妇产科学精品课件（汕头大学）妊娠高血压疾病

妊娠高血压疾病 附一院妇产科陆李霓 目的要求 掌握 1 妊娠高血压疾病的基本病理生理变化 临床表现 诊断标准及鉴别诊断 2 妊娠高血压疾病的治疗原则 熟悉 1 妊娠高血压疾病的主要并发症及其处理 2 妊娠高血压疾病对母儿的影响 了解 妊娠高血压疾病 原妊高征 发病有关因素 病因学说 妊娠高血压疾病 hypertensivedisordersinpregnancy 妊娠期特有的疾病发生于妊娠20周以后 表现为高血压 蛋白尿 浮肿为特征 伴有全身多器官的损害 严重时出现抽搐 昏迷 心肾功能衰竭 甚至母婴死亡 是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一 高危因素 寒冷季节或气温变化过大 年轻35高龄初孕妇 有慢性高血压 肾炎病史 营养不良 体型矮胖 体重指数 体重 kg 身高 cm 2 24 子宫张力过高 如羊水过多 多胎 巨大儿 家族有高血压史 孕妇母亲有妊娠期高血压史 低经济状况 病因 免疫机制 正常妊娠的维持 有赖于胎母间免疫平衡的建立与稳定 胎盘免疫屏障 母体内免疫抑制细胞及免疫抑制物的作用 患者Th1 Th2失衡 造成毛细血管高凝状态及通透性增加 胎儿 母体间免疫平衡失调 组织相容性抗原HLA DR明显升高 使母体 封闭抗体 不足 导致妊娠高血压疾病 异常滋养层细胞侵入子宫肌层患者胎盘有不完整的滋养层细胞侵入子宫动脉 蜕膜血管与血管内滋养母细胞并存 子宫螺旋动脉发展为动脉粥样硬化 胎盘灌注减少 血管内皮细胞受损炎症介质 血管内皮损伤 血管内皮收缩因子 血栓素A2 与血管内皮舒张因子 EDRF PGI2 失衡 血管紧张素II敏感性 血压升高 其它遗传因素营养缺乏 低蛋白血症 钙 镁 硒 锌等缺乏与先兆子痫有关胰岛素抵抗 NO下降 PGE2下降 血管阻力增加 病理生理变化 全身小动脉痉孪为本病的基本病变 小动脉痉挛 管腔狭窄 阻力增加 内皮细胞损伤 血管通透性增加 体液和蛋白质渗漏 血压升高 蛋白尿 水肿 血液浓缩 全身小动脉痉挛致全身各器官组织因缺血缺氧而受损害 脑 头痛 抽搐 昏迷 脑水肿 脑溢血 心 低排高阻 心功能衰竭 肝 肝细胞坏死 肝包膜下血肿形成 肾 肾衰 肺 肺水肿 胎盘 胎盘绒毛退行性变 出血 梗死 胎盘早剥 血液 高凝血状态微血管病性溶血 血小板减少 100000 mm3 肝酶升高 溶血即HELLP综合症 分类 妊娠高血压 血压 140 90mmHg 尿蛋白 产后12周恢复正常子痫前期轻度血压 140 90mmHg 尿蛋白 300mg 24小时或 可伴上腹部不适 头痛重度血压 160 110mmHg 尿蛋白 2 0g 24h或 CR升高 血小板小于10万 肝酶升高 微血管内溶血 持续性头痛 上腹部不适 视觉障碍 子痫在子痫前期基础上进而有抽搐发作 或伴昏迷 称子痫 子痫的典型发作过程 表现为眼球固定 瞳孔放大 瞬即头扭向一侧 牙关紧闭 继而口角及面部肌颤动 数秒钟后全身及四肢肌强直 双手紧握 双臂屈曲 强烈抽动 抽搐时呼吸暂停 面色青紫 约1分钟后减弱 全身肌松弛 深长吸气 发出鼾声 恢复 抽搐少 间隔长 短期可苏醒 抽搐频 持续长 可陷入深昏迷 易发生创伤 窒息 肺炎 子痫发生于妊娠晚期或临产前 称产前子痫 发生于分娩过程中 称产时子痫 发生产后称产后子痫 慢性高血压并子痫前期妊娠20周以前无尿蛋白 若出现尿蛋白 300mg 24小时 或妊娠20周以前突然出现尿蛋白增加 血压进一步升高或血小板小于10万 妊娠合并慢性高血压病妊娠前或妊娠20周以前有高血压 孕期无加重 或妊娠20周后首发高血压并持续到产后12周以后 诊断 病史 注意三大症状及抽搐出现的时间 既往史 原发性高血压 慢性肾炎 糖尿病 家族史 高血压 140mmHg 90mmHg 血压升高至少应出现2次以上 间隔 4小时 尤其是舒张压 注意基础血压 蛋白尿 应取中段尿 24小时尿蛋白定量 0 3g为异常 反映肾功能受损程度 水肿 轻重不一定反映病情的严重程度 可因受压 营养不良 贫血所致 最初为体重增加 隐性水肿 每周超过0 5kg 加重可出现凹陷性水肿 指水肿仅在踝部及小腿 指水肿延及大腿 指水肿延及外阴和腹部 全身水肿或伴腹水 辅助检查 血液检查 RBC HB HCT 凝血功能肝肾功能 ALT AST升高 低蛋白血症 白 球比值倒置 CR UA BUN升高 UA在慢性高血压患者中升高不明显 