无菌术心肺复苏外科感染ppt课件

医务科古浪县中医医院 无菌术 无菌术 播放后双击活动图像可全屏显示 END 结束 无菌术 气管内插管术 杨拔贤赵磊北京大学人民医院 气管内插管术是指将特制的气管导管 通过口腔或鼻腔插入病人气管内 是一种气管内麻醉和抢救病人的技术 也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段 气管内插管导管 经口气管内插管 气管内插管的适应证 在全身麻醉时 难以保证病人呼吸道通畅者如颅内手术 开胸手术 需俯卧位手术等 呼吸道难以保持通畅的病人 如肿瘤压迫气管 全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者 都应行气管内插管 气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用 呼吸衰竭需要进行机械通气者 心肺复苏 药物中毒以及新生儿严重窒息时 都必须行气管内插管 经口腔明视气管内插管方法 借助喉镜在直视下暴露声门后 将导管经口腔插入气管内 插管前准备 选择合适的气管导管 准备合适的喉镜 导管内导丝 吸引管 牙垫 注射器等 准备麻醉面罩和通气装置 听诊器 氧饱和度监测仪 气管内插管方法 1 将病人头后仰 双手将下颌向前 向上托起以使口张开 或以右手拇指对着下齿列 示指对着上齿列 借旋转力量使口腔张开 托下颌使口张开 2 左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔 将舌体推向侧后缓慢推进 可见到悬雍垂 将镜片垂直提起前进 直到会厌显露 挑起会厌以显露声门 声门 会厌 舌 喉镜 声门 3 如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处 会厌谷 用力向前上方提起 使舌骨会厌韧带紧张 会厌翘起紧贴喉镜片 即显露声门 左图 如用直镜片插管 应直接挑起会厌 声门即可显露 右图 4 以右手拇指 食指及中指如持笔式持住导管的中 上段 由右口角进入口腔 直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处 同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向 准确轻巧地将导管尖端插入声门 借助管芯插管时 当导管尖端入声门后 应拔出管芯后再将导管插入气管内 导管插入气管内的深度成人为4 5cm 导管尖端至门齿的距离约18 22cm 5 插管完成后 要确认导管已进入气管内再固定 确认方法有 病人如有自主呼吸 接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩 如能监测呼气末ETCO2则更易判断 ETCO2图形有显示则可确认无误 压胸部时 导管口有气流 人工呼吸时 可见双侧胸廓对称起伏 并可听到清晰的肺泡呼吸音 如用透明导管时 吸气时管壁清亮 呼气时可见明显的 白雾 样变化 经鼻腔盲探气管内插管方法 将气管导管经鼻腔在非明视条件下 插入气管内 经鼻腔气管内插管 经鼻腔盲探气管插管方法 1 插管时必须保留自主呼吸 可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向 2 以1 丁卡因作鼻腔内表面麻醉 并滴入3 麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩 以增加鼻腔容积 并可减少出血 3 选用合适管径的气管导管 以右手持管插入鼻腔 在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱 同时左手调整病人头部位置 以寻找呼出气流最强的位置 4 在声门张开时将导管迅速推进 导管进入声门感到推进阻力减小 呼出气流明显 有时病人有咳嗽反射 接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩 