北京丰台人和中医院血液科：白细胞减少和粒细胞缺乏症.ppt

白细胞减少和粒细胞缺乏症作者 北京丰台人和中医医院血液科 白细胞组成 循环血液中的白细胞组成包括 嗜中性粒细胞 单核细胞 嗜碱性粒细胞 嗜酸性粒细胞 淋巴细胞它们在白细胞中占有不同的比例 有着各自独特的功能 定义 正常白细胞总数为4 0 10 0X109 L 当白细胞计数 4 0X109 L时被称为白细胞减少 因为嗜中性粒细胞在白细胞中占绝大部分 50 70 所以白细胞减少在大多数情况下是因为嗜中性粒细胞减少所致 当嗜中性粒细胞绝对计数 2 0X109 L时 被称为粒细胞减少 0 5X109 L时被称为粒细胞缺乏症 简称粒缺 为重症粒细胞减少症 后者极易发生严重的难以控制的感染 上述二类情况病情的严重程度不等但其病因和发病机制大致相同 因而在本节内一起讨论 病因及发病机制 嗜中性粒细胞减少的病因多种多样 按粒细胞动力学可分为四大类 一 骨髓损伤使嗜中性粒细胞生成减少 二 周围循环粒细胞分布异常 三 血管外粒细胞需求增加 消耗加速 四 混合因素 一 骨髓损伤使嗜中性粒细胞生成减少 正常人每日在骨髓内生成大量的嗜中性粒细胞 约1011个 d 粒细胞集落刺激因子G CSF和GM CSF能促使骨髓增殖池内的休止期造血干细胞进入细胞增殖周期 特异地诱导粒系祖细胞进一步增殖和分化 晚幼粒细胞停止了增殖 在骨髓成熟池内继续分化成熟为杆状核和中性分叶核粒细胞 这些细胞在进入周围血液前可在骨髓贮备池内逗留5天左右 由于某些致病因素直接地损伤骨髓 粒系祖细胞数量或质量的异常 成熟障碍或多种疾病使造血功能受损是临床中性粒细胞减少最常见的原因 1 药物引起的损伤 抗肿瘤药物和免疫抑制剂都能直接杀伤增殖细胞群 抑制或干扰粒细胞的代谢和分裂 药物直接的毒性作用造成粒细胞减少的程度与药物剂量相关 其它多类药物亦可通过直接的细胞毒性或免疫机制使粒细胞生成减少或破坏增多 2 放射线和化学物 放射线可导致急性自限性的和慢性的骨髓损伤 引起白细胞减少 慢性损伤还能导致伴粒细胞减少的骨髓异常增生综合征和非淋巴细胞性白血病 苯及其衍生物亦有类似的骨髓损伤作用 3 免疫介导的骨髓损伤 主要是通过自身抗体或T淋巴细胞的作用 抑制了骨髓中前期细胞的生长 使嗜中性粒细胞减少 这类粒细胞减少大多为风湿病或自身免疫疾病者 4 骨髓被异常细胞浸润 癌肿 包括肺 乳房 前列腺和胃等 转移骨髓 可使骨髓造血功能衰竭 同样恶性造血系统疾病 包括白血病 骨髓增生性疾病 骨髓纤维化等都能引起骨髓正常血细胞生成的减少 5 粒细胞成熟障碍 如在叶酸或维生素B12缺乏时 细胞核的DNA复制受影响 骨髓内存在大量早期粒细胞 它们形态异常 细胞核的发育落后于细胞质 巨幼细胞 早期细胞群非常活跃 但不能正常地发育成熟而夭折于骨髓内 被称之为 无效造血 细胞成熟异常还见于某些先天性粒细胞减少 急性非淋巴细胞性白血病 骨髓异常增生综合征和阵发性睡眠性血红蛋白尿等 均可出现粒细胞减少 6 感染 分支杆菌 特别是结核杆菌 和某些病毒感染 肝炎 艾滋病等 可致粒细胞减少 二 周围循环粒细胞分布异常 进入血管内的中性粒细胞约有1 2进入边缘池 也就是紧贴于毛细血管和小静脉的内皮细胞 它们不随血液流动 临床所测得的白细胞计数只是剩下的随血液循环流动的 也就是循环池内的白细胞 循环池与边缘池内的粒细胞可相互转换 注射肾上腺素或应激状态下 粒细胞可由边缘池迅速转入循环池 使粒细胞计数明显增高 如边缘池内粒细胞比例明显增加时 可造成假性粒细胞减少 此时粒细胞的生成和利用均正常 发生感染的机会并不增多 见于疟疾 异体蛋白反应及内毒素血症 三 血管外粒细胞需求增加 消耗加速 粒细胞在血管内一般仅逗留数小时 即移游至血管外进入组织 执行其防御病原体及清除 废物 的功能 约1 2天死亡 在细菌 病毒 真菌或立克次体感染 过敏反应等情况下 受粒细胞集落刺激因子 GM CSF G CSF 粘附分子 趋化因子IL 8和IL 1等的调节 粒细胞的生成增加 从骨髓释放的和进入组织的粒细胞增多 且吞噬作用和杀菌活性增加 然而在严重感染时 机体对上述体液因子缺乏足够的反应 同时中性粒细胞上的粘附分子 CDll CDl8等 