缺血性脑卒中患者血压管理之路 ppt课件

缺血性脑卒中患者血压管理之路 刘东涛首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科 目录 卒中流行病学调查 2013年7月 世界卫生组织更新引起死亡的10大原因 并与2000年的情况比较 结果显示 10年来 前六大死亡原因没有变化 卒中引起的死亡继续名列第二位 Lancet 2014 383 245 54 卒中流行病学调查 Lancet 2014 383 245 54 Lancet 2013 381 1987 2015 一项由中国疾病预防与控制中心 美国华盛顿大学健康指标和评估研究所等机构的学者对中国的疾病负担进行的全面评估显示 与全球235种死因中缺血性心脏病居首位不同 卒中成为导致中国人首位的首位原因第二位及第三位致死原因分别为缺血性心脏病和COPD 卒中流行病学调查 高血压流行病学 Globaldisparitiesofhypertensionprevalenceandcontrol Asystematicanalysisofpopulation basedstudiesfrom90countries Circulation2016 134 6 441 50 高血压流行病学 全球 Circulation2016 134 6 441 50 高血压流行病学 中国 Overall 265millionadults 145millionmenand120millionwomen hadhypertensionforaprevalenceof26 7 28 9 amongmenand24 5 amongwomen in2010 Amonghypertensivepatients only44 6 wereawareoftheircondition 35 2 weretakingantihypertensivemedication and11 2 achievedadequatebloodpressurecontrol HypertensionburdenandcontrolinmainlandChina Analysisofnationwidedata2003 2012 InternationalJournalofCardiology 2015 高血压与脑卒中关系 高血压诊断标准 收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg或目前高血压在治 ArimaH etal JournalofHypertension 2010 28 395 400 PROGRESS研究是一项随机 安慰剂对照研究 入选了6105例伴有脑血管疾病 卒中或短暂性脑缺血发作 但无蛛网膜下腔出血 患者 Lancet 2010 376 112 123 INTERSTROK研究 约90 的卒中风险归因于10种可控危险因素 高血压与脑卒中关系 高血压与TIA关系 TheestimatednationalprevalenceofhypertensioninTIApatientswas67 5 95 CI64 0 71 0 Amongthehypertensivepatients 54 1 wereawareofhavinghypertensionand8 3 wasundercontrol Prevalence AwarenessandControlofHypertensioninPatientswithTransientIschemicAttacksinChina Neuroepidemiology2016 46 2 84 7 n 834 高血压增加卒中复发的风险 无高血压 3 15 2 15 4 62 1 54 1 05 2 24 1P 0 000 累计卒中复发率 卒中后时间 天 南京卒中登记项目记录了1432例首次缺血性卒中患者 对其中834例符合入选标准的患者进行分析 通过Cox比例风险模型来确定卒中复发的影响因素 XuG etal CerebrovascDis 2007 23 117 120 0 200 300 400 100 未受控制的高血压 已受控制的高血压 高血压增加卒中死亡率 中国全国范围内进行的前瞻性队列研究 入选了169871名年龄 40岁的中国男性和女性 基线血压和其他变量数据来自1991年时的基线检测 并在1999 2000年间进行随访 KellyTN etal Circulation2008 118 1558 1566 CNSR数据 中国卒中后血压管理卒中患者出院1年后仅37 1 使用降压药 XuJ etal PatientPreferenceandAdherence 2013 7 71 9 研究纳入中国国家卒中登记 