糖尿病基础知识课件

糖尿病 1 糖尿病基础知识 糖尿病概述糖尿病的诊断和分型实验室检查糖尿病的急慢性并发症糖尿病综合治疗的五驾马车 2 糖尿病概述 3 概述 糖尿病是由于胰岛素分泌或作用的缺陷 或者两者同时存在而引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱代谢紊乱包括糖代谢 蛋白质和脂肪代谢异常 并继发水 电解质代谢失衡可导致各种急慢性并发症 糖尿病的特点 常见病终身疾病可控制的疾病需配合部分自我管理的疾病不断变化的疾病 5 血糖 血中所含葡萄糖称为血糖正常空腹血糖波动在3 4 6 1mmol L之间 餐后2小时血糖不超过7 8mmol L 6 7 血糖升高的原因 肝脏 骨骼肌 胰腺 血糖升高 肝糖输出增加 细胞功能不足 胰岛素分泌缺陷 外周组织胰岛素抵抗 什么是胰岛素 8 是胰岛 细胞分泌的一种主要降血糖的肽类激素 胰腺 细胞 胰岛素 血管 8 血糖 胰岛素的作用 促进葡萄糖进入肌肉和脂肪细胞促进葡萄糖转化成糖元储存在肝脏抑制肝脏内的葡萄糖异生及糖元分解抑制脂肪细胞释放脂肪酸及肌肉释放氨基酸 胰岛素如何降血糖 胰岛素就象把 钥匙 在细胞表面有许多专门接受胰岛素的小结构 称受体 它就象把 锁 两种结合后 葡萄糖进入细胞的 大门 便打开了 血中的葡萄糖便进入细胞内 血糖就降低了 10 11 胰岛素分泌与血糖的关系 30 20 10 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Insulin Glucose a m p m Breakfast Lunch Supper 75 50 25 0 Basalinsulin Basalglucose Insulin U mL Glucose mg dL TimeofDay 健康的胰腺自动释放胰岛素 平均每10 14分钟 释放的数量契合体内血糖水平的变化 考点 全球糖尿病患病情况 全球糖尿病患病人数最多的前三位国家 印度 中国 美国 合计约7000万2025年全球预测约2 5亿 12 糖尿病流行病学特点 近20年来糖尿病发病率显著升高 中国有4000万糖尿病患者主要为2型糖尿病 占90 95 1型占5 10 与生活方式改变明显相关 饮食总量 结构 体力活动2型糖尿病起病年龄提前 40岁以下占30 儿童 青少年即可起病糖尿病慢性并发症提早出现 13 典型临床表现 三多一少 14 多饮 多食 多尿 体重减轻 15 疲倦 皮肤搔痒 外阴发痒 女 包皮发炎 男 出汗异常 视力模糊 肢体发麻 蚁爬感 皮肤生疮 疖 伤口不愈 其他可能症状 糖尿病的诊断和分型 16 具有诊断意义的检查 血浆葡萄糖测定75g葡萄糖耐量试验 OGTT 口服葡萄糖耐量实验 成人需口服75g无水葡萄糖 儿童服糖量1 75g kg 最大服糖量为75g 18 糖尿病的诊断 症状 FPG 7 0mmoL 或75gGS2hPG 11 1mmoL或随机血糖 11 1mmoL无症状者需另一天再次证实 不主张做第三次OGTT 随机血糖指一天当中任意时间而不管上次进餐时间 19 糖尿病诊断标准 糖尿病分型 ADA 1997 一 1型糖尿病1 免疫介导型2 特发型二 2型糖尿病三 其他特殊型糖尿病四 妊娠糖尿病 GDM 20 21 1型与2型糖尿病的临床表现 起病年龄及其峰值起病方式起病时体重 三多一少 症群急性并发症慢性并发症肾病心血管病脑血管病胰岛素急C肽释放试验胰岛素治疗及反应 1型糖尿病2型糖尿病 多 30岁 12 14岁多 40岁 60 65岁多急剧 少数缓起缓慢而隐袭多正常或消瘦多超重或肥胖常典型不典型或无症状酮症倾向大酮症倾向小 50岁以上易发生酮症酸中毒易发生非酮症性高渗性昏迷 35 40 主要死因5 10 较少 70 主要死因较少较多低下或缺乏峰值延迟或不足依赖外源性胰岛素生存生存不依赖胰岛素 