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文档简介

臂丛神经损伤的诊断 臂丛神经 功能解剖 颈5神经根 肌皮神经 喙肱肌 肩胛背神经 肩胛肌 菱形肌 桡神经 肱桡肌 肱三头肌外侧头 正中神经 旋前圆肌 臂丛神经根的功能支配 三头肌长头 旋后肌 桡侧腕伸长肌 颈6神经根 腋神经 小圆肌 三角肌 桡侧腕屈肌 桡神经 正中神经 胸前外侧神经 胸大肌锁骨头 颈7神经根 肌皮神经 肱肌 正中神经 尺侧腕屈肌 胸长神经 C5 C7合成 前锯肌 胸背神经 背阔肌 桡神经 胸前内侧神经 胸大肌胸肋部 尺神经 肱三头肌内侧头 尺侧腕伸肌 指总伸肌 拇长短伸肌 拇展长肌 指深屈肌 颈8神经根 胸1神经根 正中神经 掌长肌 拇长屈肌 旋前方肌 桡神经 示 小指伸肌 臂及前臂内侧皮神经 发病机制 高速运动中的头或肩部被撞击 爆炸后的重物由高处跌下而撞击头或肩部 塌方时 重物压伤颈肩部 以及胎儿难产分娩时 暴力使婴儿头与肩部分离 这种暴力最常引起臂丛神经上干损伤 若暴力较重或持续时间较长尚可累及中干 严重时 可累及整个臂丛神经 除了直接暴力与间接暴力外 临床较常见为混合暴力所致 如在肩关节脱位或骨折中 臂丛神经不仅受到牵拉 而且受到脱位的肱骨头或骨折片直接压迫或损伤 神经损伤分类 1 神经失用 neurapraxia 神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断 神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变 远段神经纤维不出现退行性变 神经传导功能一般于数日至数周内自行恢复 2 轴突断裂 axonotmesis 轴突在鞘内发生断裂 神经鞘膜完整 远段神经纤维发生退行性变 经过一段时间后神经可自行恢复 3 神经断裂 neurotmesis 神经束或神经干完全断裂 或为瘢痕组织分隔 需通过手术缝接神经 缝接后神经可恢复功能或功能恢复不完全 五度分类 第一度损伤 主要表现在神经膜血供或离子交换暂时性损伤而暂时性神经传导功能中断 而神经纤维及其胞体与末梢器官之间的连续性及其结构仍保持完整 神经损伤的远段不出现顺向变性 Wallerian 对电刺激的反应正常或稍减慢 第一度损伤的神经 其功能一般于3 4周内很快获得完全的恢复 第二度损伤 主要表现为轴突中断 即轴突在损伤处发生变性和坏死 但轴突周围的结构仍保持完整 损伤的轴突远段出现顺向变性 Wallerian变性 但不损伤神经 由于轴突中断 出现神经暂时性传导功能障碍 神经支配区的感觉消失 运动肌麻痹 萎缩 由于近端神经轴索可延原神经内膜管再生故第二度损伤的神经可自行恢复 预后良好 其恢复时间取决于轴突从损伤处至支配区感觉和运动末梢器官的距离 一般以每日1mm的再生速度向远段生长 第三度损伤 其病理特征不仅包括轴突断裂 损伤神经纤维的远段顺向变性 而且神经内膜管遭到损伤 不完整 而神经束的连续性仍保持完整 由于神经束内损伤 造成神经束内部出血 水肿 血流受阻 缺血造成神经束内蛋白质渗出 纤维瘢痕形成 影响神经再生和恢复 因此 第三度损伤的神经虽可再生恢复 但恢复常不完全 第四度损伤 神经束遭到严重的破坏或发生广泛的断裂 神经外膜有时亦受到影响 但神经干的连续性仍保持完整 神经损伤处由于神经纤维的缺血变性和坏死 大量蛋白质渗出 细胞浸润 结缔组织的增生最后变成以结缔组织代替的索条 近端与局部残存的神经膜细胞 Schwanncell 和再生轴突可以形成神经瘤 损伤神经的远段仍发生顺向变性 第四度损伤的神经束被破坏的程度比第三度损伤更为严重 再生轴突的数量相应的大大减少 再生轴突在神经束内可以自由进入束的间隙 以致许多再生轴突缺失或停止生长 结果只有很少的轴突能达到神经末梢区域 形成有用的连接 其支配区的运动肌功能和感觉 交感神经功能基本丧失 因此对该度损伤的神经需要进行手术 切除瘢痕段神经 进行神经修复 第五度损伤 整个神经干完全断裂 