和血管内皮细胞上的粘附分子 ICAM 1 被炎症介质所激活 使粒细胞易于粘附于血管壁并迁移至组织 最终仍可产生血液中粒细胞短暂地减少 自身免疫性粒细胞减少和脾功能亢进患者粒细胞减少的主要原因是粒细胞的破坏和消耗增加 超过了骨髓生成粒细胞的能力 四 混合因素 上述三类白细胞减少发生的机理在临床上常混合存在 宜注意分析 如Felty s综合征因存在抗粒细胞抗体和T淋巴细胞介导的骨髓衰竭双重因素而致粒细胞减少 有些粒细胞减少至今还未能阐明其机制 临床表现 白细胞减少 白细胞减少常继发于多种全身性疾病 临床表现以原发病为主 多数白细胞减少者病程短暂呈自限性 无明显临床症状 嗜中性粒细胞是人体抵御病原微生物的第一道防线 因而粒细胞减少的临床症状主要是易有反复的感染 患者发生感染的危险性与嗜中性粒细胞计数多少 减少的速率和持续时间长短直接相关 有的粒缺患者单核细胞明显增多 可起重要的补偿作用 从而减轻感染的危险 粒细胞缺乏症 粒细胞缺乏症与一般白细胞减少表现完全不同 几乎均发生严重感染 起病急骤 突然畏寒 高热 周身不适 肺 泌尿系 口咽部和皮肤是最常见发生感染部位 粘膜可有坏死性溃疡 由于介导炎症反应的粒细胞缺乏 所以感染的体征和症状常不明显 如 严重的双侧肺炎在胸片上仅见轻微浸润 亦无脓痰 严重的皮肤感染形不成脓液 肾盂肾炎不出现脓尿等 感染极易迅速播散发展为败血症 若无积极救治病死率甚高 诊断 血象 白细胞计数是最主要的实验诊断依据 白细胞计数易受多种因素影响 所以一般白细胞减少常需多次重复才能确定 周围血片检查和白细胞分类是必须的 粒细胞浆内有毒性颗粒和空泡常提示存在细菌感染 单核细胞比例常代偿性增多 如杆状核粒细胞比例增加 20 提示骨髓有足够的粒细胞生成能力 表示骨髓损伤正在恢复或粒细胞暂时滞留于边缘池 转移至血管外 根据白细胞和粒细胞绝对计数即可确立本症的诊断和判断其严重程度 诊断的第二步是寻找白细胞减少的病因 要注意追问有无药物化学物和射线接触史 有无慢性炎症 自身免疫性疾病等基础疾病 有无反复感染等 骨髓象 如患者有严重感染或毒物暴露史 有全血细胞减少 或同时合并有红细胞 血小板减少时 必须进行骨髓象检查 包括骨髓活检 骨髓象的表现随原发病而异 特殊检查 要确定粒细胞缺乏的确切原因常是困难的 下列特殊检查可辅助了解粒细胞减少的发病机制 骨髓粒细胞贮备功能检测 用肾上腺皮质激素后 可使骨髓粒细胞释放 以了解骨髓贮备粒细胞的量及释放功能 静脉点滴氢化考的松200mg或口服泼尼松40mg五小时后白细胞计数较用药前增加2X109 L以上者为正常 粒细胞边缘池功能检测 皮下注射肾上腺素0 2mg20分钟后白细胞计数较注射前增高2X109 L或较注射前增高1倍以上者 提示粒细胞过多地聚集于血管壁或血窦的内皮细胞上 边缘池 如无脾肿大 则可考虑为假性粒细胞减少 白细胞凝集素或嗜中性粒细胞抗体检测 免疫性粒细胞减少者血清中可测得阳性结果 但多次输血者或经产妇亦可阳性 治疗 治疗原则 首先要治疗基础疾病 立即中止接触可疑的毒物或药品 根据粒细胞减少的病理生理变化选用特殊的治疗方法 一 碳酸锂 可增加粒细胞的生成 但对慢性骨髓功能衰竭者无效 成人剂量为200mg 300mg 一日三次口服 常见副作用有震颤 胃部不适 瘙痒 水肿等 肾脏疾病者慎用 二 免疫抑制剂 包括糖皮质激素和环胞素对毒性T淋巴细胞介导的骨髓衰竭有良好的疗效 三 重组人的粒细胞集落刺激因子 rHuGM CSF和rHuG CSF能诱导粒细胞增生 rHuGM CSF还能促使嗜酸粒细胞和单核细胞增生 rHuGM CSF或rHuG CSF的应用可使药物引起的粒细胞缺乏 如抗肿瘤化疗后 迅速恢复 亦可用于某些严重的遗传性粒细胞缺乏者 一般成人常用剂量为100 300 g d皮下或静脉滴注 待白细胞回升后减量或停药 副作用有发热 骨关节酸痛等 四 异基因骨髓移植 因有较高的死亡率 因此对选择性粒细胞缺乏患者而言 只限于骨髓衰竭为其原发病因 而又排除了免疫介导的骨髓衰竭 病情严重者才考虑选用 药物治疗 粒细胞缺乏症患者感染的治疗十分重要 严重的粒细胞缺乏者一旦发热即应人院 血 尿等有关标本进行细菌培养和药敏试验 并立即给予广谱抗生素治疗