房室结优先的临床最佳方案课件

MVP真有传说中的那么好吗 正常的激动顺序 CassidyDM etal Circ1984 70 37 42 VassalloJA etal JACC1986 7 1228 33 正常窦性节律 右室心尖部起搏 右室心尖部起搏的不利影响 Karpawich 1990 幼犬模型RV心尖部起搏4个月后 出现LV肌原纤维排列紊乱同时在内皮下组织中发现浦氏细胞 其线粒体大小不同 且有营养不良性钙化Karpawich 1999 小儿RV心尖部起搏3年后 出现肌原纤维肥大 细胞内空泡 纤维退化和脂肪沉淀与起搏时间 患者年龄 心外或心内膜导线以及起搏模式无关 25X KarpawichPP etal AmHeartJ1990 119 1077 83 NS 未达到研究终点 双腔更好 真是这样吗 基于心房的生理性起搏 与VVIR相比 常规的起搏模式 程控的AV间期比患者自身的PR间期短低限频率经常设置得比需要的高不恰当的频率适应性起搏增加了心室起搏比例恰当的频率适应性起搏伴频率适应性AV间期功能也会增加心室起搏比例 所有这些原因导致更多起搏 为什么我们无法证实DDD R 起搏模式对死亡率或脑卒中的益处 在MOST研究中 对于QRS时限 120ms的SND患者 起搏模式和累计心室起搏百分比对心衰和房颤发生的影响MichaelO Sweeney AnneS Hellkamp ArnoldJ Greenspon RobertMittleman JohnMcAnulty KennethEllenbogen RogerFreedman KerryL Lee GervasioA Lamas fortheMOSTInvestigatorsCirculation2003 MOST亚组研究 2000位SND患者 6年的随机试验 DDDR与VVIR起搏的比较 MOST研究 MOST亚组研究发现 累计VP 在0 80 之间 心衰住院风险基本保持不变 而当超过80 则增加至2 5倍无论心室起搏是否最小化 心衰住院风险都不能降低 SweeneyMO etal Circulation2003 inpress DDDR 累计VP 40 时 心衰住院风险增加至3倍 p 0 02 VVIR 累计VP 80 时 心衰住院风险增加至2 6倍 p 0 007 SweeneyMO etal Circulation2003 inpress MOST亚组研究发现 SweeneyMO etal Circulation2003 inpress MOST亚组研究发现 累计VP 在0 至80 85 之间 DDDR组和VVIR组的AF风险都呈线性增加累计VP 每增加1 AF风险大约增加1 心室失同步化的不利影响可能解释了在随机试验中 很难证实与VVIR起搏相比 生理性DDDR起搏在死亡率和脑卒中方面的益处 SweeneyMO etal Circulation2003 inpress MOST亚组研究结论 AAI R 起搏DDD R 起搏固定AV间期延长自动AV间期延长VVI40ppm起搏MVP 目前我们如何减少不必要的心室起搏 AAIR模式 可以减少心室起搏但是造成心脏的不同步 非生理性AV失同步VV失同步失去了生理性变时支持 回到过去的VVI40ppm 可以 但是代价是 由于增加了TARP 从而降低了2 1阻滞点可能无法发生房性心律失常后的模式转换 或延长了AF的识别时间容易发生无休止心动过速 ELT endlesslooptachycardias 1SgarbossaEetalPACE1993 Vol16 PartII 872 AbstractID 92 2NielsenJCetalPACE1997 20 5 PartII 1574 AbstractID 538 3NielsenJCetalEuropace1999 1 2 113 1204NielsenJCetal JAmCardColl2003 42 614 623 可能无法真正降低心室起搏 AV间期 静息时PR间期1所有患者的平均VP 为80 其中88 患者的VP 50 设置固定的长AV间期 300ms 2 3 4总体的平均VP 为17 7 其中50 患者的VP 接近39 ELT发生率高 50 程控固定的长AV间期 MelzerC etal PACE2004 NASPEScientifiicSessions AbstractID 4153 自动AV间期延长 MDTSearchAV 临床研究 SJMVIP临床研究 ICPES2007December2 6Rome Italy 自动AV间期延长 基于心房的双腔起搏模式 提供AAI R起搏伴心室监测和备用DDD R起搏 仅在发生AV阻滞期间 SweeneyM SheaJ FoxV etal PACE2003 Vol 26 4 PartII 973AbstractID 179 MVP 心室起搏管理 AAI R 模式基于心房起搏 允许自身AV传导 PR间期仅受限自身窦律或心房起搏频率只要两个心房事件中有VS事件出现即可 MVP的基本运作 心室备用脉冲心室备用起搏仅出现于丧失自身传导的瞬间 MVP的基本运作 转换为DDD R 如果发生AV传导丧失 则给予心室起搏 MVP的基本运作 心室备用起搏发放于任何A A间期内没有VS在预定的AP 或被抑制的AP 之后80ms发放使用程控的心室起搏振幅和脉宽 MVP的运作详情 转换为DDD R 的标准 4个中有2个A A间期内没有传导的VS事件 MVP的运作详情 检查AV传导 1跳 预定在转换为DDD R 模式之后每1 2 4 8min 最长达16h临时使用AAI R 时间间期来监测一个A A间期内的心室传导如果有VS 则通过传导检查模式由DDD R 转换回AAI R 