精神障碍患者筛查确诊送治

精神障碍患者筛查确诊送治及出院后管理 吴洪军主任医师九江市第五人民医院 重性精神疾病 又称严重精神障碍 重性精神障碍 是指疾病症状严重 导致患者社会适应等功能严重损害 对自身健康状况或者客观现实不能完整认识 或者不能处理自身事务的精神障碍 重性精神疾病主要包括精神分裂症 分裂情感性障碍 偏执性精神病 双相 情感 障碍 癫痫所致精神障碍 精神发育迟滞等 发病时 患者丧失对疾病的白知力或者对行为的控制力 并可能导致危害公共安全 自身或他人人身安全的行为 长期患病会严重损害患者的社会功能 有统计表明 我国重性精神病患者约1600万人 其中只有约20 就医 其余大部分散落在社会 成为一种社会隐痛 根据2003年我省精神疾病流行病学调查资料 重性精神病人肇事肇祸发生率为32 4 其中杀人放火2 54 毁物等危害社会治安发生率为19 68 重性精神病患者的救治和管理 已成为影响社会公共安全的重要因素 精神疾病在我国疾病经济总负担的排名中居首位 已超过了心脑血管 呼吸系统和恶性肿瘤等疾病 约占疾病总负担的20 重性精神病患者复发率高 不少患者家庭因为经济压力不堪重负 造成因病致贫 因病返贫 筛查 全面开展筛查 各县 市 区 协调办要结合 居民个人健康档案 残联及公安等部门提供的精神病患者信息组织开展现场筛查登记 重点抓好已出院病人和新出院病人的筛查 要充分利用各类新闻媒体和板报 宣传小册等形式 进社区 进农村 进医院 特别注意和精神病患者及家属的交流沟通 打消患者和家属的顾虑 使患者及时得到治疗 确保筛查工作全覆盖 重性精神病患者免费救治协调办公室 以下简称县协调办 要牵头组织乡镇 街办 对所有人群进行重性精神病患者线索调查 筛查 工作 并做好信息登记工作 基层医疗机构经过培训的调查员要开展贫困重性精神病人线索调查问题清单筛查 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时 应当进一步了解可疑患者的姓名 性别 住址等情况 填写 重性精神疾病线索调查登记诊断表 报县协调办 如果监护人拒绝接受诊断 则在诊断栏填写 拒绝 后 报县协调办 各县协调办要将阳性筛查表报至市协调办 重性精神病人线索调查问题清单指导语 为了促进公众的健康 我们需要了解您身边的人 居委会的居民 村里的人 家中的人 是否曾经出现下述情况 不论何时有过 现在好或没好 都请您回答我的提问 我们保证对您提供的信息保密 谢谢您的帮助 现在请问您 有没有人发生过以下情况 1 曾经住精神病院 目前在家 有没有2 因精神异常而被关锁在家 有没有3 经常胡言乱语 或者说一些别人听不懂 或者不符合实际的话有没有 比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话 自己本事特别大 等等 4 经常无故吵闹 砸东西 打人 不是因为喝醉了酒 有没有5 经常自言自语自笑 或者表情呆滞 或者古怪 有没有6 在公共场合行为举止古怪 衣衫不整 甚至赤身露有没有 7 疑心特别大 怀疑周围的人都在议论他或者害他 比如给他下毒 等等 有没有8 过分话多 说个不停 活动多 到处乱跑 乱管闲事等 有没有9 对人过分冷淡 寡言少语 动作慢 什么事情都不做 甚至整天躺在床上 有没有10 自杀 或者自残 有没有11 无故不上学 不上班 不出家门 不和任何人接触 有没有 注释 1 本问题清单用于贫困重性精神疾病线索调查 由基层医疗机构经过培训的调查员 如医生 护士 在对知情人调查提问时填写 2 调查提问时逐条向知情人解释清楚 使知情人真正了解问题的含义 3 每个问题答为 有 或 没有 4 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时 应当进一步了解该人的姓名 性别 住址等情况 填写 重性精神疾病线索调查登记诊断表 确诊 各县 市 区 卫生行政部门要积极协调组织 集中患者 对 家庭重性精神病人线索调查问题清单 阳性筛查表 经工作组2名精神科医生确诊的患者 填写 重性精神病患者疾病诊断意见书 重性精神疾病线索调查登记诊断表市县 市 区 街道 乡 镇 社区 村 编号姓名 1 性别 2 年龄 3 工作单位及职业 4 家庭详细地址和电话 5 监护人姓名 6 与监护人关系 7 符合 线索调查问题清单 第几条 8 线索调查员签名及日期 9 诊断 10 精神科执业医师签名及日期 11 诊断复核 12 精神科执业医师签名及日期 13 注 1 本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写 1 至 9 项后 报县 区 级重性精神疾病患者救治协调办 如果监护人拒绝接受诊断 则在诊断栏填写 拒绝 后 报县 区 级精防机构 2 住院治疗定点医疗机构精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的 在第 10 项 诊断 栏中填写疾病名称 对不能确定诊断的 在 诊断 栏中填写 待核查 对排除诊断的 