基于计划行为理论的婴幼儿腹泻求医行为意向分析雷苗.doc

基于计划行为理论的婴幼儿腹泻求医行为意向分析雷苗 儿少卫生与妇幼保健基于计划行为理论的婴幼儿腹泻求医行为意向分析雷苗，刘瑞芳，李刚刚，施岱瑜，李元林，高文龙兰州大学公共卫生学院，甘肃兰州730000摘要:目的探索婴幼儿腹泻求医行为意向的影响因素，为婴幼儿腹泻求医行为的干预提供科学依据。 方法以计划行为理论框架为依据，增加既往就医，从就医态度、主观规范、知觉行为控制、求医行为意向，既往就医5个方面编制婴幼儿腹泻求医行为意向量表，对随机整群抽取的649例兰州市七里河区036月龄婴幼儿看护人进行调查。 利用结构方程模型探索了婴幼儿腹泻求医行为意向的影响因素。 结果基于扩展的计划行为理论构建的婴幼儿腹泻求医行为意向模型可解释婴幼儿腹泻求医行为意向方差变异的53.8%，结果显示，知觉行为控制(=0.733，P0.001)和既往就医(=0.252，P0.001)提高了求医意向，主观规范削弱了求医意向(=0.094，P0.001)。 此外，就医态度、主观规范、知觉行为控制三者之间相互影响。 结论知觉行为控制、既往就医、主观规范是婴幼儿腹泻求医行为意向的影响因素，这对婴幼儿腹泻求医行为的干预具有暗示作用。 关键词:婴幼儿腹泻;计划行为理论;结构方程模型;求医行为意向:179文献标志码:A:10038507 (2019)15274006Analysis of infant diarrhea careseeking intentionbasedon theory of planned behaviorLEI Miao，LIUuifang，LI Ganggang，SHI Daiyu，LI Yuanlin，GAO WenlongDepartment ofEpidemiology andHealth Statistics，School ofPublic Health，Lanzhou University，Lanzhou，Gansu730000，ChinaAbstract:Objective Toexplore the influencing factors of infant diarrhea careseeking behaviorintention，and toprovide ascientificbasis forthe interventionof seekingmedical treatmentfor infantilediarrheaMethods Questionnairewas designedbasedon the theory of planned behaviorincluding careseeking attitude，subjective norm，perceived behavior control，careseeking intentionand addingpast careseekingA surveywas donefor649infants from0to36months oldcaregivers inQiliheDistrict ofLanzhouThe datawas analyzedby structural equation modelesults Themodel ofinfantdiarrheacareseekingbehavior intentionwas basedon theextended theory of planned behavior explained538%of thevariance ofbehavioralintentionThe resultsshowed thatperceived behavior control(=0733，P0001)and pastmedical treatment(=0252，P0001)improved careseeking behaviorintentionSubjective normweakened thecareseeking behaviorintention(=0094，P0001)In addition，the attitude，subjective normand perceivedbehaviorcontrolinteracted witheach otherConclusion