因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断 注意CO2 电解质及时纠酸 纠电解质 尿液 尿常规 尿比重 尿蛋白 24小时尿蛋白定量 尿比重 1 020说明尿液浓缩 尿蛋白 时尿蛋白含量300mg 24h 当尿蛋白 时尿蛋白含量5g 24h 尿蛋白检查在重度妊娠高血压疾病患者以应每天1次 眼底检查 视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度 可反映本病的严重程度 2 3 1 2或1 4 严重时可出现视网膜水肿 剥离 或棉絮状渗出物及出血 出现视力模糊或失明 其他 ECG 胎盘功能 胎心监护 脑血流图等 鉴别诊断 慢性肾炎 癫痫 脑血管意外 糖尿病高渗性昏迷 低血糖昏迷 对母儿的影响 对孕妇的影响 特别是重度 可发生心脏病 胎盘早剥 脑水肿 凝血功能障碍 脑溢血 急性肾衰 HELLPsyndrome hemolysis elevatedliverenzymes lowplateletcountsyndrome 溶血 肝酶升高 血小板减少 产后出血 产后循环衰竭 对胎儿的影响 胎盘功能减退 致胎儿窘迫 FGR 死胎 死产或新生儿死亡 预测 平均动脉压 meanarterialbloodpressure mABP 收缩压 舒张压X2 3 85mmHg为预测指标 表明有发生子痫前期倾向 140mmHg易发生脑血管意外 翻身试验 rollovertest ROT 左侧卧位测血压 待舒张压稳定后 翻身仰卧5分钟再测血压 较前舒张压 20mmHg为 表明有发生子痫前期倾向 血液流变学试验 红细胞压积 0 35 血液粘度比值 3 6 血浆粘度比值 1 6 表明有发生子痫前期倾向 尿钙排泄量 患者尿钙排泄量明显降低 为正常13 15 尿钙 肌酐 Ca Cr 0 04可预测 尿酸测定 孕24周尿酸超过5 9mg L 33 可能出现子痫前期 处理 原则 镇静 解痉 降压 合理扩容 酌情利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠妊娠高血压 一般处理 酌情降压 子痫前期 解痉 降压 适时终止妊娠 子痫 控制抽搐 防并发症 终止妊娠妊娠合并慢性高血压 控制血压 一般处理1 适当减轻工作 保证休息 2 左侧卧位 可减轻子宫对腹主动脉 下腔静脉的压迫 使回心血量增加 改善子宫胎盘的血供 3 摄入足量的蛋白质 维生素 补充铁 钙 叶酸等 不提倡低盐饮食 4 精神安慰 必要时安定2 5 5mgbid tid5 间断吸氧6 密切监护母儿状态 镇静 适于重度子痫前期 子痫及精神紧张者1 地西泮 安定 口服或静推 2 冬眠药物 解痉 降压 控制抽搐 哌替啶50mg 异丙嗪25mg肌注 哌替啶100mg 异丙嗪50mg 氯丙嗪50mg加GS静滴 或1 3量静推 3 其它 苯巴比妥 吗啡可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作 因为该药可致胎儿呼吸抑制 分娩6小时前慎用 解痉 首选硫酸镁作用机制 Mg2 抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱 使骨骼肌松弛 刺激血管内皮细胞合成前列环素 抑制内皮素生成 缓解血管痉挛状态 可降低中枢神经兴奋性 制止抽搐 提高母胎Hb的亲和力 用法 5 GS250ml 25 MgSO420ml快速静滴 5 GS500ml 25 MgSO460ml维持静滴 15 20gtt Min 必要时加肌肉注射 每日总量25 30g 用药过程监测镁离子浓度 毒性反应 正常镁离子浓度0 75 1mmol L 治疗有效浓度2 3 5mmol L 大于5mmol L可发生镁中毒 症状 膝放射减弱或消失 全身肌张力减弱 呼吸困难 复视 语言不清 呼吸肌麻痹 呼吸心跳停止 注意事项 观察 膝反射是否减弱或消失 呼吸不少于16次 分 尿量每小时不少于25ml 24小时不少于600ml 备10 葡萄糖酸钙10ml 静推 肾功能不全时减量或停用监测血镁浓度产后24 48小时停药 降压 适用于血压过高 尤其舒张压高 舒张压 110mmHg 或平均动脉压 140mmHg 选药原则 对胎儿无毒副作用 不影响心每搏输出量 肾血流量及子宫胎盘灌注量 不致血压急剧下降或下降过低 