高血压指南ppt课件

2007ESC ESH高血压指南2009再评价 血压水平 mmHg 的定义和分级 2007ESHGuidelinesfortheManagementofHypertension JHypertens2007 25 1105 1187 参考值 诊室血压 肱动脉压 采用示波血压计测量 水银血压计测量值 不同方法测量的高血压血压阈值 mmHg 诊室或临床24小时白天夜晚家庭自测 收缩压140125 130130 135120130 135 舒张压9080857085 2007ESHGuidelinesfortheManagementofHypertension JHypertens2007 25 1105 1187 ABPM 高血压患者的整体心血管风险分层 低危 30 低危 8 MS 代谢综合征 OD 亚临床器官损害 2007ESH ESC指南 亚临床器官损害 初始降压治疗 MS 代谢综合征 OD 亚临床器官损害 2007指南推荐目标血压 140 90mmHg若为低 中危患者 130 80mmHg若为高危患者糖尿病肾功能不全已有心血管疾病 2007ESHGuidelinesfortheManagementofHypertension JHypertens2007 25 1105 1187 2009再评价亚临床器官损害 简单 经济的方法 EKGsCr和eGFR尿蛋白排泄 更多复杂的操作 方法 超声心电图颈动脉超声检查脉搏波速度 Zanchettietal JHypertens2009 27 923 934 SBP 积极降压vs未积极降压 mmHg 老年患者目标血压无明确证据表明收缩压应降至140mmHg以下 120 130 140 150 160 170 180 190 172 150 180 162 170 143 186 167 165 154 161 151 160 151 159 144 148 145 147 138 EWSHEPMRC ES ChinaSCOPE CWSTOPS EurHYVETJATOS 140 获益 部分获益 未获益 BP差异 已有心血管疾病患者的目标血压没有明确的证据表明收缩压要 130mmHg Zanchettietal JHypertens2009 27 923 934 SBP 积极降压vs未积极降压 mmHg 130 卒中 149 143 141 132 150 140 136 150 133 138 128 122 135 136 130 140 136 130 124 132 129 130 124 130 BP差值 获益 部分获益 未获益 冠心病 100 110 120 130 140 150 160 170 PATSACCHOPEACTCAMPEA PROGPROFPREVEUAMENTR 临床研究中的J 型曲线 INVEST Messerlietal AnnIntMed2006 VALUE Messerlietal ESHMeeting June2009 ONTARGET Sleightetal ESH ISHmeeting June2008 TNT Bangaloreetal JACC2009 首要终点事件 心血管死亡 心肌梗死 卒中 校正后4 5年事件风险 治疗中收缩压 十分位 mmHg HR95 CI 10 8 6 4 2 0 ONTARGET研究中的J 型曲线 最低点130mmHg Sleightetal JHypertens2009 27 1360 1369 2009指南目标血压 140 90mmHg若为低 中 高危患者糖尿病肾功能不全已有心血管疾病例如130 139mmHg和80 85mmHg 如何开始 2007 单药治疗vs联合治疗 两到三种药物增至最高剂量 2007 单药治疗vs联合治疗 血压显著升高高 极高心血管风险 2009 单药治疗vs联合治疗 两到三种药物增至最高剂量 最高剂量单一药物 未达目标血压 2009 单药治疗vs联合治疗 未达目标血压 未达目标血压 降低收缩压两药联合疗效为单药剂量加倍疗效的5倍 42个临床研究 10 969例高血压患者的荟萃分析 Waldetal AnnIntMed2009 噻嗪类利尿剂 阻滞剂 ACEI CCB 所有种类降压药 加入另一类药物 常规剂量 同种药物剂量加倍 剂量增至基线的两倍 0 19 0 08 0 30 0 23 0 12 0 34 0 2 0 14 0 26 0 37 0 29 0 45 0 22 0 19 0 25 