血管通路的评价、选择及并发症防治.doc

血管通路的评价、选择及并发症防治梅长林 付文成上海第二军医大学长征医院肾内科 解放军肾脏病研究所随着终末期肾衰竭患者的逐年增多，用于维持性血液透析患者的费用支出也逐年增加，其中相当比例的资金用于血管通路的建立及相关并发症的处理。据Lysaght1估计，2001年全球维持性透析患者超过110万人，并以每年7的速度增长，到2010年将达到200万人，今后10年医疗费用将超过1万亿美元。美国国立卫生研究院（NIH）估计，每年因血管通路建立和相关并发症住院的费用高达9.39亿美元2。因此，如何建立和维持功能良好的血管通路是肾科医师面临的主要挑战之一。1.建立血管通路的时机当肾功能不全发展到终末期肾衰时，大多数患者准备进入维持性血液透析阶段。由于新建立的自体动静脉内瘘需要至少1个月成熟时间，最好34月以上。即使是人造血管也需要36周成熟。因此，肾科医师在患者进入血液透析前应有足够的时间了解患者的血管条件、心肺情况和全身各器官功能状况，以便为患者确定建立血管通路最佳时机。迄今，建立血管通路的最佳时机还缺乏统一意见，2002年K/DOQI3认为，当患者肌酐清除率小于25ml/min（肌酐 4mg/dl）或预计1年之内需要透析时，就应该考虑给这些患者建立自体动静脉内瘘。该指南给自体动静脉内瘘提供充足的成熟时间，如首次内瘘失败，还可考虑再次造瘘、选择人造血管或深静脉长期双腔导管留置术。患者就诊过晚是及时建立血管通路的严重障碍，与血管通路失败、住院率和费用增加密切相关，因此多数医生认为无论如何应在准备透析前至少34月建立血管通路。Oliver等4研究表明，至少透析前4个月建立血管通路，并可减少临时导管的使用和相关并发症。国内透析患者建立血管通路时间普遍偏晚，很多患者在肌酐700mol/L以上甚至透析开始时一边插管建立临时血管通路透析，一边根据患者血管条件建立长期血管通路。我们体会是，当患者肌酐清除率小于15ml/min（肌酐600mol/L）或预计半年之内需要透析时，就建议患者尽早建立长期血管通路，对于糖尿病肾病或伴其他系统疾病者，建立血管通路的时间应提前。2.建立血管通路前的评价建立血管通路前及时教育和鼓励患者保护好双侧前臂静脉非常重要，反复的静脉穿刺或置管容易导致静脉损伤和疤痕形成，从而在通路建立后，这些疤痕就阻碍静脉的协调扩张和动脉化，产生湍流，易发生通路狭窄。因此，在建立血管通路前，根据病史、物理检查及影像学检查对患者的各系统状况和血管条件进行详细评价非常必要。病史评价包括是否有中心静脉插管史、起搏器安装史、严重充血性心衰史、外周血管穿刺史、血管通路史、瓣膜病或假肢植入史、上臂、颈部、胸部手术或外伤史、糖尿病史、抗凝治疗史或凝血疾病史以及影响患者生存的致病因素、是否考虑肾移植和优势手等方面，这些因素的存在可能与中心静脉狭窄、造瘘血管床的损害、通路相关感染率、瘘管使用的准确评价、通路部位的选择、瘘管血流通畅、患者的生活质量以及心输出量和血液动力学的变化有着密切关系。物理评价主要是对拟建立血管通路的动脉和静脉系统进行详细检查，前者包括外周血管搏动征、Allen试验和双侧上肢血压的测定，后者包括检查静脉走行、上臂粗细、是否水肿和中心静脉或外周静脉插管史。如果拟造瘘侧肢体存在水肿、肢体大小不一、回流静脉内过去或现在有起搏器、多次内瘘手术史、有过锁骨下静脉插管等情况，易造成内瘘血流量不足或早期失功，因此，在造瘘前应进行静脉造影检查。Taal等5在留置颈内静脉透析导管前静脉造影显示，42患者存在临床不能检出的狭窄或静脉成角，既往有过带涤纶套颈静脉置管患者的静脉异常是没有相关病史的2倍以上，分别达65和30，提示建立血管通路前进行仔细静脉评价有助于减少通路相关并发症的发生。Miller等6随访自体动静脉内瘘（AVF）105例和人造血管（AVG）228例，发现53AVF建立后不能使用，18AVG术后1个月失功，提示术前动静脉评价对于保证血管通路开放非常重要。