表明导管插入气管内 5 如导管推进后呼出气流消失 为插入食道的表现 应将导管退至鼻咽部 将头部稍仰使导管尖端向上翘起 可对准声门利于插入 气管内插管的并发症 1 插管操作技术不规范 可致牙齿损伤或脱落 口腔 咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血 用力不当或过猛 还可引起下颌关节脱位 2 浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳 喉头及支气管痉挛 心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血 严重的迷走神经反射可导致心律失常 甚至心跳骤停 预防方法有 适当加深麻醉 插管前行喉头和气管内表面麻醉 应用麻醉性镇痛药或短效降压药等 3 气管导管内径过小 可使呼吸阻力增加 导管内径过大 或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜 甚至引起急性喉头水肿 或慢性肉芽肿 导管过软容易变形 或因压迫 扭折而引起呼吸道梗阻 4 导管插入太深可误入一侧支气管内 引起通气不足 缺氧或术后肺不张 导管插入太浅时 可因病人体位变动而意外脱出 导致严重意外发生 因此 插管后及改变体位时应仔细检查导管插入深度 并常规听诊两肺的呼吸音 END 结束 心肺脑复苏 杨拔贤张欢北京大学人民医院 心跳 自主呼吸恢复循环稳定 复苏技术发展的重要概念 复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的病人重新获得生命的急救措施 心跳 自主呼吸恢复循环稳定中枢神经系统功能恢复 Cardio pulmonaryResuscitation Cardio pulmonaryCerebralResuscitation CPR CPCR 心脏停搏表现为三种类型 心跳骤停的类型 以心室纤颤最为多见 心室纤颤 ventricularfibrillation 心脏停顿 ventricularstandstill 机 电分离 electro mechanicaldissosiation 心肌纤维失去协调一致的收缩 不规则的快速蠕动 无排血功能 QRS波形消失 代之以大小不等的蠕动波形 心室纤颤 心跳骤停的诊断 神志突然消失大动脉搏动消失 颈总动脉 股动脉 自主呼吸消失呼气末CO2分压 ETCO2 测不到 全麻或气管插管 瞳孔放大在循环完全停止后才出现 不应等其出现后再确诊 CPCR的阶段划分及主要步骤 初期复苏 BasicLifeSupport BLS 后期复苏 AdvancedLifeSupport ALS 复苏后治疗 PostResuscitationTreatment PRT 现场急救 医院 ICU急救 airway breathing circulation defibrillation EKG drugs fluids intensivecare cerebralresuscitation airway breathing circulation fibrillationtreatment BLS ALS PRT 三个复苏阶段的主要内容 尽早开始复苏是CPCR成功的关键 心跳停止后4min内开始BLS 8min内开始ALS 复苏成功率最高 心跳停止的时间 指循环绝对停止的时间 即心跳停止到开始心脏按压的时间 提倡早期除颤 如果在室颤发生的最初5分钟内进行除颤 并在除颤前后进行有效的CPR 将使复苏成功率成倍提高 因此 对室颤 VT 和无脉室速 VF 引起的心跳停搏 应首先电话求助 然后开始CPR 目的是尽早得到并应用自动除颤器 AED 生存链 的4个重要环节 ChainofSurvial 尽早识别并启动紧急医疗服务系统 EMS 尽早进行CPR 尽早以除颤器除颤 尽早进行高级生命支持 临床和流行病学研究证实 4个环节中早期电除颤是挽救病人生命最关键的环节 复苏步骤 发现病人失去知觉后 轻摇并呼叫 