CNSR 数据库的7880例缺血性卒中 TIA伴高血压患者 分析出院时和1年后降压药的使用情况结果显示 出院时有56 6 4458 患者使用降压药 1年后仅37 1 2927 例患者仍在使用 CCB是出院时处方最多的一类降压药 1年后其依从性也最高 目录 缺血性脑卒中急性期血压管理 缺血性脑卒中急性期血压管理 血压和脑血流调节 Bayliss效应 MAP MAP DBP 1 3PP 在60 140mmhg时 脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定 保证脑组织血液供应 Bp 220 120mmHg或 90 60mmHg时 便失去了保护性效应 上下浮动10 20mmHg 缺血性脑卒中急性期血压管理 缺血性脑卒中急性期血压管理 何时启动降压治疗 缺血性脑卒中急性期血压管理 缺血性脑卒中急性期血压管理 2013年ESH ESC高血压指南卒中发病1周内不推荐降压治疗 除非BP非常高 220 120mmHg LOGO 缺血性脑卒中急性期血压管理 缺血性脑卒中急性期血压管理 AHA ASA2013缺血性脑卒中早期治疗指南非溶栓者 卒中发病早期 除非BP 220 120mmHg 基于专家共识 一般不降压 24小时内降压幅度小于15 早期降压治疗对急性缺血性卒中死亡和重度残疾的影响 CATIS研究 多中心 单盲 盲法终点 随机对照的中国急性缺血性卒中的降压临床研究 HeJ etal JAMA 2013Nov17 doi 10 1001 jama 2013 282543 CATIS研究 缺血性脑卒中患者急性期降压治疗不增加死亡 伤残等不良事件的风险 HeJ etal JAMA 2014Feb5 311 5 479 89 CATIS研究结论 对于急性缺血性脑卒中患者 降压治疗并不能改善预后对于发生缺血性卒中患者 在卒中发生急性期 48小时内 启动降压治疗是安全的 不会增加死亡 伤残等不良事件的风险 HeJ etal JAMA 2014Feb5 311 5 479 89 缺血性脑卒中急性期血压管理 小结 缺血性脑卒中患者准备溶栓 血压控制在收缩压 180mmhg 舒张压 100mmhg 24h内谨慎降压 优先处理焦虑紧张 头痛 恶心 颅内压增高等 若病情平稳数日后血压持续 140 90mmhg可恢复降压治疗或启动降压治疗 24h内降压幅度小于15 目录 缺血性脑卒中二级预防血压管理 二级预防血压关注点 降压的目标值降压的人群 2014年中国缺血性脑卒中 TIA二级预防指南 血压推荐 2014AHA ASA卒中 TIA二级预防指南 血压推荐 卒中的降压人群为BP 140 90mmhg患者 缺血性卒中或TIA患者病情稳定数日后 若血压 140 90mmhg 应启动或恢复降压治疗 卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确 应根据患者具体情况确定 一般认为应将血压控制在140 90mmhg以下 IIa类 B级证据 近期发生腔隙性卒中的患者 收缩压控制在130mmg以下可能是合理的 2014AHA ASA卒中 TIA二级预防指南 血压推荐 卒中患者长期血压调控目标 2013ESH ESC高血压指南 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 ManciaG etal EurHeartJ 2013Jul 34 28 2159 219 无论高危和低危包括卒中统一目标 140 90mmHg 高血压伴糖尿病 140 85mmHg 既往半年内发生腔隙性卒中 腔隙性卒中患者降压目标值的探索SPS3研究 高目标值 130 149mmHg n 1519 N 3020 随访3 7年 随机 开放标签的临床研究 SPS3StudyGroup etal Lancet 2013 382 9891 507 15 入选患者 高目标值和低目标值两组平均收缩压分别为138mmHgvs 127mmHg 随访1年后 两组平均收缩压相差11mmHg TheSPS3StudyGroup Lancet 2013May28 pii S0140 6736 13 60852 1 主要终点 低目标值减少卒中复发率达19 TheSPS3StudyGroup Lancet 2013May28 pii S0140 6736 13 60852 1 主要终点 低目标值治疗显著减少63 出血性卒中风险 TheSPS3StudyGroup Lancet 2013May28 pii S0140 6736 13 60852 1 TheSPS3StudyGroup Lancet 2013May28 pii S0140 6736 13 60852 1 