Robbin等7通过超声检查评价上肢动静脉后发现，31患者改变了评价前拟定的造瘘方式，15拟做AVG的患者评价后适合建立AVF，进一步证实术前造瘘血管的影像学评价非常重要。3.血管通路的选择由于AVF较AVG有更好的通畅率、更少的干预治疗、更低发病率以及相关费用，而带涤纶套导管增加通路血栓形成和感染的危险、血流量不稳定、导致中心静脉狭窄和使用寿命缩短等缺点，因此， DOQI推荐AVF作为维持性血液透析患者的首选通路，并建议使用带涤纶套导管作为维持性血透长期通路应小于103。然而，世界各地通路类型的选择有很大差异，在美国AVG和长期导管的使用率较高，而欧洲和亚洲患者绝大多数以AVF为长期血管通路，与DOQI建议保持一致。Reddan8报道，1854例美国血透患者中，以AVG和长期导管作为通路的患者分别占49和23，仅28采用AVF。欧洲一组报道显示，3073例维持血透病人中，AVF 占85.8%（2638例），AVG和长期留置导管分别占8.5%和5.6%；2000年上海透析移植登记资料显示3975例透析病人永久性血管通路3456例，占86.9%，其中AVF3354例（97%），AVG73例（2.1%）。根据K/DOQI，慢性透析病人建立动静脉瘘管的优先次序：AVFAVG长期导管。一般认为，非优势侧桡动脉头静脉内瘘是经典的永久性通路，95%尿毒症患者以此作为透析通路。然而，这一内瘘的供穿刺范围相对较小，因此有人提出，应从鼻烟窝处开始造瘘，以提供更多穿刺部位, 减少了在相对狭小的区域反复穿刺引起血管损伤致瘘管闭塞及动脉瘤形成9。总之，建立血管通路总原则是：先非优势侧后优势侧，先远端后近端。当上述内瘘因血管因素无法建立时，可以考虑建立AVG或长期留置导管。4.血管功能的评价及维护血栓形成导致通路功能障碍是最主要的血管通路并发症。资料表明，血管通路并发症是血液透析患者高发病率和死亡率的重要原因，该并发症占美国透析患者总住院率2510。通路狭窄和血流量不足是通路血栓形成的重要因素，也是再循环增加，病人透析不充分的重要原因，因此定期监测和评价血管通路对及时发现和处理通路并发症、延长通路使用寿命有着积极意义。4.1通路狭窄的临床评估经常性凝血（1次/月）、穿刺困难、止血困难（20分钟）以及手臂持续肿胀，都提示通路狭窄的存在，常是通路功能障碍早期表现。而中心静脉狭窄是使用导管较严重的并发症，可发生于2050锁骨下静脉留置导管病人。与锁骨下静脉相比，颈内静脉置管后狭窄的发生率要低一些。导管相关性感染可使狭窄率增加3倍。通路狭窄形成时，同侧肢体可出现缓慢、进行性水肿，连续地测量手臂的周径可发现中心静脉狭窄，其渐进性的增加是进行超声或血管造影术检查的指征。拔除穿刺针后出血时间延长提示通路内压力增高。对于血流量足够的正常通路，于血泵运转时在两个穿刺针之间加压，泵前负压和静脉壶正压仅稍微或没有变化。如果静脉输出口狭窄，轻压两个穿刺针之间血管，可导致静脉壶压力明显升高,并可出现明显再循环。阻断后出现泵前动脉负压升高提示动脉段狭窄，常伴血流量不足。4.2通路血栓形成危险性的监测方法血流量是瘘管通路开放或血栓形成的最好预测指标，但这一参数的测量需要投入大量的时间和精力。目前使用的所有方法都是通过直接或间接地评估通路流量来评估瘘管情况的。而再循环、低血流量时静脉壶压力（动态压力，PDC）和无流量时瘘管内压力（静态压力，PIA）的测定是筛选通路狭窄的常用技术。然而，联机血流测量技术的应用日益增加，有可能成为标准监测方法。4.2.1再循环 在通路流量小于或等于血泵所需流量时，透后血液返回到动脉穿刺针头，稀释进入透析器的血液溶质浓度，导致透析不充分，此即再循环。通路再循环率的测定通常使用尿素法。该法从血路动脉和静脉端分别采集血液样本。