【医学ppt课件】hyperlipidaemia 高脂血症药物治疗

Hyperlipidaemia高脂血症药物治疗 DepartmentofPharmacologyGuangzhouMedicalCollege 张根水 血脂 血脂以胆固醇酯CE和甘油三酯TG为核心 外包胆固醇CH和磷脂PL构成球形颗粒 与载脂蛋白apo结合成脂蛋白溶与血浆而运输和代谢 分类 乳糜微粒CM 极低密度脂蛋白VLDL 中间密度脂蛋白IDL 低密度脂蛋白LDL 高密度脂蛋白HDL 脂蛋白a 高血脂 Hyperlipidaemia 总胆固醇 TC 低密度脂蛋白胆固醇 LDLc 三酰甘油 TG 上升 Dyslipidaemia 包括高密度脂蛋白胆固醇 HDLc 下降 血脂水平 随时间 年龄 性别 种族 国别而变化 高脂血症诊断 TC合适范围5 72mmol L为升高 TG合适范围为1 7mmol L为升高 LDL c合适范围3 64mmol L为升高 HDL c合适范围为 1 04mmol L 0 91mmol L为减低 高脂血症表型分类 发生率 UK 2 3血胆固醇高于5 2mmol l 45 75岁男性血胆固醇中位数6 2mmol l 45 55岁女性血胆固醇中位数6 1mmol l PRC 近十年TC 5 2mmol l 男性由17 上升至33 女性由9 上升至32 遗传因素 常染色体隐性遗传 血浆中乳糜微粒增加为主 型高脂血症 血浆中LDL单纯性增加 a型高脂血症 常染色体显性遗传 血浆中LDL VLDL残粒均增加 b型高脂血症 血浆中CM VLDL均增加 型高脂血症 血浆中VLDL增加 型高脂血症 血浆中CM VLDL增加 型高脂血症 环境因素 年龄和性别饮食 总热量 脂类物质 糖类 酒 吸烟 职业与运动体重季节与天气 继发性 并发症及预后 Bild 1993 Durrington 1995 SimonBroomeRegisterGroup 1999 补充信息 应根据两次以上血脂平均水平作出决定 TC与TG同时升高CHD危险性增加 明显的TG单独升高 10mmol l 应治疗以防胰腺炎 低HDL C是CHD的明显指征 合并LDL C HDL L C 和TG 明显易发动脉粥样硬化 易见 型糖尿病 Durrington 1995 DH 2000 NICE 2002b 补充信息 糖尿病增加心脏疾病发生率和病死率 糖尿病患者常HDL C 并不表示对CHD有保护作用 对于临界值需有临床判断力 Durrington 1995 DH 2000 NICE 2002b 主要合并危险因素 吸烟高血压 BP 140 90mmHg或用降压药 低HDL c 40mg dL 家族CHD早发病史男性 55years女性 65years年龄 M 45years F 55years HDLcholesterol 60mg dLcountsasa negative riskfactor itspresenceremovesoneriskfactorfromthetotalcount 危险因素评估 病人具有多个 2 危险因素进行10 year危险得分评估病人只有0 1危险因素不需要进行10 year危险得分评估大多数病人10 year危险得分 10 危险因素评估 高血脂治疗 生活方式改变 TLC饮食减少导致胆固醇增加的食品摄入饱和脂肪酸 7 oftotalcalories食入胆固醇 200mgperday降低LDL饮食植物甾醇 2gperday 可溶性纤维质 10 25gperday 减少体重增加活动量 生活方式改变 NutrientRecommendedIntake饱和脂肪少于7 总能量多不饱和脂肪多于10 总能量单不饱和脂肪多于20 总能量总脂肪25 35 总能量碳水化合物50 60 总能量纤维20 30g 天蛋白质约15 oftotalcalories胆固醇Lessthan200mg day总能量平衡能量摄入与支出 生活方式改变 ReinforcereductioninsaturatedfatandcholesterolConsideraddingplantstanols sterolsIncreasefiberintakeConsiderreferraltoadietitian InitiateTxforMetabolicSyndromeIntensifyweightmanagement physicalactivityConsiderreferraltoadietitian 6wks 6wks Q4 