对胰岛素敏感应用时对胰岛素抵抗 30 40 22 糖尿病病因及发病机制 1型糖尿病 2型糖尿病 单卵双胞发生糖尿病一致率可达50 而父母到子女垂直传递率很低 单卵双胞发生糖尿病一致率可达90 双亲中1人患病 子女危险度5 10 遗传因素 环境因素 自身免疫 病毒感染化学物质饮食因素 胰岛细胞自身抗体 ICA IAA GADIA2 IA2 等 肥胖 中心性肥胖 高热量饮食体力活动减少 23 各类型糖尿病特点 1型糖尿病 2型糖尿病 单基因缺陷性糖尿病 MODY 线粒体糖尿病 妊娠糖尿病 胰岛 细胞破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏所引起糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛 细胞功能缺陷 或者胰岛细 胞功能缺陷为主伴胰岛素抵抗 常染色体显性遗传 有3代 或 以上家系遗传史 起病年龄早 家族中至少1人于25 确诊糖尿病后至少2年不需胰岛素治疗 母系遗传 神经性耳聋不典型2型糖尿病 起病2年左右过渡到胰岛素治疗 可伴有其他神经 肌肉表现 指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退 已知有糖尿病合并妊娠者不包括在内 妊娠糖尿病 GDM 筛查及诊断标准 一 24 妊娠糖尿病 GDM 筛查及诊断标准 二 24周 28周孕妇需空腹进行50g葡萄糖筛查试验1小时 大于7 2mmol L者应进行100g葡萄糖诊断试验 在100g葡萄糖试验中 四次血糖测定值只要有任意2个水平达到或超过上述值即可诊断为妊娠糖尿病 对于年龄 25岁 体重正常 无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇 无需常规GDM筛查 相反 对于年龄 25岁或年龄 25岁但肥胖 一级亲内有糖尿病者或为高危种群的孕妇必需在妊娠24 28周中进行糖尿病筛查 25 妊娠糖尿病 妊娠期间发生的各种程度的糖代谢异常 IFG IGT DM 不论是否需要胰岛素治疗或仅用饮食治疗 也不论分娩后这一情况是否持续 均可认为GDM 对胎儿影响 巨大胎儿 死胎对母体影响 妊高症 产后糖尿病 成人隐匿性自身免疫性糖尿病 Latentautoimmunediabetesinadults LADA 隐匿性 病人可维持残存 细胞功能多年 开始口服降糖药有效 最终变为依赖胰岛素才能生存 3个特点 起病晚 成人发病 起病缓慢 至少半年呈非胰岛素依赖状态 存在自身抗体 属自身免疫性质 故为1型糖尿病 27 糖尿病实验室检查 28 血糖为主 尿糖仅供参考不能测血糖时 尿糖需保持 测定方法 定性测定 三段尿24h尿糖定量尿酮检测 GK试纸 29 尿糖 血糖最直接 最重要的指标用胰岛素患者和妊娠期病人 必需进行血糖监测 有助于治疗方案的调整及病情控制有助于及早发现低血糖和反跳性高血糖 Somogyi现象 防止低血糖诱发心脑血管病变自我血糖监测是糖尿病人自我保健 防止急慢性并发症的重要手段 区分黎明现象 和苏木杰现象 30 微量血糖与静脉血浆糖的关系微量血糖指用微量血糖仪检测的手指末梢毛细血管全血葡萄糖 CBG 只做监测静脉血浆葡萄糖 VPG 空腹CBG较VPG低约10 15 餐后两者较接近有些仪器内部已作校正 31 糖化血红蛋白葡萄糖与血红蛋白结合产物过程缓慢 非酶促 不可逆HbA1c反映过去4 12周平均血糖水平长期控制慢性并发症重要指标正常一般4 6 控制8 危险 32 胰岛分泌功能检查 A 胰岛素 INS 反映胰岛 细胞贮备和分泌功能有助糖尿病分型 指导临床用药B C肽 C p 与胰岛素等克分子分泌代谢稳定 不受外源性胰岛素影响准确反映胰岛 细胞贮备功能 33 