1 04 0 88 1 20 1 00 0 76 1 24 1 16 0 93 1 39 0 89 0 69 1 09 1 01 0 90 1 12 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 1 20 1 40 实际与预期SBP降幅增加的比值 Box6 联合治疗值得推荐的治疗策略 在初始治疗中加入另外一类药物 对于治疗起始阶段同样有效 尤其是对于有高度心血管风险的患者 这些患者需要进行早期血压控制 简化的治疗方法有益于增加患者的依从性 因此应尽量首选固定剂量 或单片 联合治疗 2009文件 与单药治疗相比 固定复方单片联合治疗降压更快更强 固定复方制剂治疗三周降压疗效与单药治疗七周相同 安博诺 安博维单药 舒张压下降 每十万重度高血压患者用厄贝沙坦 氢氯噻嗪起始联合治疗五年 可以预防250 4500个心血管事件 联合治疗可以更大程度地降低血压并且更快速达到目标血压存在高危因素情况下 短时间内就可能发生不良事件 因此应早期实施保护措施数项临床研究显示 降压治疗伊始即显示出降压的保护作用起始联合治疗可能与较低的治疗中断率有关2009ESH文件 高危患者治疗起始时需进行联合治疗的四大原因 首选联合 2007Guidelinesforthemanagementofhypertension JHypertens2007 25 1105 87 2007ESH ESC降压联合用药的推荐 利尿剂 血管紧张素受体拮抗剂 ARBs 钙通道阻滞剂 CCBs 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 阻滞剂 阻滞剂 其它可能的联合 DIU BB联合 利尿剂 血管紧张素受体拮抗剂 ARBs LIFE 钙通道阻滞剂 CCBs ASCOT DIU BB联合 ACEI 联合应用噻嗪类利尿剂和 受体阻滞剂在高血压患者中引发糖尿病的可能性MasonJM Hypertension 2005 23 1777 1781 阻滞剂 噻嗪类利尿剂vs其他联合方案 2型糖尿病风险RR 1 19 1 14 1 23 0 50 60 811 251 672 新药更好 风险比 传统药物更好 首选用药 首选用药 联合治疗简图 2007ESH ESC指南优先应用RAS阻滞剂的情况 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEIs 心力衰竭心肌梗死后左心室肥厚心房纤颤糖尿病肾病代谢综合征蛋白尿 微量白蛋白尿非糖尿病性肾病颈动脉粥样硬化 血管紧张素受体阻滞剂 ARBs 心力衰竭心肌梗死后左心室肥厚心房纤颤糖尿病肾病代谢综合征蛋白尿 微量白蛋白尿ACEI导致的干咳 25 20 15 10 5 0 3个月 6个月 左心室重量指数降低百分比 11 4 13 23 2 24 7 P 0 001 P 0 001 Gaudioetal 厄贝沙坦治疗左心室肥厚 LVH 比氨氯地平更有效 GaudioCetal JCardiovascPharmacol2003 42 622 628 患者能很好地耐受治疗 联合治疗简图 联合治疗简图 联合治疗简图 联合治疗简图 联合治疗简图 联合治疗简图 Box6 联合治疗临床研究表明 DIU和ACEI或ARB或CCB联合应用可以降低终点事件 最近的大规模临床研究表明 ACEI CCB联合应用也可以降低终点事件 ARB CCB联合应用是合理有效的 推荐优先采用以上联合方案治疗 ACEI ARB联合应用疗效增加并不确定 但会加重严重不良反应 特别是联合用药对伴蛋白尿肾病患者的疗效 因为出色的抗蛋白尿疗效 需在基于事件的研究中证实 2009ESH文件 Box6 联合治疗 越来越多的证据表明 联合应用两种或以上降压药物可以有效控制血压 两种药物联合应用方案 DIU ACE IDIU ARBDIU CCBACE I ARB CCB 阻滞剂和利尿剂联合应用可能加重糖尿病 因此在易感患者中应避免应用 2009文件 Box7 老年患者的高血压治疗 老年患者中 终点事件试验只研究了SBP 160mmHg的患者 考虑到常识 建议 当SBP 140mmHg时开始治疗 目标是SBP 140mmHg 无需根据年龄来选择药物 噻嗪类利尿剂 ACE I ARBs CCBs 阻滞剂 2009文件 Box7 老年患者降压治疗与以往指南不同 终点事件研究 HYVET 表明 对于80岁或80岁以上的患者来说 降压治疗同样有益 因此 