陆权 新形势下急性呼吸道感染抗菌药物合理使用的临床思维课件

1 新形势下急性呼吸道感染 抗菌药物合理使用的临床思维 上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院陆权 2012年05月 上海 2 要点提示 前言 ARTIs重要性 ARTIs抗菌药物不合理使用和细菌耐药 临床思维与对策 细菌耐药带来的困惑 20世纪抗菌药物的出现使感染性疾病病死率降 至4 10万 人类平均寿命延长15年以上 20世纪50 60年代 全球每年约700万人死 于感染性疾病 而到了1999年 却上升至2000万 这主要就是耐药菌感染所致 20世纪最伟大的医学发现 不是抗菌药物 而是疫苗 3 4 抗生素和细菌耐药性 抗生素作为抗感染化疗使用后 抗生现象变得 复杂 产生细菌形态 结构 代谢等改变 目的是为了生存 这就形成了耐药 耐药产生 新抗生素研制使用 新耐药产生 更新抗生素研制使用 这种循环 可能吗 可能持续吗 5 超级细菌 superbug 2010年8月11日 柳叶刀感染病学 LancetInfectDis 杂志在线发表了一项题名为 在印度 巴基斯坦和英国 一种新的抗生素耐药机制的出现 其分子学 生物学和流行病学的研究 文中提到一种带有新德里金属 内酰胺酶1 NewDelhimetallo lactamase1 NDM 1 基因的耐碳青霉素烯类抗生素的革兰阴性肠杆菌科细菌 可能成为全球公共健康问题 陆权 超级细菌 给我们的警示 中华儿科杂志 2011 49 4 245 248 6 抗菌药物应用不合理的类型 类型1 治疗病毒性或非感染性疾病2 用作退热药3 无预防用药的适应症4 选用的抗生素不恰当5 术前用药时间太长6 术后用药时间太长7 治疗疗程太短 频繁换药 8 治疗疗程太长9 伍用3种以上抗生素无协同作用或有禁忌10 严重药物反应 构成比 12 698 989 385 8722 0429 826 233 351 201 44 合 计 100 00 7 抗生素不合理使用的现状 上海 北京儿童医院资料 1999年 门诊就诊者已使用抗生素者80 85 普通感冒90 98 使用抗生素 肺炎者达100 重庆儿童医院 1996 2001年 抗感染药物占药品47 抗生素38 62 门诊处方含抗生素 普通感冒95 使用抗生素 门诊补液95 为抗生素 有细菌学资料者仅0 18 赵晓东 卢仲毅 杨锡强 等 重庆医科大学儿童医院1996 2001年抗生素使用情况分析 中华儿科杂志 2002 40 8 467 469 抗菌药物应用不合理的另一方面 中国每年生产抗菌药物原料约21万吨 其中有9 7万吨 占46 2 用于畜牧养殖业 动物饲料添加剂以预防动物传染病和促使动物快速生长 我国还存在人与动物的同药现象 衍生出动物对现用抗菌药物的耐药以及这种耐药在人与动物中传递的严峻问题 8 陆权 超级细菌 给我们的警示 中华儿科杂志 2011 49 4 245 248 9 ARTIs概况及其重要性 迄今仍是我国小儿最主要的感染性疾病之一 也是抗菌药物累计用量最多 使用欠规范 和欠合理的疾病 10 呼吸道感染概述 上呼吸道 URT 鼻 咽 喉 会厌以及邻近 的鼻窦 中耳等组织 下呼吸道 LRT 气管 支气管 叶 段 亚 段 小支气管 细支气管 肺泡管和肺泡 URTIs包括普通感冒 急性鼻窦炎 中耳炎 扁 桃体咽炎 喉炎 会厌炎等 LRTIs包括气管支气管炎 毛细支气管炎和肺炎 不同病变部位病原学差别很大 要倡导作病变部 位的定位诊断 中国儿童人口基数的对肺炎疾病负担的影响 在肺炎疾病负担最重的15个国家中 中国的肺炎发生率排在第14位 全世界15 的儿童都居住在中国 中国儿童预计肺炎新发数列全球第2位 UNICEF WHO Pneumonia Theforgottenkillerofchildren 2006Sep 11 12 73 064 332 4 134 8 193 4192 8148 7 673 6630 7 773 6 0 0 100 0 200 0 300 0 400 0 500 0 600 0 700 0 800 0 900 0 溺水神经管畸形颅内出血痢疾 肺炎早产或低出生体重出生窒息先天性心脏病腹泻意外窒息 肺炎在中国 1996 2000人群为基础监测资料 肺炎是中国5岁以下儿童死亡的首位原因 SP是出生20d后各年龄期儿童CAP的首位病原菌 1 10万 中国5岁以下儿童前十位疾病死因比较 王艳萍等 中华预防医学杂志2005 39 4 260 264 13 ARTIs抗菌药物的 不合理使用与细菌耐药 14 ARTIs 抗菌药物 细菌耐药 小儿ARTIs病例数庞大 高居门诊就诊数 住院数首 位 抗菌药物使用频率最高 不合理率突出 抗菌药物使用 无论其合理与否 也无论何时何地何 对象使用 均可能诱导细菌产生耐药 口鼻咽部寄生菌与致病菌混杂与相互影响 使小儿呼 吸道成为耐药菌产生和寄存的天然储库 ARTIs抗菌药物不合理使用将诱导细菌产生耐药 包 括致病菌和寄生菌 不恰当抗菌疗法可能选择出耐药菌 可能使耐药菌播散 肺炎链球菌耐药率 CHINET资料 