复苏及重症监测.doc

第十一单元复苏及重症监测本章考点1.概论2.呼吸功能监测和呼吸治疗（1）呼吸功能监测（2）氧治疗（3）机械通气的临床应用3.血流动力学监测（1）监测指标（2）监测意义4.心、肺、脑复苏（1）初期复苏（2）后期复苏（3）复苏后治疗一、概论重症监测治疗室（intensive care unit，ICU）是集中各有关专业的知识和技术，对重症患者进行生理功能的监测和积极治疗的专门单位。区别于普通病房，ICU具有以下特点：收治重要脏器功能不全的危重病人；可对病人进行连续、动态、全面的监测，以达到早期诊断并及时处理；具有最先进的诊治手段；ICU专职医师与专科医生协同诊治。其水平和规模是医院现代化建设的内容和标志之一。外科加强治疗病房（surgery intensive care unit，SICU）：主要收治术后重危病人，常有麻醉医生和外科医生共同管理.SICU主要收治对象：经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的外科重危病人，主要适应证有：严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者；各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者；有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需用呼吸器治疗者；严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者；麻醉意外、心肺复苏后病人；单个或多个器官功能不全；严重代谢障碍和内分泌系统急症，如甲亢危象、高渗性昏迷等。不属于ICU收治对象者（重要！）急性传染病晚期恶性肿瘤病人病因不能纠正的濒死病人脑死亡病人各种慢性传染病精神病病人二、呼吸功能监测和呼吸治疗（一）常用呼吸功能的监测主要监测肺通气功能、氧合功能及及呼吸机械功能。呼吸功能监测常用指标：VT、RR、PaCO2、PaO2、SaO2、VC、QsQT和MIF参数正常值参数正常值潮气量VT，ml/kg57血氧饱和度SaO2，%96100呼吸频率RR，BPM1220肺内分流量QS/QT，%35死腔量/潮气量VD/VT0.250.40肺活量VC，ml/kg6575二氧化碳分压PaCO2，mmHg3545最大吸气力MIF，cmH2O75100氧分压PaO2，mmHg80100（二）氧治疗通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度和肺泡气的氧浓度升高，以升高PaO2达到缓解或纠正目的。是一种治疗低氧血症的方法。可分为：高流量系统和低流量系统。1.高流量系统病人所吸入气体由装置供给，气体流速高，可控制和调节吸气氧浓度，吸气氧浓度稳定。常用文图里（Venturi）面罩。2.低流量系统吸气氧浓度不稳定，不易控制。常用方法：1.鼻导管吸氧2.面罩吸氧3.贮气囊面罩吸氧低流量系统吸氧浓度（FiO2）的调节鼻导管：（16L/min）FiO2 0.214氧流量（L/min）面罩：56L/minFiO20.467L/minFiO20.578L/minFiO20.6贮氧面罩：6L/minFiO20.67L/minFiO20.7810L/minFiO2 0.8（三）机械通气的临床应用是治疗呼吸衰竭的一种方法。呼吸功能受损而不能维持动脉血气在正常范围称呼吸衰竭。呼吸衰竭分为：通气功能衰竭和换气功能衰竭。分类肺氧合功能障碍呼吸泵功能障碍又称换气功能障碍通气功能障碍原因肺泡气与血液之间气体交换障碍肺实质病变为主1.呼吸疲劳2.胸廓运动障碍3.神经肌肉接头病变临床表现低氧血症为主二氧化碳排出障碍为主继发低氧血症机械通气单纯依赖机械通气效果差效果好机械通气并发症：机械通气也可引起或加重肺损伤称为呼吸器相关肺损伤（VILI）原因：肺泡过度扩张或肺内高压表现：1.