Perceivedbehaviorcontrol，past careseeking behaviorand subjectivenorms aretheinfluencingfactorsofinfantdiarrhea careseeking intention，which hasa suggestiveeffect onthe interventionofinfantdiarrheacareseekingKeywords:Infant diarrhea;Theory of planned behavior;Structural equationmodel;Careseeking intention基金项目:教育部人文社会科学研究项目(15XJC910001);兰州市科技计划项目(xx465)作者简介:雷苗(1994)，女，硕士，研究方向:医学统计方法应用通讯作者:高文龙，Email:gaowl06aliyun.腹泻依然是导致婴幼儿死亡的第二大主要原因1。 全球每年有1.73亿的腹泻事件发生在5岁以内的儿童中，大约70万的儿童死亡是由腹泻所引起的2。 看护人的不良求医行为在这些儿童死亡过程中起了关键作用，有研究表明32%的腹泻患儿死亡是由于看护人没有及时求医所导致的3。 因此，开展儿童腹泻求医行为相关研究具有重要的公共卫生意义。 计划行为理论(theory of plannedbehavior，TPB)是预测行为意向，分析行为影响因素，解释人类行为决策过程的社会认知理论，在戒烟、献血、一般健康检查、癌症筛查等行为中均有较好的解释力47。 在TPB中，行为意向是行为产生的最直接原因，因此，可通过了解行为意向及其影响因素间接地认识行为发生状况8。 本研究在TPB的基础上，拟通过增加既往就医变量，扩展TPB理论框架，构建婴幼儿腹泻求医行为意向模型，并利用结构方程模型(structuralequation modeling，SEM)探讨婴幼儿腹泻求医行为意向的影响因素，该研究结果将为婴幼儿腹泻求医行为干预策略的制定提供重要的科学依据。 0472现代预防医学2019年第46卷第15期Modern PreventiveMedicine，2019，Vol.46，NO.151对象与方法1.1研究对象于xx年9月xx年10月采用随机整群抽样方法在兰州市七里河区随机抽取了八里镇、西果园镇和建兰路街道3个乡镇(街道)，选取3个乡镇(街道)内所有036个月的婴幼儿看护人为调查对象。 共发放问卷649份，剔除不符合要求的问卷，最终回收有效问卷620份，有效回收率为95.53%。 1.2问卷设计及评价本研究调查问卷中婴幼儿腹泻求医行为意向量表根据TPB相关内容自行设计。 量表包括TPB中提到的4个部分，分别为就医态度、主观规范、知觉行为控制和求医行为意向，在此基础上增加了既往就医，共5部分16个条目。 各条目均采用Likert5级评分法。 同时，收集了各调查对象的社会人口学特征。 对婴幼儿腹泻求医行为意向量表进行信度和效度评价，增加既往就医后该量表总Cronbachs系数由0.740提高到0.750。 通过探索性因子分析对量表进行降维，KMO统计量在增加既往就医后由0.782提高到0.797，Bartletts球形检验有统计学意义(P0.001)，说明各条目间有良好的相关性，问卷的结构效度较好，适合做因子分析，采用主成分分析法，按照特征根1及方差最大化正交旋转方法共提取了5个公因子，16个条目与5个维度的对应关系与问卷预期设计相符合。 1.3调查方法与质量控制采用面对面调查方法收集数据。 调查由培训合格的调查员承担，调查完成后对收回的问卷进行逐级审查，筛选有效问卷，使用EpiData3.2建立数据库，采取双录入保证数据录入质量。 1.4统计分析使用SPSS22.0对资料进行描述性分析、检验问卷的信度效度。 通过探索性因子分析进行降维，形成5个潜变量，包括就医态度、主观规范、知觉行为控制、既往就医和求医行为意向。 采用Amos21.0软件建立结构方程模型对婴幼儿腹泻求医行为意向的影响因素进行分析。 2结果2.1研究对象基本情况研究对象的基本情况如表1所示，男童占54.839%，小于12月龄的儿童最多，占46.129%;大部分儿童看护人为母亲，占65.161%，其他看护人占34.839%;大部分看护人户籍类型为农村，占75.806%。 