药物 心痛定 拉贝洛尔 尼莫地平 甲基多巴 硝苯地平 nifedipine 心痛定 为钙离子拮抗剂 扩张冠状动脉及全身小动脉 10mg含服 每日3次 肼苯达嗪 hydralazine 首选 扩张周围小动脉 降压作用快 舒张压下降较明显 副作用有头痛 皮肤潮红 心率增快等 hydralazine40mg 5 GS500ml静滴 10 20mg Tid 心衰禁用 甲基多巴 methyldopa 抑制外周交感神经 使血压下降 妊娠期使用效果好 250 500mg口服 每日3次 或250 500mg 10 GS500ml静滴 每日1次 硝普钠 nitroprussidesodium 为强有力血管扩张剂 作用迅速 不宜产前用 因其代谢产物对胎婴有毒性作用 60mg 10 GS1000ml静滴 用药不宜超过72小时 降压药 表 1 降压药 表 2 降压药 表 3 降压药 表 4 降压药 表 5 扩容仅用于严重的低蛋白血症 贫血 可选用人血白蛋白 血浆 全血利尿仅用于全身性水肿 急性心力衰竭 肺水肿 血容量过多且伴有潜在性肺水肿 常用药 呋噻米 速尿 甘露醇 适时终止妊娠指征 1 子痫前期积极治疗24 48小时后无明显好转 2 子痫前期已超过34周 3 子痫前期患者孕龄不足34周 但胎盘功能减退 胎儿成熟 4 子痫前期患者 孕龄不足34周 胎盘功能减退 胎儿尚未成熟者 可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠5 子痫控制后2小时 终止妊娠方式 1 引产 适用于宫颈条件较成熟 可行人工破膜加催产素引产 或单用催产素 第一产程保持安静 缩短第二产程 助产 防止产后出血 2 剖宫产 适用于有产科指征者 宫颈条件不成熟短期内不能经阴道分娩 引产失败 胎盘功能明显减退 或有胎儿窘迫 子痫的处理 最严重阶段 母儿死亡主要原因 原则 控制抽搐 纠酸 纠缺氧 控制血压 终止妊娠1 控制抽搐 首选硫酸镁 加强镇静 降压 降颅内压 肺水肿用利尿 预防感染 2 纠酸 纠缺氧 控制血压 终止妊娠3 护理 绝对安静 严密监测 防止受伤 4 严密观察病情 及早及时发现与处理脑溢血 脑水肿 急性肾衰 病案分析 李XX 30岁 已婚 孕1产0 因停经9 月 头痛头昏1周于2002年10月8日9Am入院 末次月经2001年1月20日 停经40 天 尿HCG 当时血压90 60mmHg 孕4 月感觉有胎动 随后腹部逐渐增大 定期行产前检查 2周前测BP130 90mmHg 近1周感头痛眼花 下肢出现浮肿 遂来我院 既往体健 月经154 5 28 30天 体查 一般情况好 BP160 95mmHg P80次 分 R20次 分 双下肢浮肿 产科情况 宫高32cm 腹围100cm LOA 头先露 未入盆 LOA 胎心164次 分 无宫缩 实验室检查 血R Hb100g L wbc12 8 109 L N22 L28 pt147 109 L 尿R 蛋白 镜检 1 请提出诊断及诊断依据 2 还需做哪些进一步检查 3 请提出处理方案 诊断 1 孕1产0孕37 周LOA待产2 重度子痫前期进一步检查 B超 凝血功能 肝肾功能 24小时尿蛋白定量 眼底检查 ECG 胎盘功能 胎心监护等 处理方案 解痉 降压 适时终止妊娠 HELLP综合征 HELLPsyndrome hemolysis elevatedliverenzymes lowplateletcountsyndrome 溶血 肝酶升高 血小板减少 占重度妊娠期高血压疾病的18 9 母体死亡率为11 24 2 围产儿死亡率为7 7 60 早产率高达4l HELLP综合征发病机制 l临床表现 典型的临床表现 乏力 右上腹疼痛不适 近期出现黄疸 视力模糊 患者常因子痫抽搐 牙龈出血和右上腹或侧腹部严重疼痛及血尿而就诊 也有呕吐或伴上消化道出血或便血者 妊娠高血压疾病的新概念新进展 对母儿影响 对孕产妇影响 肺水肿 胎盘早剥 产后出血 DIC 肾衰 肝破裂等 MODS 多器官功能衰竭 及DIC是最主要死因 对胎儿影响 FGR 死胎 死产 早产 l化验室检查 血管内溶血 Hb60 90g L 网织细胞增多 0 5 1 5 外周血涂片可见红细胞变形 破碎血小板 100X109 L肝酶升高 LDH升高和血浆半球蛋白减少是早期诊断的敏感指标 AST ALT也会升高 间接胆红素轻度升高 妊娠高血压疾病的新概念新进展 l治疗原则 积极治