血流量降至150 ml/min时通路再循环可忽略不计，将血泵的流量骤减至120 ml/min后10秒时采外周血样本，可准确测量通路再循环。由于存在动静脉和血流量容量之间不平衡引起静脉静脉之间的尿素氮浓度差和尿素反跳，测量结果可能存在误差。其他测定方法包括超声多普勒法、热稀释法和传感器法，检测精确，但费用昂贵，难以在临床上推广。最近，Magnasco等11采用葡萄糖注射试验（Glucose infusion test，GIT）法测定再循环，操作简便、费用低廉、结果快速准确，适合在临床上推广使用。再循环对检测移植血管通路功能衰竭价值不大。移植性血管通路血流量低于600700ml/min时就已处于血栓形成的危险中，而流量超过血流量350500ml/min时，通常不能用测量再循环的办法来发现血管通路功能不良。4.2.2 动态压力（PDC）PDC被广泛用于筛查有无显著静脉狭窄。然而，PDC对静脉针孔部位阻塞非常敏感，在血流量（200ml/min）状态下测出的静脉压，仍比通路内实际压力高4倍。在同样的血流状态下，血细胞比容在2036之间变化，使动态压产生515mmHg的变化。这项技术的充分应用需要进行连续性的测量，测定时必须保证静脉穿刺针通畅，并且应在通路第一次使用时确定基线值。PDC的逐步升高提示有静脉吻合口狭窄。4.2.3通路内静压（PIA）PIA的测量去除了流量和穿刺针头被部分阻塞的影响，因此PIA比PDC灵敏和特异。由于系统血压对通路内压力影响，使用通路内压力与系统血压的比值，可能会使通路内压力测量更加精确。PIA/MAP(平均动脉压)的测量优于静脉压，更有利于证实多聚四氟乙烯（PTFE）移植血管内压力的升高和静脉输出口狭窄的存在。4.3评估通路流量和解剖的方法当移植血管流量小于600800 ml/min时，并发血栓形成的高危险性增加，因此通路流量测定应是监测人造血管通路的首选方法。目前测量通路血流量的方法主要使用稀释法原理，包括通路流量直接测量法和超声稀释法，采用的检测技术包括多普勒超声、血管内超声、磁共振血管摄影术和数字减影血管造影术（DSA）。这些技术不仅可以准确测量通路流量，而且可以对通路腔以及通路静脉系统解剖进行详细评价，对于早期发现和处理通路狭窄和其他异常非常重要。最近Magnasco等12又发现葡萄糖泵试验（GPT）诊断人造血管通路狭窄的效果与超声稀释法相似，分别为90和80，但前者经济无创、简便易行、假阳性率更低。5 血管通路并发症的防治血管通路的维持是长期血液透析患者的主要问题，占该类患者住院率的20以上。反复的血管通路血栓形成、狭窄和通路相关的感染严重影响血管通路的使用寿命。特别是长期留置导管的广泛使用，导管相关的并发症发生率更高。因此，及时有效的预防和治疗血管通路并发症是提高通路使用寿命和改善患者生存质量的重要措施。5.1 血栓形成和通路狭窄血栓形成是血管通路并发症的首要原因，与通路狭窄密切相关。血栓形成因素包括低血容量、高凝状态和中心静脉流出道狭窄等因素。另外，Song等13表明，老年、移植性内瘘、促红素治疗、高血细胞压积、低蛋白血症和高纤维蛋白原水平与通路失功密切相关。因此，及时纠正透析患者的容量状态、凝血情况、血清蛋白和纤维蛋白原水平以及合适的促红素治疗可降低血栓形成和通路狭窄的发生率。然而，血栓形成之后的及时治疗同样是控制通路狭窄和延长通路寿命的重要措施。血栓形成的治疗措施主要包括溶栓、血栓切除术、气囊血管成形术、手术矫正和上述方法的联合使用。早期血栓多采用溶栓治疗，溶栓的方法包括药物溶栓、机械溶栓和药物机械联合溶栓。大样本研究表明，药物溶栓的成功率为5868，但易出现局部出血等并发症。机械溶栓已成为移植性内瘘血栓形成的有效治疗方法。机械溶栓包括血管造影、浸软血栓块和血管成形术等一整套技术，将血栓形成和通路狭窄的诊治融为一体。机械溶栓法明显提高溶栓的成功率，1176例机械溶栓报告成功率达95.5，狭窄未充分矫正是失败的主要原因。