表1研究对象的一般人口学特征变量人数构成比(%)儿童性别男34054.839女28045.161儿童年龄(月)01228646.129122418529.839243614924.032看护人与孩子关系母亲40465.161其他人21634.839看护人户籍类型城市15024.194农村47075.8062.2相关矩阵各条目间的相关矩阵如表2所示，求医行为意向与各条目间相关系数基本都有统计学意义。 另外，各维度条目间的相关系数大部分有统计学意义(P0.05)。 表2婴幼儿腹泻求医行为意向量表各条目相关矩阵项目就医态度y1y2y3y4主观规范y5y6y7y8y9y10知觉行为控制y11y12y13既往就医y14y15求医意向y16y11.0000.285a0.238a0.131a0.0560.0050.094a0.099a0.230a0.175a0.0360.094a0.256a0.217a0.0210.238ay21.0000.323a0.0330.103a0.103a0.086a0.151a0.184a0.237a0.0620.117a0.239a0.176a0.136a0.208ay31.0000.0450.0320.0300.128a0.130a0.170a0.212a0.106a0.169a0.275a0.207a0.0570.234ay41.0000.216a0.157a0.298a0.274a0.0760.155a0.154a0.180a0.284a0.139a0.0490.199ay51.0000.267a0.311a0.212a0.159a0.0350.337a0.457a0.178a0.138a0.085a0.136ay61.0000.467a0.273a0.0000.0230.225a0.329a0.0020.0130.213a0.065y71.0000.564a0.138a0.145a0.236a0.296a0.222a0.148a0.0240.122ay81.0000.203a0.185a0.144a0.185a0.226a0.169a0.0100.158ay91.0000.190a0.122a0.108a0.271a0.287a0.144a0.253ay101.0000.0110.0300.344a0.313a0.085a0.440a1472现代预防医学2019年第46卷第15期Modern PreventiveMedicine，2019，Vol.46，NO.15(续表)项目就医态度y1y2y3y4主观规范y5y6y7y8y9y10知觉行为控制y11y12y13既往就医y14y15求医意向y16y111.0000.464a0.180a0.084a0.0720.141ay121.0000.187a0.544a0.0760.101ay131.0000.449a0.198a0.562ay141.0000.395a0.538ay151.0000.263ay161.000注:a表示P0.052.3结构方程模型分析2.3.1模型的构建以TPB为框架，构建婴幼儿腹泻求医行为意向模型，即就医态度、主观规范、知觉行为控制、既往就医两两相关并共同影响求医行为意向，所得初始模型如图1所示(M1)，所有观察变量说明如表3所示。 采用最大似然法SEM对M1进行验证，虽然M1可以收敛，但出现了不适当解值，标准化路径系数绝对值出现了大于1的情况，知觉行为控制对求医意向的标准化路径系数为2.16，就医态度对求医意向的标准化路径系数为1.07。 非标准化估计值中出现了负的误差方差，求医行为意向误差项方差为0.02。 该模型违反了模型辨认准则，根据结果中修正指标(MI)和相关参考文献，并删除无统计学意义路径，对模型进行修正。 修正后发现模型收敛且没有出现不合理解值，但模型适配度不高。 再次结合相关专业知识及修正指数(MI)，对模型修正，所得标准化SEM如图2(M2)所示。 M2符合理论上模型正定要求，且拟合指数也基本达标，故确定M2为本研究最终模型。 