年龄 分组 2007年 总株数S I R 2008年 总株数S I R 儿童477成人167 11 573 7 69 213 8 19 312 6 626177 9 678 8 58 014 1 32 47 1 汪复 等 2007年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 333 汪复 等 2008年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 329 15 肺炎链球菌耐药率 CHINET资料 年龄 分组 2009年 总株数S I R 2010年 总株数S I R 儿童710成人159 68 995 0 17 43 8 13 71 2 674270 70 392 2 15 93 3 13 84 5 汪复 等 2009年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 334 汪复 等 2010年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 329 16 17 金黄色葡萄球菌耐药 CHINET资料 20世纪40 50年代 SA对青霉素敏感 目前我国SA90 对青霉素耐药 1961年英国学者Jevons报道了首株MRSA MRSA在CARTIs中地位 美 法 西班牙 意大利30 CHINET报告 2007年SA3384株 MRSA平均58 0 13 5 80 4 儿童专科医院MRSA13 5 23 7 2008年SA3553株 MRSA55 9 14 8 77 5 儿科MRSA14 8 20 4 2009年SA4114株 MRSA52 7 8 5 78 3 儿科MRSA8 5 22 9 2010年SA4452株 MRSA51 7 11 5 77 6 儿科MRSA11 5 24 5 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 333 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 329 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 334 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 329 18 流感嗜血杆菌耐药 HI对氨苄西林的耐药始于1972年欧洲 目前西方国家平均耐药率20 40 韩国高达58 中国台湾地区56 HI耐药机制以产 内酰胺酶为主 95 以上 主要是TEM 1型酶 非产 内酰胺酶耐药包括PBP改变和细菌细胞膜通透性改变等仅占不足5 我院2000 2002年资料显示耐药率分别是9 10 3 和15 2005年监测资料已达21 4 CHINET资料 2007年30 1 2008年32 9 2009 年26 5 2010年24 9 总体儿童高于成人 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 333 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 329 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 334 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 329 19 卡他莫拉菌耐药 1976年首次报道其在免疫抑制患者引起肺部感染 该菌在健康儿童咽部分泌物中阳性率达36 要区分带菌 有临床肺炎症状和下呼吸道分泌物标本中细菌浓度 107CFU ml 可支持其作为肺炎的病原菌 该菌高产 内酰胺酶 产酶类型依然是ROB 1和ROB 2 目前MC产酶率已达80 90 从而对氨苄西林等耐药 CHINET资料 产酶率2007年96 1 2008年 93 2 2009年100 2010年100 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 333 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 329 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 334 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 329 20 中国大肠埃希菌ESBLs发生率 CHINET 1 汪复 等 2007年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 333 2 汪复 等 3 汪复 等 4 汪复 等 2008年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 329 