肺：肺水肿、肺顺应性下降、氧合功能障碍2.其他：纵隔气肿、皮下气肿、气胸常用通气模式：控制通气、辅助控制通气、间歇指令通气、压力支持通气、呼气末正压通气等。呼吸机调置：主要参数包括潮气量、呼吸频率、吸呼比、每分通气量、吸气流速等。呼吸机撤离指征（重要）：循环功能稳定，严重感染得到控制，无严重感染、严重代谢紊乱和呼吸运动障碍，血气结果正常时可逐渐撤离呼吸器。三、血流动力学监测（一）监测指标BP、HR、CVP、PCWP（肺毛细血管楔压）、CO（心排出量）、TPR（外周血管总阻力）动脉血压（BP）和中心静脉压（CVP）是常用监测指标。（二）监测的意义监测有利于对循环状态的判断和治疗原则的确定A.PCWP18mmHg，心脏前负荷升高，利尿或扩血管降低前负荷C.TPR200kPa.s/L，心脏后负荷升高，应用血管扩张药四、心、肺、脑复苏（重要！）2008年3月15日，美国红十字会培训CPR的场景。动员和组织全社会力量进行互救，普及复苏基本知识和技术，具有重要意义。基层医务人员、医疗辅助人员、消防队员、警察、司机及事故易发单位的工作人员都应接受培训。院内紧急医疗服务系统（EMS）：特殊训练，常备复苏设备，经常检查。复苏：有关抢救各种危重病人所采取的措施都称为复苏。心肺复苏：CPR 心肺脑复苏：CPCR心肺复苏的重点：维持脑组织的灌注四个重要环节（4个“早期”！）1.早期识别和启动紧急医疗服务系统（EMS）2.早期进行CPR3.早期以除颤器进行电除颤4.早期由专业人员进行高级生命支持注：其中：早期电除颤是挽救生命最关键的环节。据上述原则，05版CPR程序及方法的修改1.提倡早期除颤2.有效不间断的胸外心脏按压3.有效人工呼吸4.建立紧急医疗服务系统1.提倡早期除颤如果在室颤发生的最初5分钟内进行除颤，并随即进行有效CPR，将使复苏成功率成倍提高。2.有效不间断的胸外心脏按压从意外发生的即刻就开始CPR，按压应有力、迅速，每次按压后胸廓应充分复位，尽量保持按压的连续性。3.有效人工呼吸4.建立紧急医疗服务系统CPR分三个阶段1.初期复苏（BLS）2.后期复苏（ALS）3.复苏后治疗（PRT）（一）初期复苏（心肺复苏）是呼吸、心跳骤停时的现场急救措施。目标：迅速有效的恢复生命器官（特别是心和脑）的血流灌注和供氧步骤分为：ABCA（airway）：保持呼吸道通畅B（breathing）：进行有效的人工呼吸C（circulation）：建立有效的人工循环1.人工呼吸保持呼吸道通畅是进行人工呼吸的先决条件判断呼吸：.以耳靠近病人口鼻，感觉气流是否存在，观察胸廓是否起伏.如胸廓无起伏也无气流：立即进行人工呼吸解除呼吸道梗阻A、呼吸道梗阻常见原因.舌后坠.呼吸道内的分泌物、呕吐物.其他异物B、解除气道梗阻方法用仰头举颏法解除舌后坠梗阻后期复苏中可用的方法：口咽或鼻咽通气道、食管堵塞通气道、气管内插管C、人工呼吸方法徒手人工呼吸：口对口（鼻），现场复苏利用器械或呼吸器：后期复苏或复苏后处理细节病人无自主呼吸，先2次人工呼吸每次吸气时间应大于1秒口对口人工呼吸要领：每次深吸气时必须尽量多吸气，吹气时必须用力，可使吹出的气体中氧浓度达16%以上。应看到病人胸廓起伏.有心跳者：人工呼吸次数1012次/分人工气道建立后，双人CPR时，通气频率810次/分2.心脏按压1）心脏停搏的三种类型心室停顿：心脏完全处于静止状态心室纤颤：心室呈不规则的蠕动而无射血能力电-机分离：心电图显示有心电活动，但无机械收缩和排血能力2）呼吸循环骤停的判断病人神志忽然丧失大动脉搏动消失（颈动脉或股动脉）无自主呼吸注：脑细胞耐受完全性缺血缺氧的时间是46分钟心脏按压分为A.胸外心脏按压B.开胸心外按压A.胸外心脏按压（7个要点！）1.体位：病人必须平卧，背部置于硬物上2.部位：胸骨下1/2处3.姿势（重要!）