图1婴幼儿腹泻求医行为意向初始结构方程模型图(M1)表3婴幼儿腹泻求医行为意向量表说明潜变量观测变量描述就医态度y1当孩子出现腹泻症状时，不求医或延迟求医会使孩子的病情恶化y2当孩子出现腹泻症状时，及时求医会节约家庭的健康开支y3当孩子出现腹泻症状时，及时带孩子到医疗点求医是有利于孩子康复的y4当孩子出现腹泻症状时，不求医或延迟求医是明智的主观规范y5当邻居孩子出现腹泻症状时，他们不带孩子到医疗点求医y6当孩子出现腹泻症状时，单位同事和领导认为我没必要带孩子到医疗点求医y7当孩子出现腹泻症状时，我的亲戚朋友认为我不应该带孩子到医疗点求医y8当孩子出现腹泻症状时，我的家人强烈反对我到医疗点求医y9当孩子出现腹泻症状时，我的邻居赞成我带孩子到医疗点求医y10当亲戚朋友孩子出现腹泻症状时，他们经常在家自行治疗孩子知觉行为控制y11当孩子出现腹泻症状时，我确信我有能力治疗他(或她)y12当孩子出现腹泻症状时，我有资源(时间，工具等)带孩子到医疗点求医2472现代预防医学2019年第46卷第15期Modern PreventiveMedicine，2019，Vol.46，NO.15(续表)潜变量观测变量描述y13我自己的小孩和大多周边小孩同时出现腹泻，我会第一时间前往医疗点就医既往就医y14在过去的半年内，孩子出现腹泻症状时，我及时带孩子到医疗点求医了y15在过去的半年内，孩子出现腹泻症状时，我及时带孩子到医疗点求医的频率很高求医行为意向y16在接下来的半年内，如果孩子出现腹泻时，我会及时带孩子到医疗点求医的图2修正后婴幼儿腹泻求医行为意向标准化结构方程模型图(M2)2.3.2拟合度指标结构方程模型(M2)的拟合指数见表4。 拟合度指标基本达标，值为239.83(P0.001)未达到适配标准，由于值对样本大小非常敏感，需参考其他适配度指标，绝对适配指标GFI为0.955，AGFI为0.924，均达到标准，增值适配指标部分达到标准，其余接近标准，说明该模型与所收集数据资料基本适配。 2.3.3模型结果分析各潜变量与观测变量之间关系见图2，各条目均有统计学意义(P0.001)。 各潜变量之间的关系见表5，知觉行为控制对求医行为意向影响最大，其直接效应为0.591，通过既往就医对求医行为意向产生的间接效应为0.142，总效应为0.733。 既往就医，主观规范对求医行为意向的结构系数分别为0. 252、0.094，知觉行为控制对既往就医的结构系数为0.566，主观规范、知觉行为控制和既往就医可解释求医行为意向方差变异的53.8%。 潜变量间相关关系见表6，就医态度、主观规范、知觉行为控制两两相关系数均有统计学意义(P0.001)，其中就医态度与知觉行为控制之间的相关关系最大(0.614)，就医态度与主观规范之间的相关关系为0.405，知觉行为控制与主观规范间相关关系为0.374。 表4结构方程模型的拟合指数项目/df GFIAGFIMSEA IFICFI TLIPNFIM22.9610.9550.9240.0560.9270.9250.8900.603标准130.900.900.050.080.900.900.900.50表5结构模型的结构系数估计值潜变量标准化估计值()95%CI下限上限t值P值既往就医知觉行为控制0.5660.3720.7608.4800.001求医意向主观规范0.0940.3170.1292.3640.0183472现代预防医学2019年第46卷第15期Modern PreventiveMedicine，2019，Vol.46，NO.15(续表)潜变量标准化估计值()95%CI下限上限t值P值求医意向既往就医0.2520.1170.3873.5660.001求医意向知觉行为控制0.5910.3340.8486.5350.001表6潜变量间相关关系估计结果潜变量标准化相关系数(r)95%CI下限上限t值P值主观规范知觉行为控制0.3740.3500.3984.9010.001就医态度知觉行为控制0.6140.5510.6775.5280.001就医态度主观规范0.4050.3780.4324.3420.0013讨论TPB已被广泛应用于多种健康行为的研究中67，9，由于SEM的多种优势，常将其应用于TPB的相关研究中10。 本研究在TPB的基础上增加了既往就医，构建了婴幼儿腹泻求医行为意向模型，结果表明，该模型能解释婴幼儿腹泻求医行为意向方差变异的53.8%。 一项meta分析表明，TPB可解释行为意向的49%11，本研究通过增加既往就医提高了TPB对行为意向的解释力。 结构方程模型分析结果显示，知觉行为控制和既往就医提高了求医行为意向，且知觉行为控制对求医行为意向的影响最大，其总效应值为0.733，该结果与拉丁人宫颈癌筛查行为模型的研究结果一致6。 