C 胰岛素 C肽释放试验口服75克葡萄糖 各时相变化与OGTT血糖变化相一致高峰30 60分钟 2h较空腹增加5 10倍1型DM胰岛素释放曲线低平肥胖2型DM高胰岛素血症 分泌迟缓 高峰后移避免外源性胰岛素影响可改用C肽释放 34 糖尿病的急慢性并发症 35 糖尿病的并发症有哪些 急性并发症酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷乳酸性酸中毒感染 36 慢性并发症包括大血管病变微血管病变神经病变眼的其他病变糖尿病足 37 糖尿病酮症酸中毒多发生于青少年 多数病人有糖尿病病史常有感染 中断胰岛素治疗等诱因血糖多16 7 33 3mmol L血酮体升高 尿酮体呈强阳性 血渗透压正常或稍增高 pH和CO2结合力 酸中毒时降低糖尿病非酮症高渗性昏迷多发生于老年人 常无糖尿病病史 常有感染 中断胰岛素治疗等诱因血酮体正常或稍增高 尿酮体弱阳性 血糖多 33 3mmol L血渗透压显著增高 pH和CO2结合力 正常或稍低乳酸性酸中毒常有肝 肾功能不全 服双胍类药物病史乳酸显著升高 pH和CO2结合力降低 糖尿病急性并发症临床特点 酮症酸中毒 诱因 感染 胰岛素治疗中断 饮食不当 应激 妊娠分娩诊断 临床表现 实验室检查1 糖尿病原有症状加重 2 消化道症状 3 意识障碍 脱水休克 深大呼吸 4 血糖高16 7 33 3mmol L 300 600mg dl 血酮体高 尿酮体阳性 血PH降低治疗原则补充胰岛素 小剂量胰岛素治疗方案 0 05 0 1u kg h补液 纠正电解质及酸硷平衡失调 补钾 消除诱因 防治并发症 38 低血糖 39 低血糖的标准 非糖尿病患者低血糖 血糖低于 2 5 2 8 3 0mmol L 40 1 陈灏珠 实用内科学 第11版 人民卫生出版社 20022高等教材内科学第五版 人民卫生出版社 20013 高等教材内科学第六版 人民卫生出版社 2006 ADA低血糖工作组2005年报告 糖尿病患者低血糖 血糖值 3 9mmol L 41 而传统文献低血糖的值是2 8mmol l 相差很多 不管是不是空腹 低血糖的症状 42 自主性 震颤出汗焦虑恶心潮热 心悸战栗 饥饿虚弱视力模糊 昏昏欲睡 其它 神经系统症状 头晕混乱疲劳讲话困难无法集中注意力 低血糖的分类 ADA2005年 严重低血糖 需要旁人积极协助恢复神智 伴有显著的低血糖神经症状 血糖正常后神经症状明显改善或消失 症状性低血糖 明显的低血糖症状 且血糖 3 9mmol L 无症状性低血糖 无明显的低血糖症状 但血糖 3 9mmol L 可疑症状性低血糖 出现低血糖症状 但没有检测血糖 相对低血糖 出现典型的低血糖症状 但血糖高于3 9mmol L 43 低血糖的处理 神志清楚者 The ruleof15 15g快速起效的糖类 glucosegel sugar containingsoda orglucosetablets by50mg dlin15min 15分钟复查血糖 血糖仍 3 9mmol L 再给以15g 血糖在3 9mmol L以上 但距离下一次就餐时间在1h以上 给予含淀粉和蛋白质的食物 44 低血糖的处理 神志不清楚者 胰高糖素1mgIM或IV 静脉推注高浓度葡萄糖25g 15分钟复查血糖 血糖仍 3 9mmol L 再给以25g 45 如果是格列苯脲 包括中药引起 可能时间会更长 糖尿病的慢性并发症 脑梗塞 脑出血 46 白内障 视网膜病变出血 牙周脓肿 心肌梗塞 心绞痛 高血压症 肺结核 肾病 便秘 腹泻 感染 麻木神经痛 坏疽 截肢 糖尿病诊断时合并微血管病变的情况 47 1 UKPDS6 DiabetesRes1990 13 1 11 2 TheHypertensioninDiabetesGroup JHypertens1993 