在 诊断 栏中填写 排除 并签名 诊断复核由住院治疗定点医疗机构副主任以上职称医师进行诊断复核 3 本表原件保存在市重性精神疾病免费治疗住院治疗定点医疗机构 复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院 2013年通过 贫困家庭重性精神病人线索调查问题清单 调查其中阳性患者共9957例 诊断符合贫困家庭免费救治范围重性精神疾病患者9315例 达93 5 其中诊断精神分裂症分裂8189例 分裂情感性障碍36例 偏执性精神病32例 双相 情感 障碍598例 癫痫所致精神障碍460例 贫困家庭重性精神疾病中以精神分裂症患者为主 87 9 与双相 情感 障碍 癫痫所致精神障碍及分裂情感性障碍 偏执性精神病差异有显著 p 0 01 双相 情感 障碍多于癫痫所致精神障碍 p 0 01 二者患者均多于分裂情感性障碍 偏执性精神病 各组之间年龄集中在43 47 15 40岁至47 19 14 31岁 差异无显著性 双相 情感 障碍女性患者多于男性 p 0 01 精神分裂症患者 双相 情感 障碍 癫痫所致精神障碍 偏执性精神病家庭史阳性 但精神分裂症更明显 p 0 05 2002年九江市精神分裂症 双相情感障碍 癫痫所致精神障碍累计时点患病率12 91 3 贫困家庭重性精神病人中 以精神分裂症明显高于其它重性精神疾病 占全部患者的87 9 p 0 01 九江市贫困家庭五种重性精神疾病筛查诊断病例占贫困人口的2 1 占重性精神疾病 除精神发育迟滞 的19 3 较2002年总体重性精神病患病率差异有非常显著性 P 0 01 实施国家基本公共卫生服务规范重性精神疾病管理治疗 5 有效的提高了重性精神疾病患者住院治疗率 2002年九江市精神疾病接受精神专科治疗率为23 21 2013年贫困家庭重性精神疾病患者筛查鉴定时曾经住精神病院 目前在家者达36 4 P 0 05 单因素回归显示年龄 婚姻 家族史和精神分裂症复发没有相关 性别 未治疗的精神病期 DUP 负性生活事件是复发的危险性因素 受教育程度 服药依从性 社会支持是精神分裂症复发的保护性因素 服药依从性 社会支持 负性生活事件是复发的主要影响因素 五年来干预组的复发再入院率较对照组明显下降 差异有显著性 p 0 01 0 05 结论服药依从性 社会支持 负性生活事件是精神分裂症复发再入院的主要影响因素 重性精神疾病管理治疗干预是降低复发率的重要措施 送治 中华人民共和国精神卫生法 第二十八条除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外 疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断 对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者 由当地民政等有关部门按照职责分工 帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断 疑似精神障碍患者发生伤害自身 危害他人安全的行为 或者有伤害自身 危害他人安全的危险的 其近亲属 所在单位 当地公安机关应当立即采取措施予以制止 并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断 第二十九条精神障碍的诊断应当由精神科执业医师作出 医疗机构接到依照本法第二十八条第二款规定送诊的疑似精神障碍患者 应当将其留院 立即指派精神科执业医师进行诊断 并及时出具诊断结论 第三十条精神障碍的住院治疗实行自愿原则 诊断结论 病情评估表明 就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的 应当对其实施住院治疗 一 已经发生伤害自身的行为 或者有伤害自身的危险的 二 已经发生危害他人安全的行为 或者有危害他人安全的危险的 第三十一条精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的 经其监护人同意 医疗机构应当对患者实施住院治疗 监护人不同意的 医疗机构不得对患者实施住院治疗 监护人应当对在家居住的患者做好看护管理 第三十二条精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形 患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议 不同意对患者实施住院治疗的 可以要求再次诊断和鉴定 依照前款规定要求再次诊断的 应当自收到诊断结论之日起三日内向原医疗机构或者其他具有合法资质的医疗机构提出 承担再次诊断的医疗机构应当在接到再次诊断要求后指派二名初次诊断医师以外的精神科执业医师进行再次诊断 并及时出具再次诊断结论 承担再次诊断的执业医师应当到收治患者的医疗机构面见 询问患者 该医疗机构应当予以配合 对再次诊断结论有异议的 