知觉行为控制是执行某种行为所感知到的难易程度，结果提示改善求医便捷程度及求医环境对提高看护人求医意向更为重要，因此可以通过提供经济支持、健康宣教、改善交通等措施以减少求医行为所面临的阻力。 本研究也发现，主观规范削弱了看护者的求医意向，且影响较小(0.094)，Astrom12等人发现，主观规范可降低成人牙齿护理行为意向(0.170)，但Zhang13等人发现主观规范能提高居民废物分类行为意向(0.230)，结果的差异说明主观规范对不同行为意向的影响可能不同。 主观规范通常于亲戚朋友、家人和单位同事及领导对主体行为的影响。 本研究中，亲戚朋友载荷系数最大(0.903)，其次是家人(0.589)，而单位同事领导的载荷系数较小，这主要是因为绝大部分的研究对象为家庭妇女，具有单位同事领导的调查个体所占比重很小，这可能与看护者身边的人普遍缺乏求医意识有关。 本研究中就医态度对行为意向没有显著的直接影响，这与TPB的原始假设不一致，但一项关于成人牙科护理的研究结果显示态度提高了行为意向且影响最大(0.700)12，本研究中的婴幼儿求医行为是患病主体与行为主体分离，这与成人患病行为有本质的区别，这或许是两项研究结果不同的原因。 既往就医对求医行为意向有正向影响(0.252)，这说明积极的过去求医行为会产生积极的求医行为意向，这与在TPB中增加过去行为的相关研究结果相吻合14。 尽管就医态度对求医行为意向没有直接作用，但就医态度、知觉行为控制和主观规范三者间均有较强的相互作用，这些结果与TPB的原始假设较一致。 本研究的局限性是没有对所有看护人及其婴幼儿进行随访，因此，未能收集到求医行为的结果资料，无法阐明婴幼儿腹泻求医行为意向与求医行为的直接关系。 本研究设计的婴幼儿腹泻求医行为意向量表信度较低，可能是本研究的调查对象即行为主体与患病主体分离，行为主体即看护人对婴幼儿腹泻症状的感知及判断产生偏倚影响了问卷的信度，故将该量表应用于其他人群时应慎重。 本研究在扩展的TPB框架下构建的婴幼儿腹泻求医行为意向模型可预测婴幼儿腹泻求医行为意向，知觉行为控制和既往就医提高了婴幼儿腹泻求医行为意向而主观规范削弱了求医行为意向，可以通过改善知觉行为控制来改善求医行为意向，进而影响求医行为，就医态度对求医行为意向虽然没有直接影响，但就医态度、知觉行为控制、和主观规范三者间相互作用。 参考文献1Wardlaw T，Salama P，Brocklehurst C，et al.Diarrhoea:why childrenarestill dyingand whatcan bedoneJLancet，xx，375 (9718):8708722Walker CL，udan I，Liu L，et al.Global burdenof childhoodpneumoniaand diarrhoeaJLancet，xx，381 (9875):14051416(下转第2784页)4472现代预防医学2019年第46卷第15期Modern PreventiveMedicine，2019，Vol.46，NO.15中管理、院后随访服务13。 从“治已病”转向“治未病”，从院中延伸到院前、院后患者的健康管理，切实推进“防、治、管”结合模式14。 参考文献1张素珍，王英.医疗机构传染病防控能力评价指标体系现状J现代预防医学，xx，44 (8):146014632刘昉，张红培，蔡仕魁，等.中国共产党推动卫生与健康事业发展的伟大实践J中国医院管理，2018，38 (6):13，83河南省卫生计生委.河南省卫生计生委关于开展公立医疗机构公共卫生能力建设调研的通知EB/OL20190714.hnwsjsw./contents/226/28427.shtml4河南省卫生计生委.河南省卫生计生委关于印发河南省二级以上公立医疗机构疾病预防控制工作职责(试行)的通知EB/OL20190714wjw.zhengzhou./jbkz/541639.jhtml5马丽平，陈晔，杨威，等.我国二级及以上医疗机构开展公共卫生工作现况分析J中国医院管理，xx，37 (4):1214，526杨威，陈晔，梅宇欣，等.二级及以上公立医疗机构公共卫生相关科室设置分析J中国医院管理，xx，37 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