哈尔滨医科大学临床麻醉学课件麻醉期间体温管理

Chapter12Bodytemperaturemanagementduringanesthesia 围术期体温下降一 原因 36 1 年龄 1 老年 体温调节功能差 肌肉变薄 肌张力低 BSA BW大 皮肤血管收缩反应能力 心血管储备功能低下 2 早产儿 低体重儿 BSA BW大 体温调节中枢发育不完善2 手术操作 消毒液 冲洗液 库血 围术期体温下降3 室温 4 麻醉作用 1 区域阻滞 肌肉松弛 血管扩张 2 全麻 下丘脑调节 血管运动 寒战均抑制5 产热不足 1 危重病人 极度衰弱 产热能力低下 2 皮肤完整性受损 严重烧伤 剥脱性皮炎 围术期体温下降二 保温1 术前评估和预热 1 评估 病情 年龄 手术种类和时间 皮肤完整性 可能 程度 2 预热 运送时被服保暖2 体表加热 红外线辐射器 变温毯 压力空气加热器3 输入液体加温 输液 输血加温器 围术期体温升高一 原因1 病人情况 严重感染 脓毒症 脱水 甲亢2 手术室温度 湿度过高3 手术无菌单覆盖过多 夏季 手术灯4 麻醉 全麻 体温调节中枢功能 1 室温 32 围术期体温升高 2 麻醉过浅 骨骼肌张力 肌肉活动增强 产热 3 抗胆碱药抑制腺体分泌 散热 4 麻醉机活瓣失灵 钠石灰失效 CO2蓄积5 手术因素 骨水泥 下丘脑附近操作 输血输液反应6 保温措施不当7 恶性高热 围术期体温升高二 防治1 连续监测体温 及早处理2 正确选择抗胆碱药物 年龄 病情 麻醉方式 麻醉用药3 手术室合适的温度和湿度 23 25 60 70 4 维持循环 呼吸功能 避免缺O2 CO2蓄积5 适度加温冲洗液 输液 输血6 一旦高热 物理降温 冰袋 冰帽 酒精 ArtificialHypothermia Intraduction1940年Smith和Fay等局部冷冻行截肢术Bigelow等研究表明低温可使耗氧量明显减少1952年Cookson等利用低温开展心内直视手术在我国 1956年进行低温麻醉的动物试验1957年开展临床低温麻醉低温麻醉 全麻或并用某些药物阻滞自主神经系统 物理降温 体温降至预定范围 降低组织代谢 提高对缺氧耐受能力 以适应需要 Characteristics1 耗氧量 代谢率随体温下降而下降2 心脏作功减少3 减少麻醉药的用量4 抑制酶的活性和细菌的活力5 有抗凝作用 但不延长出血时间 Relationbetweenbodytemperatureandmetabolicratebodytemperature metabolicrate 36 810031 875 8030 060 7026 85020 02516 82015 0156 86 ArtificialHypothermia Characteristics1 耗氧量 代谢率随体温下降而下降2 心脏作功减少3 减少麻醉药的用量4 抑制酶的活性和细菌的活力5 有抗凝作用 但不延长出血时间 Relationbetweenbodytemperatureandmindbodytemperaturemindchanges34 神志清 记忆力减弱或消失33 32 开始嗜睡 对简单命令有反应能随意运动 但表达能力减退32 31 开始有麻醉作用 随意运动失调29 对命令仍有反应 但随意运动丧失27 反应迟钝 命令无反应 不能说话26 25 瞳孔对光反射 呕吐反射全消失20 18 意识完全消失 Characteristics1 耗氧量 代谢率随体温下降而下降2 心脏作功减少3 减少麻醉药的用量4 抑制酶的活性和细菌的活力5 有抗凝作用 但不延长出血时间 一 适应证 1 心血管手术 1 心脏手术 房缺 室缺修补术 肺A瓣狭窄切开术瓣膜置换术 2 大血管手术 降主动脉狭窄 颈动脉狭窄人工血管置换术等 3 不同体温时阻断循环的安全时限体温 阻断循环时间 min 32 30 8 930 28 10 1528 18 15 45 18 45 60 4 注意 严格掌握适应证和阻断时间 2 神经外科手术 脑血管畸形 脑动脉瘤血运丰富的肿瘤等手术3 其它 1 肝 肾手术 常温下肝阻断时间 20min肾阻断时间 