予高度关注。严重多发伤伤员生理潜能接近或出现耗竭状况下，耗费时间作一条肢体损伤静脉修复重建是不合理的。锁骨下静脉、髂总静脉、下腔静脉、门静脉损伤时，为了控制大出血，结扎相应的静脉可拯救生命，但结扎后肢体肿胀，下半身、第三间隙大量体液扣押。42控制污染胃、小肠破裂修补，紧急时，甚至仅钳夹空腔脏器的破裂处，暂行处置；结肠造瘘，防止消化道内容物溢出，减少腹腔污染。43简易关闭胸、腹腔应用硅胶补片、巴德补片等暂时关闭胸、腹腔。5术后处理严重创伤患者DCO完成后应立即送入急诊ICU处理。其主要任务为：51恢复血容量，维持血流动力学稳定在漂浮导管监测下，迅速输入晶体液12L，全血、洗红细胞，使红细胞压积035；右心室舒张末容积指数(EDVI)维持在90120ml(EDVI80ml表示补容不足；EDVI120ml表示容量负荷)；心脏指数(CI)35L/min；混合静脉血氧饱和度(SvO)65%70%，表示组织氧需求开始得到满足，动脉血氧饱和度(SaO)94%；应用拟肾上腺能药物，增强心肌收缩力。如多巴胺等。52复温保持室温，应用光幅射加热器、电热毯、暖湿气体呼吸支持、复温输液装置等，使伤员恢复热平衡。53纠正凝血机制紊乱输新鲜冷冻血浆和血小板是关键。国外报道采用打包式补充血液制品纠正凝血紊乱。组方：洗红细胞5IU，新鲜冷冻血浆1IU，血小板5IU。如伤员纤维蛋白原100mg/dl，增补冷凝集10IU。当检测BT、PT、PTT恢复正常；血小板计数10 000/mm，表示凝血紊乱得到纠正。54纠正代谢性酸中毒氧债是休克的共同通道，细胞代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，产生乳酸堆积，代谢性酸中毒。偿还氧债和血清乳酸水平恢复正常成为休克复苏成功的标志。低灌流状态代谢性酸中毒治疗的基本原则是：扩容，提高红细胞压积和血红蛋白浓度、提高动脉氧分压、提高碱贮备。方法是：快速输入晶体液、全血或红细胞；使心脏指数35L/min，红细胞压积035；提高吸入氧浓度，采用呼气终末正压呼吸，减少肺内分流；使动脉血氧饱和度94%；补充碳酸氢钠：使动脉血pH恢复正常。此外，应用广谱抗生素预防和控制感染；观察和预防并发症，如腔隙综合征，遗漏内脏损伤；加强器官功能支持，防治多器官功能障碍和多器官功能衰竭。一旦复苏成功，伤员生理潜能改善，及时计划确定性手术。55确定性手术待伤员生理功能基本恢复正常后，即可按计划进行确定性手术。参考文献1Yokioka T, Muraoka AK， Anai N. Abdominal compartment syndrome following damage control surgery: pathophysiology and decompression of intraabdominal pressure. NipponGekaGakkaiZasshi, 2002, 103(7):529535.2Kegami K, Yamada K, Morimoto F, et al. Pathophysiologic changes in trauma patients and indications of damage control surgery J. NipponGakkaiZasshi, 2002,