：将一手掌根部置于按压点，另一手掌根部覆于前者之上。手指向上方跷起，两臂伸直，凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压。4.幅度：胸骨下陷45cm5.频率：100次/分6.按压与松开时间比：1：17.按压与人工呼吸比例（重要考点！）：30：2已经气管内插管，人工呼吸频率810次/分，可不考虑是否与心脏按压同步的问题。心外按压有效的表现：触及颈动脉或股动脉搏动；监测呼气末CO2（ETCO2）分压更为可靠。ETCO2升高：表明心排出量增加，肺和组织的灌注改善。瞳孔的变化只能作为复苏效果的参考，不能决定是否继续复苏。瞳孔立即缩小并有对光反应者：预后较好。胸外心脏按压并发症：肋骨骨折（常见），骨折可损伤内脏，引起穿孔、破裂、出血等B.开胸心脏按压开胸心脏按压的优点（与胸外心脏按压相比）：更容易刺激自主心跳的恢复对CVP和颅内压的影响小，因而增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环恢复和脑细胞保护。首选开胸按压的6种情况：1.胸廓严重畸形2.胸外伤引起的张力性气胸3.多发性肋骨骨折4.心包填塞5.胸主动脉瘤破裂需立即进行体外循环者6.心脏停搏时已行开胸手术者胸外心脏按压超过10分钟效果不佳，具备开胸条件者，应采用开胸按压。手术室内在胸外按压同时积极做开胸准备，胸外按压无效立即开胸按压。补充：成人与儿童CPR的相同与不同（二）后期复苏包括：1.呼吸道的管理2.呼吸器的应用3.监测4.药物治疗5.液体治疗6.电除颤7.起搏1.呼吸道的管理托下颌法：难以持久放置口咽及鼻咽通气道：更适用于自主呼吸已恢复者气管插管：适用于机械通气者气管切开：不适于气管内插管者2.呼吸器的应用简易呼吸器：便于携带于现场施行人工呼吸呼吸囊-活瓣-面罩装置：最简单且有效多功能呼吸器3.监测尽快监测心电图：鉴别心脏停搏的心律是心室停顿还是室颤（二者治疗不同）。在后期复苏期间，尤应重视呼吸、循环和肾功能的监测。4.药物治疗（Drug）目的：激发心脏复跳，增强心肌收缩力，防治心律失常，调整急性酸碱失衡，补充体液和电解质。要求：务必做到迅速准确。给药方式：首选静脉：中心静脉、肘正中静脉气管内给药：有气管插管而静脉开放困难时心内注射：静脉途径未建立，又无气管插管时1）肾上腺素心肺复苏中首选药物。作用：有助于恢复自主心律、增加外周血管阻力、增强心肌收缩力，提高除颤成功率。用量：0.51.0mg或0.010.02mg/kg，必要时5分钟可重复一次。2）血管加压素增加外周阻力首剂：40U3）阿托品作用：可降低心肌迷走神经张力适用于：严重窦性心动过缓合并低血压、低组织灌注及合并频发室性早搏者用量：心脏停搏时：1mg静注心动过缓时：0.5mg，5分钟重复4）氯化钙作用：增强心肌收缩力，延长心脏收缩期适用于：因高血钾或低血钙引起的心脏停搏。用量：10%氯化钙2.55ml，缓慢静脉注射5）利多卡因作用：使心肌激惹性降低，缓解室颤复发，是治疗心律失常的有效药物适用：室早或阵发性室性心动过速剂量：11.5mg/kg缓慢静脉注射，必要时可重复6）碳酸氢钠纠正急性代酸的主要药物用量：碳酸氢钠（mmol）=碱剩余（SBE）体重（kg）/47）多巴胺使用务必慎重适用于低血压和/或心功能不全者13ug/kg/min：对肾及内脏血管有扩张作用410ug/kg/min：增强心肌收缩力，增加心排量10ug/kg/min：增加外周和肺血管阻力，心排量下降5.体液治疗积极恢复有效循环血量是复苏中一项基本而重要的任务心脏停搏后适当的扩容才能保持循环稳定，监测CVP有一定的指导意义6.电除颤心脏停搏的两个原因中，室颤发生率最高。电除颤是治疗室颤的唯一有效方法。最佳除颤时间：室颤后4分钟内、CPR8分钟内，可明显改善预后。胸外除颤电能成人：单相波360J，双相波150200J，不知波形时200J小儿 24Jkg7.