可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定 医疗机构应当公示经公告的鉴定机构名单和联系方式 接受委托的鉴定机构应当指定本机构具有该鉴定事项执业资格的二名以上鉴定人共同进行鉴定 并及时出具鉴定报告 第三十三条鉴定人应当到收治精神障碍患者的医疗机构面见 询问患者 该医疗机构应当予以配合 鉴定人本人或者其近亲属与鉴定事项有利害关系 可能影响其独立 客观 公正进行鉴定的 应当回避 第三十四条鉴定机构 鉴定人应当遵守有关法律 法规 规章的规定 尊重科学 恪守职业道德 按照精神障碍鉴定的实施程序 技术方法和操作规范 依法独立进行鉴定 出具客观 公正的鉴定报告 鉴定人应当对鉴定过程进行实时记录并签名 记录的内容应当真实 客观 准确 完整 记录的文本或者声像载体应当妥善保存 第三十五条再次诊断结论或者鉴定报告表明 不能确定就诊者为严重精神障碍患者 或者患者不需要住院治疗的 医疗机构不得对其实施住院治疗 再次诊断结论或者鉴定报告表明 精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形的 其监护人应当同意对患者实施住院治疗 监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的 可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗 在相关机构出具再次诊断结论 鉴定报告前 收治精神障碍患者的医疗机构应当按照诊疗规范的要求对患者实施住院治疗 第三十六条诊断结论表明需要住院治疗的精神障碍患者 本人没有能力办理住院手续的 由其监护人办理住院手续 患者属于查找不到监护人的流浪乞讨人员的 由送诊的有关部门办理住院手续 精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形 其监护人不办理住院手续的 由患者所在单位 村民委员会或者居民委员会办理住院手续 并由医疗机构在患者病历中予以记录 出院后管理 印制 社区监管告知书 发放给患者 家属和乡村医疗卫生机构 救治工作的开展营造良好的社会和舆论环境 患者出院时 由救治办向当地协调办发放一封 社区监管告知书 告知当地派出所 乡卫生院 村卫生院和社区卫生服务机构依法履行社区监管职责 指导基层医疗卫生机构后续治疗和康复工作 做到预防 治疗和康复相结合 使院内救治服务延伸到院外社区监管 确保诊疗服务的连续性 提高医疗服务能力和管理能力 另一方面 由医院医疗服务后办公室专职人员对出院患者及家属进行满意度调查和跟踪随访 并进行用药和康复指导 一 建立健康档案在将重性精神疾病患者纳入管理的时候 除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外 还应为患者进行一次全面评估 为其建立居民健康档案 除个人基本信息外 还包括患者监护人姓名 监护人电话 初次发病时间 既往主要症状 既往治疗情况 最近诊断情况 最近一次治疗效果 患病对家庭社会的影响 关锁情况等 二 随访对于纳入健康管理的患者 每年至少随访4次 随访的主要目的是提供精神卫生 用药和家庭护理等方面的信息 督导患者服药 防止复发 及时发现疾病复发或加重的征兆 给予相应处置或转诊 并进行紧急处理 具体内容如下 1 危重情况紧急处理 询问和检查有无出现暴力 自杀自伤等危险行为 以及急性药物不良反应和严重躯体疾病 若有 对症处理后立即转诊 2周内随访转诊情况 2 分类干预 若无上述危重情况 则进一步对患者原有的病情进行评估 检查患者的精神状况 包括感觉 知觉 思维 情感和意志行为 自知力等 询问患者的躯体疾病 社会功能情况 服药情况及各项实验室检查结果等 并根据患者的精神症状是否消失 自知力是否完全恢复 工作 社会功能是否恢复 以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况 对患者进行以下分类干预 1 对病情稳定 精神症状基本消失 自知力基本恢复 社会功能处于一般或良好 无严重药物不良反应 躯体疾病稳定 的患者 若无其他异常 继续执行上级医院制定的治疗方案 3个月时随访 2 对病情基本稳定 精神症状 自知力 社会功能状况至少有一方面较差 处于 病情不稳定 和 病情稳定 之间 的患者 若无其他异常 医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量 必要时与患者原主管医生取得联系 调整过一次剂量后 可连续观察4 6周 若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转 可维持目前治疗方案 3个月时随访 若仍无效果 转诊到上级医院 2周内随访转诊结果 若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应 要查找原因对症治疗 2周时随访 观察治疗效果 若有必要 转诊到上级医院 2周内随访转诊情况 3 对病情不稳定 精神