11 309 17 视网膜病变1 21 糖尿病肾病2 18 1 勃起功能障碍1 20 足背动脉搏动无法触及1 13 足部皮肤缺血性改变1 6 足部振动感受阈异常1 7 2DM合并大血管病变的情况 48 发生致死性脑卒中的危险增加2 3倍3 1 WingardDLetal DiabetesCare1993 16 1022 25 2 UKPDS6 DiabetesRes1990 13 1 11 3 BalkauBetal Lancet1997 350 1680 4 King sFund CountingtheCost BDA 1996 5 MostRS SinnockP DiabetesCare1983 6 67 91 发生致死性心脏病的危险增加2 4倍3 高血压2 截肢的危险增加15倍4 5 7 18 35 4 5 患病率 脑血管疾病1 心电图异常2 间歇性跛行1 49 中国住院糖尿病患者并发症情况 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组 中国医学科学院学报24 5 447 451 1991 2000年 24996例 30省 除西藏自治区外 糖尿病综合治疗的五驾马车 50 51 糖尿病的综合治疗 糖尿病治疗是由健康教育 饮食 运动 药物和疾病监测五大要素构成的综合性过程 这五大治疗环节对糖尿病良好控制缺一不可 比喻为五架马车 并驾齐驱 52 糖尿病健康教育 教育的目的 帮助患者认识糖尿病的本质 了解疾病的相关知识 建立良好的心理状态和生活方式 掌握控制糖尿病的基本技能 达到提高生活质量的目的 包括 糖尿病知识传授心理教育生活技巧的学习行为的改变 53 54 饮食治疗是糖尿病最基本的治疗之一 正确的观念是将健康饮食当成一种新的生活方式 由糖尿病医师 营养师与患者共同制定 符合患者的口味 定时 定量 使之能坚持不懈地实施 并能使血糖稳定 糖尿病饮食治疗 55 饮食治疗的一般原则控制总热量 建立合理的饮食结构 将体重控制在理想范围 改善血糖 血脂 保持体力是糖尿病的治疗原则 56 2000年合理膳食指南及上海营养家学会提出 4 1 金字塔方案 粮 豆10 1蔬菜 水果8 1 如何做运动 体育运动有 有氧运动 和 无氧运动 之分 有氧 和 无氧 是根据体内氧代谢状况 其区别标志是每分钟的心脏跳动次数和呼吸的频率 糖尿病患者在锻炼时应采用有氧运动 57 58 1 最低强度运动 约锻炼30分钟 糖尿病的运动治疗 59 糖尿病的运动治疗 2 低强度运动 锻炼约20分钟 60 3 中等强度运动 锻炼约10分钟 糖尿病的运动治疗 61 4 高强度运动 锻炼约5分钟 糖尿病的运动治疗 运动中的注意事项 一 暂时不宜运动的对象1 自身胰岛素严重分泌不足的1型糖尿病患者 2 血糖极不稳定的脆性糖尿病患者 3 血压 患者的收缩压大干24kPa 180mmHg 者 4 血糖过高 大于14mmol L的患者 5 有严重心脏疾病的患者 6 经常有脑供血不足的患者 7 有肾脏并发症的患者 8 急性感染的糖尿病患者 62 运动中的注意事项 二 选择运动形式有讲究1 糖尿病性视网膜病变者 应避免接触性运动 屏气和升高血压的运动 如 举重 拳击等 以防眼底出血或视网膜脱离 2 糖尿病合并外周神经病变者 关节退行性病变者 以及足部溃疡者应该避免容易引起足部外伤的运动 例如跑步等 63 糖尿病的药物治疗 药物治疗包括 口服药物治疗 非磺脲类胰岛素促分泌剂 苯甲酸衍生物 磺脲类胰岛素促分泌剂双胍类胰岛素增敏剂 葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素治疗 64 65 降糖药物的作用机制 肌肉及脂肪组织 葡萄糖苷酶抑制剂 4 5 碳水化和物的吸收 肝糖产生 胰岛素分泌 葡萄糖摄取 胰岛素分泌