2009年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 334 2010年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 329 ESBLs 55 0 ESBLs 45 0 2007年1 ESBLs 56 2 ESBLs 43 8 2008年2 2009年3 2010年4 2007年 ESBLs 44 9 21 中国克雷伯菌属ESBLs发生率 CHINET ESBLs 43 6 ESBLs 56 4 ESBLs 41 4 ESBLs 58 6 1ESBLs 55 1 2009年3 2008年2ESBLs 56 4 ESBLs 43 6 2010年4 1 汪复 等 2007年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 333 2 汪复 等 3 汪复 等 4 汪复 等 2008年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 329 2009年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 334 2010年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 329 耐药率 22 2009年产ESBLs的革兰氏阴性肠杆菌对常用抗菌药耐药情况 CHINET 中国 汪复等 2009年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 334 耐药率 23 2010年革兰氏阴性肠杆菌对常用抗菌药耐药情况 CHINET 中国 汪复等 2010年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 329 敏感率 24 2010年铜绿假单胞菌敏感率 CHINET 5080株 汪复等 2010年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 329 敏感率 25 2010年不动杆菌属敏感率 CHINET 5523株 汪复等 2010年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 329 临床思维和对策 26 控制耐药的策略 强化行政法规和政策 加强处方管理医生 患者 家长广泛的教育 公共健康教育减少 取缔人用抗生素作为动物促生长素滥用制定指南 提倡合理使用抗生素 堵绝滥用耐药监测 尤其主动监测 建立参考实验室 耐药通报消毒 隔离 从我做起新抗生素研制 酶抑制剂选用 外排泵抑制剂使用 循 环处方和策略性更换抗生素 疫苗研制和使用 基因工程技术 externalguidesequences EGS 破坏耐药基因27 从医生角度 堵绝抗菌药物不合理 过多使用 治疗病毒性或非感染性疾病 用作退热药是内科一个主要的不合理表现 普通感冒 无论从治疗或预防角度均无使用抗菌药物的指征 发热待查 病例讨论应前移到抗菌药物使用之前 预防性使用抗菌药物应仅限于原发疾病可以治愈或缓解者 限于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染 预防在一段时间内发生的感染而不是长期预防 普通感冒 腹泻病 麻疹 水痘等病毒性疾病不宜常规预防性使用抗菌药物28 抗菌药物合理使用内涵 抗菌药物使用指征 选择 剂量 使用途径 每日次数 抗菌药物疗程 最后还应考虑抗菌药物依从性 不良反应和价格等 提倡抗菌药物序贯疗法 sequentialantibiotictherapy SAT 抗菌药物的局部应用宜尽量避免 抗菌药物的联合使用仅限用于严重感染 耐药 菌感染 院内感染 混合感染和结核病等 29 制定和遵循指南 中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会1999年制定 急性呼吸道感染抗生 素合理使用指南 上部分 中华儿科杂志 1999 37 12 748 2000年 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南 下部分 中华儿科杂志 2001 39 6 379 2007年 儿童社区获得性肺炎管理指南 中华儿科杂志 2007 45 2 83 90 2007 45 3 223 230 30 2011年 儿童医院获得性肺炎管理方案 中华儿科杂志 2011 49 2 106 115 2010年中华医学会儿科学分会 中华预防医学 会制定 儿童肺炎链球菌性疾病防治技术指南 中华儿科杂志 2010 48 2 104 111 2011年中华医学会 念珠菌病诊治策略高峰论坛 专家组 念珠菌病诊断与治疗 专家共识 中国感染与化疗杂志 2011 11 2 81 95 2011年中华医学会 甲氧西林耐药金葡菌感染 的治疗策略 专家共识 中国感染与化疗杂志 2011 11 6 401 416 制定和遵循指南 注意