断裂的两端完全分离 或仅以细小的纤维化组织组成的瘢痕索条相连 其结果是损伤神经所支配的运动肌 感觉和交感神经的功能完全丧失 第五度神经损伤需通过手术修复 臂丛神经震荡伤 或称臂丛休克臂丛神经传导功能失调臂丛神经受压脱髓鞘损伤臂丛神经断裂伤臂丛神经根性撕脱伤 臂丛神经损伤的类型 诊断 神经损伤的诊断 首先 神经和肌肉功能检查应注意 1 周围神经损伤常伴有其他组织的损伤 特别是在受伤早期 应尽力抢救患者的生命和保存肢体 2 向患者说明检查的目的 意义和要求 以求得到患者的配合 3 患者取坐位或卧位 将患肢摆平放稳 4 检查时既要有重点 又要全面 并应有步骤的进行 耐心地听取和分析患者的诉说 客观的判断检查的结果 5 了解症状的进展 受伤时 以后和现在的情况 明确肢体功能有无恢复现象 有无疼痛 以及疼痛性质和分布情况 6 检查受伤部位有无伤口 瘢痕 骨折 骨痂 异物和神经瘤 明确受伤部位和周围神经的关系 7 检查有无畸形 肌肉萎缩 瞳孔大小 皮肤和指甲变化 皮温和颜色变化 有无缺汗或多汗现象 8 检查皮肤感觉障碍的范围和程度 并用图标记 9 检查运动障碍情况的范围和程度 包括关节运动 肌肉萎缩 肌张力和腱反射的改变 每个关节运动的检查 应作重复动作 或与健侧相比 一 神经营养性检查 周围神经包括交感神经纤维 伤后在受伤的神经分布区内 即能检查到由于汗腺分泌中止 血管舒缩作用失常等一系列自主神经紊乱的征象 1 皮肤在早期干燥 脱屑 晚期则变薄而光滑细腻 2 患肢下垂时肤色常出现微紫或微红 并伴有轻微肿胀 色泽红润者常是神经部分损伤的一种表现 3 皮肤溃疡较少见 偶见于足底 手部 偶因无感觉而被烧伤 4 皮肤无汗 在无汗区周围常出现多汗 汗腺功能检查方法如下 1 用手指触摸皮肤 在无汗区为干燥 光滑感 出汗区为湿润 粘涩感 2 强光 100W 检查 将患肢与健肢置于灯光下照射数分钟后 正常皮肤出现细小的汗点 患区无此现象 用放大镜观察更清楚 5 指甲变厚脆 呈黄色或褐色 并有明显的纵嵴 生长缓慢 新旧指甲之间常有一明显的界限 二 感觉障碍检查 检查结果分缺失 减退 过敏 麻痛和正常 1 感觉用大头针针刺皮肤 先刺健侧 再刺伤肢 自远端向近端依次检查 遇有感觉缺失或异常时 需测定其范围 先用笔在皮肤上标明 然后绘于图纸上 2 触觉用棉絮 棉线或头发检查 必要时嘱患者闭上眼睛 用真假动作加以考验 3 温度觉用盛满冷 5 10 热 40 45 水的两只试管试验 检查者 应不断用自己的皮肤测试试管的水温 4 实物觉用于检查手的感觉功能 嘱患者闭眼 触摸试验物的形状 大小 硬软 粗细 厚薄等 5 两点辨别觉用圆规按纵行方向用两个钝头检查已恢复痛觉区的皮肤感觉功能 以了解其恢复程度 主要测试各指末节掌侧 指腹 皮肤的两点辨别觉 患者闭眼 迅速说出是否有两点 然后加大或缩小两点间的距离 直至能正确回答最短距离为止 上述为静止两点辨别觉 利用两点由近端向远端移动进行检测的方法称运动两点辨别觉 较静止法更敏感 检查结果须与健侧对比 正常指腹能辨别的最短距离为2 4mm 6 拾物试验检查手的感觉和运动功能 患者闭眼捏取螺丝或针线 或者直视下捉拿皮球等 7 感觉功能评定标准 S0 神经支配区内感觉丧失S1 神经支配区内有深部感觉 关节定位觉 S2 神经支配区内有浅感觉 温度感觉及软硬感觉 S2 存在痛觉过敏现象 S3 痛觉恢复 过敏消失 S4 两点辨别觉正常为2 4mm 损伤后恢复至10mm以内为佳 15mm以内为良 15mm为差 8 还要检查全身皮肤感觉与周围脊神经节段支配 三 关节运动和肌肉功能检查 在中枢神经系统功能正常地情况下 关节能够运动 主要靠正常的骨与关节 肌肉与肌腱 以及神经支配 主管每个关节运动的肌肉数目不等 但有主次之分 分别检查主要肌肉的功能 对神经损伤的诊断和定位诊断非常重要 1 肌肉功能以肌力表示肌力一般分为六级 0级肌肉完全麻痹 1级肌肉稍有收缩 但不能产生关节运动 2级在无地心引力条件下 可使关节运动 3级在有地心引力条件下 可使关节运动 