判断神志状态 10秒 迅速呼叫他人协助 拨打急救中心电话将病人置于仰卧位 外伤病人注意保护脊柱 颈 腰部 背部衬托硬物跪或站在病人肩部 开始复苏 BLS的主要任务 Airway 保持呼吸道通畅 呼吸道梗阻的常见原因 舌后坠 分泌物 呕吐物 异物堵塞方法 尽量清除堵塞仰头举颏 托下颌 呼吸道梗阻 仰头举颏 托下颌 1 2 3 徒手维持气道通畅三步曲 头后仰前移并托起下颌3 开口 Breathing 进行有效人工呼吸 口对口 鼻 人工呼吸是BLS应用最为广泛的人工呼吸方法 呼出气氧浓度为16 3 17 对于原来肺功能正常者 PaO2可达75mmHg SaO2高于90 应避免过度通气而导致心输出量下降 注意防止出现返流和误吸 打开气道并检查呼吸 如果没有呼吸 应先进行2次人工呼吸 每次人工呼吸的吸气时间应大于1秒钟 并可看到胸廓起伏 成人潮气量约为500 600ml 胸外按压与人工呼吸的比例为30 2 有心跳者人工呼吸成人为10 12次 分 人工气道建立后2人进行CPR时 通气频率为8 10次 分 Circulation 建立有效的人工循环 心脏按压是通过间接或直接按压心脏 以形成暂时人工循环的方法维持心脏的充盈和搏出诱发心脏的自律性搏动预防重要器官 脑 因较长时间缺血缺氧导致的不可逆性改变 分为 胸外心脏按压开胸心脏按压 A B 胸外心脏按压 病人仰卧在硬板或平地上 头与心脏处于同一平面 急救者跪于病人一侧 两臂伸直 双手交叉 手指上翘 以自身重力通过掌根部垂直按压胸骨下 处 按压与松开时间之比1 1 下压4 5cm 频率100次 分 单人 双人复苏 心脏按压30次行口对口人工呼吸2次 30 2 胸外心脏按压 externalchestcompression 原理 胸泵机制 心泵机制 心泵机制 心室受胸骨和脊柱的挤压而泵血 胸泵机制 胸腔内压力的增减 类似心脏挤压 心跳骤停早期 心脏瓣膜功能较好 心泵机制为主 随缺血时间延长 瓣膜功能逐渐丧失 逐渐以胸泵机制为主 并发症 肋骨骨折 内脏损伤 血气胸 开胸心脏按压 openchestcompression 不同心脏按压方法对心脑灌注的影响 胸外心脏按压所产生的血流 远不能满足脑和心肌的需要 开胸心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复 增加心肌和脑组织的灌注压和血流量 有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护 适用于禁忌胸外心脏按压或胸外按压无效者 开胸心脏按压 更好地维持血流动力学稳定 由胸外心脏按压改为胸内按压可使CI 冠脉及大脑的灌流得到改善 CI可达正常者的52 冠脉血流量可达正常者的50 以上 脑血流量可达正常者的60 以上 不仅更容易激发自主心跳的恢复 且对CVP和颅内压的影响较小 有利于自主循环的恢复和脑细胞功能的保护 开胸心脏按压的指证 对于胸廓严重畸形 胸外伤引起的张力性气胸 多发性肋骨骨折 心包填塞 胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者 以及心脏停搏发生于已行开胸手术者 应首选直接心脏按压 胸外按压效果不佳并超过10min 如具备开胸条件应采用直接心脏按压 在手术室内 应于胸外心脏按压的同时 积极作开胸的准备 一旦准备就绪而胸外心脏按压仍未见效时 应立即开胸行直接心脏按压 以除拇指外另外四指指腹与大鱼际均匀用力按压 忌指端用力 频率60 80次 分 胸骨角 开胸切口 胸骨左侧第4肋间 起于胸骨左缘2 2 5cm 止于腋中线 开胸切口 开胸心脏挤压方法 80 左右心搏骤停患者的ECG表现为室颤或无脉性室速 室颤是心室不同区域的心肌不能同时除极和复极 造成心肌不能协调一致地收缩和舒张 室颤时心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量 必须尽快终止 否则心肌能量耗尽 失去复跳机会 除颤时间每延迟1min 存活率下降7 10 延迟9min以上 