田茂海,支气管扩张.doc

首次病程记录田茂海，男性，56岁，已婚，贵州思南籍，汉族。东华乡塔溪村长田组人。因胸痛、咳嗽、咯血15天，加重伴发热1天于2011年10月31日9Am入院。入院诊断：支气管扩张诊断依据：1、胸痛、咳嗽、咯血15天，伴发热，体温波动于38.539。曾在我站住院治疗，好转出院。1天前，上述症状加重，咳嗽伴少量白色粘痰，咯血，痰中带血，红色，乏力、胃纳减退。 2、体温38.8,脉搏90/min,呼吸24/min,血压100/70mmHg，一般情况尚好，气管略左移，右侧胸廓饱满，呼吸动度明显减弱，右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛线第7肋间以下叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音消失。3、血常规：红细胞计数41012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数5.3109/L，中性72%，淋巴28%。处理： 1、综合科二级护理,告病重。2、抗结核、消炎、止痛、止咳及行支持疗法。田茂江 2011-11-1日 8Am 患者诉仍胸痛、咳嗽、咯血、发热，入睡差，食欲减退、心悸、气急，无恶心，呕吐。大便未解。查体: 体温38,脉搏84/min，呼吸26/min，血压110/60mmhg。右肺可闻及干、湿性罗音。左肺呼吸音清，患者家属要求转院，同意转院治疗。 田茂江转 院 记 录服务机构名称：东华乡计生站 床号10 住院号1337 文书号姓名田茂海 性别 男 年龄39岁地址：东华乡塔溪村长田组入院日期：2011年10月31日9Am转院日期：2011年11月1 日9Am, 共计住院 1 天。主诉：胸痛、咳嗽、咯血15天，加重伴发热1天。入院情况：胸痛、咳嗽、咯血15天，伴发热，体温波动于38.539。曾在我站住院治疗，好转出院。1天前，上述症状加重，咳嗽伴少量白色粘痰，咯血，痰中带血，红色，乏力、胃纳减退。 查体：体温38.8,脉搏90/min,呼吸24/min,血压100/70mmHg，一般情况尚好，右侧胸廓饱满，呼吸动度明显减弱，右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛线第7肋间以下叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音消失。入院诊断：支气管扩张诊疗服务经过：住院期间，经积极抗结核、消炎、止痛、止咳治疗。转院情况：患者诉仍胸痛、咳嗽、咯血、发热，入睡差，食欲减退、心悸、气急，无恶心，呕吐。大便未解。查体: 体温38,脉搏84/min，呼吸26/min，血压110/60mmhg。右肺可闻及干、湿性罗音。左肺呼吸音清。转院诊断：支气管扩张转院医嘱：建议转往上级医院治疗。 田茂江2011年11月 1日病 历 首 页服务机构名称:东华乡计生站 住院号:1337 费别: 合作医疗姓名: 田茂海 年龄: 39岁 性别: 男家庭地址: 东华乡塔溪村长田组入院日期:2011-10-31 转院日期:2011-11- 1 住院天数: 1 天入院诊断: 支气管扩张转院诊断: 支气管扩张手术种类:伤口愈合情况:转院时情况: 患者诉仍胸痛、咳嗽、咯血、发热，入睡差，食欲减退、心悸、气急，无恶心，呕吐。大便未解。查体: 体温38,脉搏84/min