4级关节运动时能对抗阻力 5级肌力正常 2 神经功能情况检查关节的同时 并对其主要肌肉功能作出估价 以判断支配该肌的神经功能情况 肌肉萎缩检查 必须与健侧对比 萎缩程度分为 级 略有萎缩 肌萎缩达1 3左右 尚有肌肉收缩功能者 肌萎缩达1 2左右 肌肉主要功能丧失者 肌萎缩极为严重 如皮包骨头 四 神经损伤的诊断要点 1 有无神经损伤周围神经损伤是四肢损伤中常见的损伤 任何四肢损伤都应考虑神经损伤的存在 任何开放性损伤不论伤口大小和深浅都有邻近神经损伤的可能 特别是闭合性损伤 更应高度警惕神经损伤的发生 为此 对每一例四肢损伤的患者都应提出有无神经损伤的问题 由于周围神经包含了三种神经纤维 运动 感觉 交感 因此任何肢体损伤同时 存在运动 感觉与交感神经障碍 均应考虑存在周围神经损伤 在三种障碍中 感觉神经障碍是判断周围神经有无损伤的重要方法 2 神经损伤的定位诊断一旦肢体损伤中同时存在运动 感觉与交感障碍 皮肤干燥 变色 溃疡等 则应判断是什么神经损伤 应详细的作功能检查 根据运动及感觉丧失情况进行定位诊断 3 神经损伤的定性诊断应根据病程 临床体征表现及神经 肌电检测结果 进行综合判断 4 神经损伤程度与变化的动态观察有无神经损伤及损伤部位可以通过一次性检查 给予初步结论 但对神经损伤性质与程度及变化趋势往往难从一次性检查得出明确结论 应进行动态观察 即每隔一个月左右进行体征及肌电检查的结果比较 才能做出正确的诊断 臂丛神经的临床诊断需要对患肢每个关节 每根神经 每块肌肉进行全面检查 得出正确判断后 临床上再进行综合分析 臂丛神经损伤的诊断 症状和体征 此外还可以使用电生理诊断 有下列情况之一 应考虑臂丛神经损伤存在 1 上肢五大神经 腋 肌皮 正中 桡 尺神经 中 有任何两组的联合损伤 非同一平面的切割伤 2 手部三大神经 正中 桡 尺神经 中 任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍 被动活动正常 3 手部三大神经 正中 桡 尺神经 中 任何一根合并前臂内侧皮神经损伤 非切割伤 肩关节不能外展与上举 肘关节不能屈曲而能伸 腕关节虽能屈伸但肌力减弱 上肢外侧感觉大部缺失 拇指感觉有减退 第2 5手指 手部及前臂内侧感觉完全正常 检查时可发现肩部肌肉萎缩以三角肌为著 上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著 另外 前臂旋转亦有障碍 手指活动尚属正常 临床表现 1 上臂丛神经损伤 上述症状与臂丛上干 C5 C6 损伤类同 是否合并C7损伤 主要检查背阔肌及指伸总肌有无麻痹现象 如果有斜方肌萎缩 耸肩活动受限 以及肩胛提肌与菱形肌出现麻痹时 即表示上臂丛神经根在近椎间孔处断伤或节前撕脱伤 2 下臂丛神经根损伤 临床表现 手的功能丧失或发生严重障碍 肩 肘 腕关节活动尚好 患侧常出现Horner征 检查时可发现手内部肌全部萎缩 其中以骨间肌为著 有爪型手及扁平手畸形 手指不能屈或有严重障碍 但掌指关节存在伸直动作 指伸总肌的功能 拇指不能掌侧外展 前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失 臂内侧皮肤感觉亦可能缺失 上述症状与臂丛下干及内侧束损伤类同 如果有Horner征出现 证明T 交感神经已断伤 此常提示C T 近椎间孔处断伤或节前损伤 临床上除C T 神经联合断伤外 有时也可合并C 神经根同时断伤 这时的临床症状及体征与单纯C T 神经根断伤相类似 但仔细检查可发现背阔肌有麻痹 或肌力减退 指伸总肌也有肌力减退的表现 感觉障碍平面可向桡侧扩大 1 臂丛神经上干损伤C C 神经联合构成臂丛神经上干 当上干受伤时 腋神经 肌皮神经与肩胛上神经即出现麻痹 桡神经与正中神经出现部分麻痹 其临床症状与体征与上臂丛损伤相似 二 臂丛神经干损伤 2 臂丛神经中干损伤臂丛神经中干由C 神经单独构成 其独立损伤临床上极少见 单独损伤除短暂时期内 一般为 周 