药物机械联合溶栓是上述两种方法的联合使用，先用尿激酶、链激酶等药物溶栓，后使用机械浸软和清除残余血栓，成功率可达96。晚期血栓多伴有血管内膜增生和静脉狭窄，溶栓治疗难以奏效，常用手术治疗。McCutcheon等14比较了气囊血管成形术和手术矫正治疗移植性内瘘血栓形成的效果，结果表明前者在通畅率、手术时间、住院时间和并发症方面优于后者，认为前者可作为初次通路失功的首选治疗方法。血栓形成是移植性内瘘失功的主要原因，对于其各种治疗方法的利弊还需要大样本的前瞻性随机对照研究。5.2 通路感染感染是血管通路另一重要并发症，是透析患者发病率和死亡率的主要原因。据报道，AVF和AVG的感染率分别为14%和1120，而长期导管的感染率与使用时间有关，3个月以内和12个月感染率分为 58和50。Stevenson等15报告38096例次血液透析的总感染率为4.64/1000透析例次，其中AVF或AVG的感染率为2.53/1000透析例次，长期导管为13.64/1000透析例次，而临时导管为18.84/1000透析例次。因此，及时有效的预防和治疗通路感染对于提高通路使用寿命和患者生存期极为重要。一般认为，通路相关感染需抗生素治疗数周，但抗生素的种类和透析导管的拔除等许多问题都存在争议。AVF感染很少见，对于有功能的AVF感染，多数人认为应用抗生素治疗46周，如内瘘局部出现溃疡或脓肿者需手术切开修复。对于AVG感染的治疗应根据感染的部位、时间和类型进行相应的治疗。DOQI认为局部感染应根据细菌培养结果合理使用抗生素治疗，并切除部分感染移植物；严重感染应全身应用抗生素并去除移植物；新植入AVG感染，不管严重与否都要抗生素治疗并去除移植物；最初治疗应使用包括革兰阳性菌、革兰阴性菌和肠球菌的广谱抗生素治疗，然后根据药敏结果调整。透析导管是发生菌血症的主要危险因素，长期导管感染是一个极为严重的问题，采用何种治疗取决于感染的性质。DOQI认为，对于导管出口感染无需拔管，应用有效抗生素治疗，保证出口部位护理良好，如有隧道感染须静脉抗生素治疗；导管相关菌血症是拔管的主要原因，并可导致相当多的全身并发症，出现感染迁移，因此必须及时静脉使用有效抗生素治疗3周以上，症状持续36小时以上者必须拔管。尽管积极抗生素治疗，但单纯抗菌治疗仅可有效控制少部分感染和保留通路。一项系统调查表明，为保留血管通路，使用抗生素治疗导管相关菌血症，结果显示，仅1/3患者有效，2/3经抗生素治疗无效，血培养持续阳性或发热15。以上提示，对于长期导管相关的血液感染，单纯靠静脉使用抗感染治疗效果欠佳，探讨有效的预防和其他治疗措施可能是提高导管通路使用寿命的关键。最新研究显示，使用含有枸橼酸盐滔罗定锁16或导管出口局部应用2莫匹罗星钙乳膏3周17均能有效减少长期导管菌血症的发生率和延长血管通路使用寿命,而无明显不良反应。而Mokrzycki等18则报道，对于轻度或无临床症状的菌血症，在导丝引导下更换导管比抗生素治疗保留导管或立即拔除导管更具成本效价比。总之，不管是哪种类型血管通路感染，其有效的预防和治疗措施远没有形成统一意见，需要更多的临床试验和循证医学证据来加以完善和统一。6 结束语血管通路是长期血液透析患者的生命线，如何恰到好处地选择建立通路的时机和通路类型以及及时准确地监测、预防和处理通路并发症是摆在肾科医师面前的一个重要问题。虽然DOQI指南为我们处理这方面的问题提供了指导，但由于各个国家和地区的经济水平、卫生条件和习惯不同，体现在通路选择时机和类型的不同，我们应根据具体情况加以选择和应用这一指南。参考文献1 Lysaght MJ.Maintenance dialysis population dynamics: current trends and long-term tmplications. 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