6mo Emphasizereductioninsaturatedfat cholesterolEncouragemoderatephysicalactivityConsiderreferraltoadietitian MonitorAdherencetoTLC VisitN 他汀类药物 HMG CoA还原酶抑制剂常用药物 美伐他汀mevastatin 洛伐他汀lovastatin 普伐他汀pravastatin 辛伐他汀simvastatin 和氟伐他汀fluvastatin HMG CoA 他汀类药物 药理作用 在肝竞争性抑制HMG CoA还原酶活性 该酶是胆固醇从头合成限速酶 阻断HMG CoA向甲羟戊酸转化 胆固醇合成减少 此外有抑制细胞分裂及抑制免疫作用 减少LDL C18 55 TG7 30 临床应用 原发性高胆固醇血症 家族性高胆固醇血症 糖尿病性和肾性高脂血症 不良反应 骨骼肌溶解症状 增加肝药酶 他汀类药物 胆固醇 膳食 乙酰辅酶A HMG CoA 肠 淋巴系统 细胞膜 激素 VitD 胆酸盐 储存组织 排出肠腔 他汀类药物 影响斑块回缩及再狭窄 影响内皮细胞的合成与分泌功能 抑制多种炎症细胞的生长 聚集与活化等发挥抗AS作用 影响斑块稳定性 抗血小板作用 影响血液流变学 他汀类药物 贝特类 氯贝特clofibrate吉非贝齐gemfibrozil苯扎贝特benzafibrate非诺贝特fenofibrate环丙贝特ciprofibrate药理作用 明显降低血浆富含甘油三酯的VLDL 而度升高HDL C 作用与增加脂蛋白酶活性有关 降低LDL C5 20 正常TG 可能升高LDL C 高TG 降低TG20 50 升高HDL C10 20 临床应用 以降TG VLDL及IDL为主 所以临床上用于 b 型高血脂 他汀类贝特类安全性 胃肠道副作用最为常见肝毒性较为少见常见非特异性肌痛或关节痛肌肉症状明显时检测肌酸激酶 CK 出现肌炎和横纹肌溶解较少 1 100000 肌病可能性增多CK5倍以上不选用此类药物出现以下情况停用 CK进行性增加 CK五倍以上 肌痛持久 ALT和AST三倍以上 胆汁酸结合树脂 考来烯胺cholestyramine考来替泊colestipol盐酸考来维仑colesevelamhydrochloride药理作用 与胆汁酸络合随粪排出 胆固醇向胆汁酸转化加强 盐酸考来维仑 明显减低患者的LDL C水平 15 30 升高HDL C水平 3 5 可能增加甘油三酯 不良反应 恶心 腹胀 便秘 InsullWJ etal MayoClinProc 2001 烟酸 烟酸是一广谱调血脂药 对多种高脂血症有效 药理作用 抑制肝脏中VLDL的产生 从而降低甘油三酯和VLDL胆固醇水平并且升高HDL的水平 与抑制脂肪组织中脂肪分解 抑制肝脏TG酯化有关 此外抑制血小板聚集和扩张血管 降低LDL C5 25 TG20 50 升高HDL C15 35 CapuzziDM etal AmJCardiol 1998KashyapML etal AmJCardiol 2002 烟酸 Niaspan是一种缓释的烟酸制剂 extended releaseniasin Nicostatin烟酸和洛伐他汀的复方降血脂药 不良反应 皮肤潮红 瘙痒及胃肠刺激 禁忌症 肝病 消化性溃疡 严重痛风 药物治疗流程 IfLDLgoalnotachieved intensifyLDL loweringtherapy IfLDLgoalnotachieved intensifydrugtherapyorrefertoalipidspecialist Monitorresponseandadherencetotherapy Startstatinorbileacidsequestrantornicotinicacid Considerhigherdoseofstatinoraddabileacidsequestrantornicotinicacid 6wks 6wks Q4 6mo IfLDLgoalachieved treatotherlipidriskfactors InitiateLDL loweringdrugtherapy 治疗后 生活方式改变 TLC 六周后达到目标 12周后复查LDL未达目标 强化方法 12周后达到目标 每4 6个月监控 未达目标 药物治疗 药物治疗 DT 最初治疗或改变剂量后6 12周复查 作必要的实验室检查 监控药物的副作用 到目标 治疗其它危险因素