多种碎石术介绍.doc

体外震波碎石术(ESWL)在八0年代推出后，举世风靡，不少人都知道肾结 、输尿管结石等可以用现代气功来震碎，然后排出体外，不必再开刀了。 ESWL实在太成功了，每个医师都想知道它能治疗多大的结石。早期大家小心地说肾结石二公分以下才能使用05WL，几经尝试后，现在认为包括巨大的鹿角石在内所有的泌尿道结石都可以用ESWL来治疗。在台湾特殊医疗制度下，到处都有体外震波碎石机，以人口数来论，台潜可能是世界最多部碎石机的地区。然而ESwL真的无所不能吗?它没有任何坏处吗?除了ESWL以外，还有没有其它的碎石方法呢?第一招：体外震波碎石术(ESWL)ESWL是藉由椭圆形聚焦的原理来工作(见图)，以高压电解水以产生气爆，此气爆点位在第一焦点处(F1)，气爆后产生正向波，再藉由椭圆球面反射而将能量集中到第二焦点(F2)，也就是结石所在的位置。正向波进人皮肤处的面很大，所以痛觉低，但是在结石处(F2)这个面集中到很小，所以能量很高，因此可以击碎结石。在皮肤和结石之间的组织越靠近结石处，所受能量渐次增高。虽然许多研究报告说ESWL对身体几乎无害，但是因ESWL而致死的病例仍然偶尔会被报告出来。特别是肾结石引起肾盂炎，继而造成肠沾黏时，ESWL可能会造成肠穿孔。肝、脾肿大时，这两个易受伤害的器官可能会出现在正向波的途径上，而造成破裂。怀孕时体内器官位实会有改变，而且胎儿对任何外力都很敏感，因此也不适合施行ESWL。至于有出血倾向者ESWL更是禁忌。ESWL只是把结石打碎，但是大家都知道沙子仍会堵住水沟，所以大的结石打碎后常会出现石头街，石头碎片排成一排堵住输尿管，因此造成肾水肿、腰痛、呕吐，甚至高烧不退。多数的输尿管结石也都可以用ESWL来治疗。但是当石头卡住输尿管的时间久了以后，会形成息肉，包住结石，这时候虽然用力敲，它也不容易破，即使破了也不会排出来。此种情形需要依靠其它的方式才能将结石取出来所以一个很重要的认识是：ESWL虽然不用住院，也比较不痛：但是打了两次ESWL后顽石仍无动静，可能就要改变策略了。有人只为了不必住院。一而再、再而三地接受ESWL，据闻曾有一个月打七次者。虽说ESWL对身体的损害很小，但那是指好几个月才打一次ESWL的情况。打一下嘴巴，红、肿很快就润失了，连打二万一千下嘴巴，后果会如何呢?(注:一次ESWL，通常会打三千次震波，七次ESWL，二万一千下)第二招：输尿管镜碎石术(URSL)碎石术另外一个发展的方向是URSL。拜现代工艺技术进步之赐，输尿管镜可以作到4F，也就是说周径4mm，直径约1.5mm。十年前常用的是10.513F。比正常人的输尿管略粗，操作起来并不容易，在ESWL的浪潮下，令很多泌尿科医师放弃它。现在常用的输尿管镜大小为6至8F，比人体的输尿管径略小，很容易操作。以笔者超过500例的经验而言，大多数病例3至5分钟就可以将镜子自尿道进人膀胱、输尿管而抵达结石了。发现结石后再选用气震式碎石棒，或水电波电击线，直接打击顽石。百分之九十以上的结石，立时灰飞湮灭病人多数采半身麻醉，手术中能够听到或看到碎石的情景，碎石时间在一分钟左右。为使病人能早日返回工作岗位，术后常会留置双丁导管于体内。从事各项活动，并不会感觉到它的存在。双下导管是肾脏到膀胱间的一条高速公路，可以立刻解除输尿管结石所成的肾水肿。双丁导管的缺点是，它是一条双向的高速公路，所以平时尿液自肾脏顺流而下，小便时尿液会逆流到肾脏，有的人会感到腰部一阵酸痛。幸好双丁导管多可以在24至72小时内拔除，只有那些并有输尿管息肉者才需要留置较长的时间。在台湾多数泌尿科医师只将URST运用于下段输尿管结石，碎石成功率也超过95%，远高于ESWL的60至70%对上段输尿管结石的碎石成功率也有85%，和ESWL相当。URSL的最大好处是立即打通输尿，马上解除肾水肿的伤害，不似ESWL还要经过一段时间等尿液将结石碎片冲出来：才能缓解肾水肿的伤害。URSL的缺点是病患必须接受半身或全身麻醉，以及要住院二到三天。其实少数医院已能做到当日手术，不必住院的境界了。等健保局在这方面做出一些鼓励措施，将会有更多的医院跟进。第三招：经皮肾造廔碎石术(PCNL)对于大于二公分的肾结石，或者是占满整个肾盂的鹿角石，PCNL是碎石的第一选择。前面提到大的肾结石在ESWL后容易产生石头街等并发症。而URSL要抵达肾脏并不容易。近年来虽有软式输尿管镜可以自尿道抵达肾脏，但是它的购置费用昂贵，损耗率高，在台湾使用的情形并不普遍。PCNL是经由X光或超音波导引下，自腰部皮肤处打一个约二公分的小洞。进人肾脏。在直视下利用气震式碎石法或水电波碎石法将顽石打碎，取出。此过程约需一到二个小时。肾脏本身是一个血管非常丰富的器官，施行PCNL时偶尔会遇到较大的血管而造成大出血、但是在有经验的医师手上，发生机率不到5%。PCNL的效果有如立竿见影，摧枯拉朽一般，一个五公分大的结石，常常在一次PCNL后就清洁溜溜了。ESWL常要经过多次才能有点效果，显得有点牛步化。然而PCNL也有达不到的地方，肾脏内部弯曲的角度甚多，使得PCNL会留下一些小碎片，这时候就有赖ESWL的帮忙了。PCNL加ESWL的治疗法好像三明治一样，一层加一层，滋味不同，因此这种综合法也称之为三明治治疗法。聪明的病人都知道能不用开刀最好，但是也要知道，输尿管阻塞超过一个月以上，可能会造成肾脏永久性的功能损失。因此一旦有肾水肿出现，一定要请医师赶快想个办法打通输尿管，免得遗憾终身。聪明的病人也知道，治疗不好要赶快换个方法。虽然ESWL的治疗最轻松，却不是万能。两次，最多两次ESWL，如果顽石仍没有一点