伸肌群肌力有影响外 无明显临床症状与体征 3 臂丛神经下干损伤C 神经与T 神经联合构成下干 当其受伤时 尺神经 正中神经内侧根 臂内侧皮神经与前臂内侧皮神经即发生麻痹 正中神经外侧根与桡神经发生部分麻痹 其临床症状及体征与下臂丛损伤类同 手的功能 屈伸与内收外展 全部丧失 不能执捏任何物件 三 臂丛神经束损伤 臂丛神经外侧束损伤臂丛神经内侧束损伤臂丛神经后束损伤 四 全臂丛神经损伤 全臂丛神经损伤 早期时 整个上肢呈缓慢性麻痹 各关节不能主动运动 但被动运动正常 由于斜方肌功能存在 耸肩运动依然存在 上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外 其余全部丧失 上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经与肋间臂神经共同分布 后者来自第 肋间神经 故在全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在 上肢腱反射全部消失 温度略低 肢体远端肿胀 并出现Horner征 在晚期 上肢肌肉显著萎缩 各关节常因关节囊挛缩而致被动运动受限 尤以肩关节与指关节严重 1 腋神经损伤 临床表现 三角肌萎缩 肩关节外展受限单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下 腋神经合并桡神经损伤 其损伤平面在后侧束 腋神经合并肌皮神经损伤其损伤平面在上干 腋神经合并正中神经损伤其损伤平面在C5根部 五大神经损伤的诊断 最重要的规类诊断 2 肌皮神经损伤 临床表现 肱二头肌萎缩 肘关节屈曲受限单纯肌皮神经损伤 其损伤平面在支以下 肌皮神经合并腋神经损伤 其损伤平面在上干 肌皮神经合并正中神经损伤其损伤平面在外侧束 肌皮神经合并桡神经损伤 其损伤平面在C6神经根 3 桡神经损伤 临床表现 肱三头肌 肱桡肌及腕伸 拇伸 指伸肌萎缩及功能受限单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下 桡神经合并腋神经损伤 其损伤平面在后侧束 桡神经合并肌皮神经损伤 其损伤平面在C6神经根 桡神经合并正中神经损伤 其损伤平面在C8神经根 4 正中神经损伤 临床表现 屈腕及屈指肌 大鱼际肌萎缩萎缩 拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限 第1 3指感觉障碍单纯正中神经损伤 损伤平面在支以下 正中神经合并肌皮神经损伤 损伤平面在外侧束 正中神经合并桡神经损伤 损伤平面在C8神经根 正中神经合并尺神经损伤 损伤平面在下干或内侧束 5 尺神经损伤 临床表现 尺侧腕屈肌萎缩 小鱼际肌 手内部肌包括骨间肌及蚓状肌 及拇内收肌萎缩 手指内收 外展受限 指间关节伸直受限 手精细功能受限 第4 5指感觉障碍单纯尺神经损伤 损伤平面在支以下 尺神经合并正中神经损伤 损伤平面在下干或内侧束 尺神经合并桡神经损伤 损伤平面在胸1神经根 神经损伤的治疗原则 一 早期正确诊断掌握 黄金时机 神经损伤后其再生能力与修复时间关系十分密切 伤后1 3月内是神经修复 黄金时期 延误诊断 预后较差 二 明确神经损伤的性质 决定治疗方案 神经振荡 通常保守治疗即可痊愈 神经轴索断裂 有自行恢复的可能 但在轴索断裂之间出现血肿压迫或纤维组织伸入则难易自行恢复 神经断裂 必须进行手术探察 一 一般治疗对常见的牵拉性臂丛损伤 早期以保守治疗为主 即应用神经营养药物 VitB1 VitB6 VitB12 VitBco等 损伤部进行理疗 如电刺激疗法 红外线 磁疗等 患肢进行功能锻炼 防治关节囊挛缩 并可配合针灸 按摩 推拿 有利于神经震荡的消除 神经粘连的松解及关节松弛 观察时期一般在3个月左右 臂丛神经损伤的治疗 在观察期间特别注意下列问题处理 1

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