结论 低目标值血压 SBP 130mmHg 减少卒中复发率达19 低目标值血压 SBP 130mmHg 显著减少了63 的出血性卒中风险 对于腔隙性脑卒中患者应该更为积极控制血压 缺血性脑卒中二级预防血压管理 小结 无论年龄大小 是否合并糖尿病或 和慢性肾病 是否存在颅内外大血管狭窄 只要可以耐受 目标BP 140 90mmHg 但近期腔梗患者收缩压降至130mmHg以下 目录 缺血性脑卒中一级预防血压管理 2014年中国高血压基层管理指南 高危患者应立即启动降压药治疗 2014年中国高血压基层管理指南 2013ESH ESC高血压管理指南 高血压患者启动药物治疗的时机 JNC8指南 对于 60岁的患者收缩压控制在140mmHg 如患者耐受没有不良副反应 医生无需停药将他们的血压调整至接近150mmHg 能够改善患者的健康状况是目标 JAMA 2013Dec18 doi 10 1001 jama 2013 284427 卒中一级预防血压管理 降压目标 高血压伴颈动脉狭窄的降压目标 无症状性颈动脉狭窄 级推荐 A级证据 长期维持BP 140 90mmHg 卒中一级预防的血压管理 症状性颈动脉狭窄 a级推荐 C级证据 长期维持BP 140 90mmHg 高血压伴颈动脉狭窄的降压目标 无症状性颈动脉狭窄 级推荐 A级证据 长期维持BP 140 90mmHg 卒中一级预防的血压管理 症状性颈动脉狭窄 a级推荐 C级证据 长期维持BP 140 90mmHg 缺血性脑卒中一级预防血压管理 小结降压治疗的时机高危或二级以上高血压人群建议立即启动降压中危 低危患者可分别随访1个月 3个月 再考虑启动降压治疗降压治疗的目标 60岁患者 控制在150 90mmhg以下 60岁患者 控制在140 90mmhg以下糖尿病患者 可以适度控制严格 目录 2014年中国高血压基层管理指南 高血压的治疗 高血压的治疗 药物治疗的原则 高血压的治疗 钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 利尿药 受体阻滞剂固定低剂量复方制剂 联合用药方式 采取各药的按需剂量配比处方 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方 其优点是方便 有利于提高病人的依从性 传统复方制剂 复方降压片 降压0号 珍菊降压片 高血压的治疗 高血压初始小剂量单药或小剂量2种药联合治疗选用流程参考图 特殊人群高血压的处理 1 特殊人群高血压包括 老年高血压 单纯性收缩期高血压 高血压合并脑血管病 冠心病 心力衰竭 慢性肾脏病 糖尿病 周围血管病 妊娠高血压 难治性高血压 高血压急症等 高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群 应根据各自特点 积极稳妥地采取相应的治疗措施 选用合适的降压药 平稳有效地控制血压 同时处理并存的相关情况 以预防心脑血管病的发生 如对 65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂 收缩压目标 150mmHg 特殊人群高血压的处理 2 糖尿病首选ACEI或ARB 目标血压 130 80mmHg 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量 受体阻滞剂 同时要积极控制血糖 脑血管病后常用利尿剂 钙拮抗剂 ACEI或ARB慢性肾脏病首选ACEI或ARB 必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂 难治性高血压用长效钙拮抗剂 利尿剂 ARB或ACEI 受体阻滞剂等联合治疗 冠心病心绞痛常用 阻滞剂 或长效钙拮抗剂 周围血管病常用钙拮抗剂等 JNC8指南推荐的治疗策略 JAMA 2013Dec18 doi 10 1001 jama 2013 284427 JNC8指南 JNC8指南推荐的起始治疗药物 JAMA 2013Dec18 doi 10 1001 jama 2013 284427 2013欧洲高血压指南更新联合用药推荐 证据不足 不推荐 优先推荐 2013欧洲高血压管理指南 2007欧洲高血压管理指南 受体阻滞剂 利尿剂 CCB ARB ACE抑制剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 利尿剂 CCB ARB ACE抑制剂 其他药物 高血压治疗血压达标时间 原则 能耐受尽早达标 长期达标对1 2级高血压且药物能耐受 血压达标时间4 12周对药物耐受性差 血压达标可延长老年人 血压达标时间可适当延长 2014中国缺血性卒中 TIA二级预防指南