复苏率接近零 Defibrillation 电除颤 电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生除极化 并均匀一致地进行复极 然后由窦房结发放冲动 从而恢复有规律的 协调一致的收缩 电除颤是治疗室颤的有效方法 粗颤时效果更好 各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤 早期及时进行电除颤对于提高患者的存活率具有重要意义 室颤发生3min内除颤 70 80 的病人将恢复足够的灌注心率 推荐2min内除颤 体内自动除颤起搏器 体外自动除颤器 automatedexternaldefibrillator AED AHA将其归入BLS 并将该技术的使用范围扩大到所有受过培训的急救人员 未进行CPR 延迟除颤 早期CPR 延迟除颤 早期CPR 早期除颤 早期CPR 早期除颤 早期CPCR 存活率 胸内除颤 胸外除颤 电极位置A 胸骨右缘锁骨下B 左乳头外侧腋中线 A B BLS有效指征 触及大动脉 颈 股动脉 搏动 可测得血压 紫绀消失 皮肤 黏膜转红 ETCO2升高是自主循环恢复的第一个征象 可预测心肺复苏成功 瞳孔变小是复苏有效的重要指征 ALS的主要任务 Airway建立人工气道 放置口咽通气道 放置口咽或鼻咽通气道 对维持呼吸道通畅较为容易也较持久 但更适用于自主呼吸已恢复者 口咽通气道 为了获得最佳肺泡通气和供氧 或需要行机械通气治疗者 应施行气管内插管 而对于不适宜气管内插管者 可施行气管切开术以保持呼吸道的通畅 插管喉镜 口咽通气道 插管喉镜 简易呼吸器 气管内插管 Breathing以人工呼吸器或呼吸机进行更有效的机械通气 Circulation 静脉穿刺置管 静脉给予药物和输液 及时采血样进行化验检查 中心静脉穿刺置管可监测CVP 以指导临床治疗 外周 前臂 手 颈外静脉 和中心静脉 颈内 锁骨下 股静脉 穿刺 药物治疗 防治心律失常 arrhythmia 纠正酸碱失衡和电解质紊乱补充体液 给药途径 静脉给药 首选 迅速可靠 首选上腔静脉系统和中心静脉 气管内给药 适用于未开放静脉而气管内插管者 将药物稀释成10ml注入气管内 同时进行人工呼吸 经粘膜吸收入血 发挥药效 心内注射 不宜采用 缺陷 中断复苏 气胸 心包积血等 常用药物 复苏药物进展 大剂量肾上腺素 0 1 0 2mg kg 提高心肌灌注压 心脏复跳率 脑血流量明显增加 但可能加重复苏后心肌和神经系统功能不良 血管加压素 vasopression 器官灌注 乙胺碘夫酮 amiodaron 电除颤难以转复的室颤 无脉室速 碳酸氢钠不作为抢救一线药物 钙剂对于各种类型的心跳骤停并无益处 NaHCO3不能提高除颤成功率和存活率 使氧离解曲线左移 不利于组织对氧的摄取 HCO3 与H 反应生成H2CO3 很快分解成CO2和H2O CO2进入细胞膜 加重细胞内酸中毒 导致pH增高 低钾 引起严重心律失常 使血浆成高钠性高渗状态 细胞内钠增多 引起细胞内水肿 使同时输入的儿茶酚胺灭活 心跳停止时间超过10min pH 7 20 心跳停止前已有代谢性酸中毒或高血钾 孕妇心跳停止 pH 7 30 因为酸中毒可使小血管收缩 胎盘血流量减少 大量输注NaHCO3 2mmol kg 是有害的 使用NaHCO3的适应证是 心肺复苏后引起呼酸为主的混合性酸中毒 可过度通气 体液治疗 低血容量降低心脏充盈压 影响心肌收缩性 不利于自主心跳的恢复和维持循环稳定 循环停止造成全身组织缺血缺氧 无氧代谢增加 酸性代谢产物蓄积 扩容以维持有效血容量是恢复血压的基本条件 晶体液为主 适当输入胶体液 有利于改善组织灌流和微循环 通过BLS和ALS 病人的呼吸和循环功能虽开始恢复 但仍不稳定 应尽快查明并尽力排除导致心脏停搏的原发因素 同时制定进一步的治疗措施 了解病史 加强监测 呼吸 血流动力学 心电图 电解质 血糖以及动脉血气分析 复苏后治疗 PRT 的主要任务 维持良好的呼吸功能确保循环功能的稳定防治肾功能衰竭脑复苏 脑