40min重要脏器循环阻断时限 min 37 28 32 25 大脑3814 15脊髓30 45肾30 4060肝2060 2 创伤大 失血多的手术 3 控制高热 甲亢危象 恶性高热 4 脑复苏 低温的程度1 浅低温 34 30 2 中低温 30 28 3 深低温 20 4 超深低温 15 二 降温 复温 监测及注意事项 一 麻醉处理1 三要点 1 避免御寒反应 2 肌肉完全松弛 3 末梢血管扩张良好 2 麻醉处理 1 麻醉前用药 苯二氮卓 巴比妥类 吩噻嗪类 阿片类 阿托品0 01mg kg 2 诱导 咪唑安定 芬太尼 依托咪酯 异丙酚 肌松药 3 维持 全凭静脉麻醉 肌松药静吸复合麻醉 肌松药 4 降温前小剂量氯丙嗪 防止寒战扩张血管 二 降温方法1 体表降温 1 冰水浴或冰屑降温法 方法 身体的大部分浸泡在冰水中维持水温0 4 温度降至34 33 撤去冰水 体温续降 少者2 3 多者5 6 续降程度 体型 室温 药物 冰浴时间 注意 心前区 耳廓 指趾 会阴勿与冰块接触 优点 效果好 简单 不需体外循环 2 冰袋 冰帽降温法 方法 冰袋置于大血管浅在部位头部置于冰槽或戴冰帽或二者联合应用 特点 降温缓慢 寒战反应少 体温续降少 适应证 适用于婴幼儿脑复苏 术中高热 严重感染 缺点 成人降温效果差 尤其体胖者 3 变温毯降温法 方法 变温毯内管道充满冰水 并与冷热水交换机相连 管道内的水不断流动 循环 体温下降 适用 浅低温 低温的维持 2 体腔降温 多用于胸 腹腔手术 1 方法 0 4 生理盐水灌洗胸 腹腔 2 注意 冰水接触心脏 心律失常 3 缺点 需大量生理盐水操作时需暂停手术 4 辅助手段 补救方法 一般不单独应用 3 体外循环血液降温法 体外循环手术 1 装置 人工心肺机 热交换器 变温器 2 方法 血流引向体外 热交换器冷却 用泵将血回输体内 3 特点 降温 复温快可控性好血流丰富的心 脑 肝 肾降温快 4 注意 降温不均匀 温差大 代谢性酸中毒水和血温差 8 10 以免形成气栓最高水温不宜 42 以免破坏RBC 4 体外循环与体表降温相结合的方法 1 方法 体表降温至32 开胸连接体外循环机 体外循环血液降温 2 适应证 深低温停循环的手术 3 注意 应严格掌握适应证和循环阻断时限5 静脉输入冷液体 4 6 降温 1 适用于术中高热 严重创伤 2 注意 冷液体输注过快 心律失常 三 复温1 时机 手术步骤基本完毕时开始2 常用方法 1 体表复温 热水袋 电热毯 变温毯等水温不宜超过45 2 体腔复温 胸 腹腔40 45 温盐水复温 3 体外循环下血液复温3 注意 复温过高可致反应性高热已达32 者一般不必复温体温 32 停止复温 注意保温 四 监测 1 体温监测 降温过程中 身体各部分温度下降程度不一致 1 鼻咽温度 反映脑的温度 2 食管温度 相邻主动脉 大血管温 可称为中心温度 3 直肠温度 下降最慢 腹部脏器温度 4 血流温度 需特殊的温度探头 2 循环监测 1 血压 中等度以上低温 袖带听诊法深低温 动脉直接测压 2 ECG PR间期 QRS丛 QT间期延长产生 游走性节律点 心律失常室颤 3 CVP 血液滞留在V系统 CVP 3 其他 尿量 电解质 血气 血液流变学 三 低温期间的注意事项1 避免御寒反应 御寒反应 寒战 血压 心率 立毛肌 皮肤血管收缩 代谢 耗氧量 体表和中心体温温差 影响降温效果2 冰浴时 末梢部位露出水面 防止冻伤心前区避免直接用冰覆盖 3 体表复温时 1 水温不宜 45 以免烫伤 2 血管扩张 BP 心律失常 补充血容量 3 反应性高热 小剂量氯丙嗪体表大血管处置冰袋4 防止血管收缩和降温过快5 防止室颤和脑损害 严控阻断时间 四 并发症 Complications 1 御寒反应 1 麻醉深度不够 严重御寒反应 耗氧量 2 措施 适当加深麻醉吩噻嗪类药 肌松药2 心律失常 1 降温 各种心律失常 如频发室早 室速 2 室颤 体温 28 时易发生临界温度 成人为26 28 儿童可更低而不发生室颤诱发原因 交感相对兴奋酸碱失衡 酸 碱中毒 电解质紊乱 低钾 高钙 措施 加强监测 避免中心体温 28 充分供氧 避免过