当患者到了80岁后 仍可启动或维持降压治疗 起始时采用单药疗法 必要时加入第二种药物 2009ESH文件 2007 2025 糖尿病 全球流行趋势 中南美 JHypertens2002 20 1879 86 高血压患者新发糖尿病的风险 LIFE研究 1 2 Box8 糖尿病患者的抗高血压治疗 当BP 140 90mmHg时就应该进行治疗 目前 没有足够的证据表明血压在正常高值时需开始治疗 当患者出现微量蛋白尿时 推荐开始治疗 终点事件研究的证据并不支持血压目标 130 80mmHg 并且在大多数患者中很难达到这一目标 2009文件 BMJ2000 321 412 UKPDS36 致死及非致死性心梗 微血管终点事件 致死及非致死性卒中 白内障 SBP降低10mmHg 风险降低12 SBP降低10mmHg 风险降低19 SBP降低10mmHg 风险降低13 风险比 风险比 JournalofHypertension2009 27 2121 2158 高血压治疗指南再评价 110 120 140 150 160 130 170 SBP mmHg 148 145 155 145 154 144 143 139 162 153 143 134 140 134 138 132 137 128 144 140 144 141 145 143 BP差值 获益 部分获益 未获益 HOTUKS EurADVABCDIDNTREN SHEPMHOPEPROGHTNTIRAM 糖尿病患者目标血压 130 2 2 Box8 糖尿病患者降压治疗 主要的几类降压药物均可预防心血管并发症 通常需要联合治疗 联合治疗中总应包括肾素 血管紧张素系统阻滞剂 因为它对肾病有很好的预防效应 降压治疗对肾脏并发症发挥了主要的预防作用 然而 关于眼睛及神经系统并发症预防作用的证据却不一致 2009文件 Lancet2007 369 201 07 ARB 降压药物研究中的糖尿病事件 网络荟萃分析 0 500 700 901 26 ACEICCB安慰剂 阻滞剂利尿剂 0 57 0 46 0 72 p 0 0001 0 67 0 56 0 80 p 0 0001 0 75 0 62 0 90 p 0 002 0 77 0 63 0 94 p 0 009 0 90 0 75 1 09 p 0 30 对照 不相干性 0 000017 糖尿病发病优势比 糖尿病患者中 基础血压水平决定心血管事件预防 ADVANCE145 81 UKPDS160 94 基线血压 UKPDSBMJ2000 321 412 9 ADVANCEBPLancet2007 370 829 40 高血压 糖尿病ARBs治疗肾病的益处 1Weber114 18Suppl 773 ARA2 血管紧张素 受体拮抗剂 IRMA 2 厄贝沙坦显著降低MAU ParvingHH etal NEnglJMed 2001 345 12 870 878 糖尿病患者中的心血管事件预防作用常规治疗vs强化治疗 NEnglJMed 2008 358 580 91 012345678910111213 随访年数 常规治疗 强化治疗 P 0 001 Steno 2研究 0 10 20 30 40 50 60 70 80 任意心血管事件累计发生率 糖尿病患者中 全面预防策略的效应 NEJM2003 348 383 93 Steno2 研究 Hypertension 2009 54 516 523 ACEI DPP IV抑制剂联合应用发生血管性水肿的风险 发生血管性水肿的优势比 0 1 1 10 100 VildagliptinDecreased VildagliptinIncreased ConfirmedCases Confirmed NIS 所有患者 固定复方1 76 0 81 3 84 自由联合1 76 0 69 4 49 ACEI 固定复方4 57 1 57 13 28 自由联合4 57 1 57 13 28 ARB 固定复方1 52 0 26 8 79 自由联合1 52 0 26 8 79 所有患者 固定复方1 59 0 81 3 14 自由联合1 47 0 65 3 30 ACEI 固定复方4 93 1 82 13 35 自由联合4 93 1 82 13 35 ARB 固定复方1 18 0 26 5 31 自由联合1 18 0 26 5 31 Hypertension 2009 54 516 523 C C APP DPPIV NEP ACE CPN 缓激肽 P物质