起搏起搏器是以人为的电刺激波去激发心肌收缩的仪器，可行急诊临时起搏，亦可放置永久性起搏器。治疗严重心动过缓、房室传导阻滞（AVB）。（三）复苏后治疗治疗多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容。1.维持良好的呼吸功能：对于脑复苏病例尤为重要。2.确保循环功能的稳定：是保证一切复苏措施能奏效的先决条件。3.防治肾衰竭：呼吸心跳停止可能损害肾功能，应强调预防。4.脑复苏（重要！）：是指防治心跳停止后缺氧性脑损伤。脑血流停止到脑发生不可逆的损害时间，在正常体温下大约4分钟，但可随着体温降低而延长。脑复苏的原则：以减少细胞内液及血管外液为主。脱水治疗：以增加排出量来完成。甘露醇：最常用的渗透性利尿药。以甘露醇为主，快速利尿药（呋塞米）为辅助措施用量：20%甘露醇0.51.0g/kg，46 次/日第34天脑水肿达到高峰，脱水治疗应持续57天。低温是脑复苏综合治疗的重要组成部分。体温每下降1摄氏度，代谢率下降56%。低温治疗适应征：1.心脏停搏时间较长2.病人体温升高3.肌张力增高及痉挛头部降温以冰帽效果好。将冰袋置于大血管经过处进行全身降温。降温目标：3633。幅度：使肌肉松弛，呼吸血压平稳为止。持续时间：病人神志开始恢复或好转。复温时拿掉冰袋使体温缓慢恢复，降温所用的药物宜于体温恢复12日后再停药。激素的使用对神经组织水肿有预防作用，但对已形成的水肿作用难以肯定。激素宜早期应用。一般34日全部停药。强调两点不是所有的病人都需要脑复苏（心脏停搏4分钟以内，盲目进行脑复苏，很可能是本来自然恢复的病程复杂化，甚至丧失恢复的机会）。不是凡是心脏停搏动者都需要降温（心脏停搏未超过34分钟，或病人已成软瘫状态不宜降温）。习题1.关于复苏的定义哪一项是正确的A.指心脏按压B.指人工呼吸C.指容量治疗D.指对脑缺血缺氧损伤的治疗E.指一切为了挽救生命而采取的医疗措施【答疑编号500711110101：针对该题提问】正确答案E2.心肺复苏时最常用最有效的药物是A.阿托品B.胺碘酮C.利多卡因D.肾上腺素E.碳酸氢钠【答疑编号500711110102：针对该题提问】正确答案D3.治疗心室纤颤的最有效措施A.吸氧B.镇静C.静注利多卡因D.气管内滴注肾上腺素E.电除颤【答疑编号500711110103：针对该题提问】正确答案E4.诊断心跳停止的指标是A.大动脉无搏动B.呼吸停止C.脉搏扪不清D.血压测不到E.瞳孔散大【答疑编号500711110104：针对该题提问】正确答案A5.反映组织缺氧的敏感指标是A.心率B.呼吸频率C.动脉压D.动脉血乳酸浓度E.血气PH值【答疑编号500711110105：针对该题提问】正确答案D6.解除上呼吸道梗阻有哪些方法A.口咽道通气B.提颏C.气管内插管D.上抬下颌E.以上全是【答疑编号500711110106：针对该题提问】正确答案E7.CPR后因缺氧最易引起的并发症是A.肺水肿B.脑水肿C.心力衰竭D.肾衰竭E.肝功能衰竭【答疑编号500711110107：针对该题提问】正确答案B8.急救复苏时心外按压次数与人工呼吸次数比A.30：2B.15：1C.5：1D.5：2E.15：2【答疑编号500711110108：针对该题提问】正确答案A9.心肺脑复苏中防治脑水肿的方法是A.降温脱水治疗B.抗感染治疗C.纠正酸中毒D.维持循环，呼吸功能稳定E.激素治疗【答疑编号500711110109：针对该题提问】正确答案A注意：不是所有的心脏停搏都要脑复苏。10.下述哪项不是气管插管的并发症A.心律失常B.肺不张C.苏醒延迟D.喉头水肿E.肺部感染【答疑编号500711110110：针对该题提问】正确答案C11.男性患者，行右肱骨外科颈骨折开放复位术，硬膜外麻醉效果不佳改为全身麻醉，因声门显露困难反复试插管期间病人出现室颤（1）出现室颤最可能的原因是A.局麻药中毒B.全