转换回AAI R 模式 预定的传导检查失败 未找到传导VS模式恢复至DDD R 下一次传导检查预定发生于之前检查时间的2倍 1 2 4 8min 16h AV传导检查失败 动态ARP 心房不应期 避免因未传导的PAC和远场R波而导致的不恰当转换为DDD R 仅于真正的P波之后重整A A逸搏间期设置为 如果心率75bpm 则为R R周期的75 ARP不会长于600ms 时间间期考虑事项 AAI R 模式 对PVC的反应心房抑制重设V A逸搏间期 传统的AAI R 时间间期 PVC期间的不同步起搏 MVP的AAI R 时间间期 PVC期间没有心房起搏 MVP和AT AF模式转换 MVP是一个安全的起搏功能吗 71岁男性 主诉气短和心悸有冠心病史伴左室收缩功能正常 中重度二尖瓣反流和阵发性房颤 口服胺碘酮和地高辛治疗 病例一 2006HeartRhythmSociety 基线ECG示窦律伴I AVB LBBB 如图 曾记录到夜间2 1AVB植入MDTEnRhythm双腔起搏器感知P波2 8mV R波20mV 起搏阈值 1V 0 5ms MVP功能打开 病例一 续 LRL50bpm 感知 起搏AV间期150ms术后第一次下床 患者觉严重恶心 出冷汗和低血压ECG如图所示 R R间期规则 P P间期规则 PR间期740ms随后重新测试起搏系统 起搏阈值和阻抗均未发生明显改变 病例一 续 出现该ECG的两种可能原因 I AVB伴AV间期延长高度AVB伴等律性交界性逸搏心律 病例一 续 结论 MVP功能最应运用于窦房结功能障碍伴有完整AV传导的患者该患者为间歇性AV传导阻滞 由于MVP激活而导致非生理的AV间期 使患者出现不适症状 病例一 续 5NEnglJMed2007 357 1000 10086PacingClinElectrophysiol2006 29 697 7057JCardiovascElectrophysiol2005 16 811 817 51岁女性 10年前因症状性间歇性II II型AVB植入了双腔起搏器 整个随访过程中没有不适主诉最近因原先起搏器电池耗竭而更换了AdaptaDR01起搏器 该款起搏器有MVP功能 程控的低限频率为60ppm 上限频率为130ppm JCardiovascElectrophysiol Vol 20 574 576 May2009 病例二 术后10天 患者主诉乏力 呼吸困难和晕厥前兆体表ECG示 III AVB 心房起搏夺获与自身QRS波分离 病例二 续 询问起搏器并重新测试起搏 感知和阻抗均在正常范围由于反复发生心室收缩期间的心房起搏 导致患者出现起搏器综合征关闭MVP功能 将起搏器程控为AV顺序起搏后 起搏器综合征消失为什么会发生心房起搏与自身QRS波分离的情况 病例二 续 带标记通道的起搏器ECG显示 在AAI起搏模式下 发生了与功能性感知不足有关的心房起搏 心房自身P波落入心房感知或起搏后的不应期内 未能重整心房起搏的时间间期 病例二 续 导致患者发生起搏器综合征的原因 MVP功能运作期间 发生了与心房不应期有关的功能性感知不足虽然为III 型AVB 但起搏模式未能从AAI R 转为DDD R 病例二 续 MVP功能运作期间AAI R 模式中的心房不应期 ARP 为动态的 如果心率 75bpm 那么ARP为R R间期的75 或如果心率 75bpm 那么ARP为600ms动态ARP的目的是为了避免房性早搏 未下传 导致的起搏模式不恰当地转换为DDD R 从而确保仅针对真正的P波重整心房时间间期 病例二 续 文中还例举了另一个类似的病例 窦性心动过速伴II I型AVB 4 3下传 MVP功能启动时不恰当的AAI R 模式 病例二 续 结论 由于MVP功能运作期间ARP不能被程控 所以对于此类患者的唯一处理方法是关闭MVP功能 病例二 续 81岁女性患者 因症状性完全性房室传导阻滞而植入DDDR起搏器 术后症状消失最近 由于原先起搏器电池耗竭而更换了一台有MVP功能的MDTAdapta起搏器 MVP功能默认打开 术后患者主诉的不适症状与未植入起搏器时相似 病例三 2006HeartRhythmSociety 起搏器存储的EGM中显示有短阵VT 遂入院观察 病例三 续 住院期间 患者发生了多形性VT 且很快蜕变为VF 体外除颤成功转复实验室检查血钾偏低 2 5mmol L处理 关闭MVP功能 病例三 续 ECG分析8个正常DDD起搏MVP功能启动 模式由DDD转为AAI在最初2个AAI事件之间 自身心室事件被感知 第3个自身心室事件之后 发放了心房起搏 连续的AAI模式导致心动过缓 50 min 和室性早搏伴短 长联律间期随后发生室性心动过速 由于血钾过低 故该多形性VT 尖端扭转性VT 很快蜕变为VF 病例三 续 结论 对于该患者 这种起搏模式不仅不安全 而且可能是致命的对于有AVB的患者应用MVP功能 会增加长间歇介导的多形性VT VF的风险 尤其对于电解质紊乱的患者应慎重考虑对于永久性AVB的患者是否应用此功能 病例三 续 17岁男性患者 因典型的ECG异常而被诊断为Brugada综合征 曾发生数次多形性VT VF 植入MDTMarquisDRICD 并给予奎尼丁治疗 未再发生VT VF由于MDT产品召回 更换了一台EntrustDR 虽然患者继续口服奎尼丁治疗 但随后却因多形性VT VF而接受了6次电击 病例四 2006HeartRhythmSociety 每一个事件之前都有未下传的AP或AS事件 随后紧跟一个AP VP伴一个短联律间期的PVC 继而引发VT 病例四 续 从设计原理上看 MVP可以实现AAI R 和DDD R 起搏模式之间的转换 确实能有效降低右室起搏比例但是 大多数有关MVP的随机研究中 入选的主要是AV传导完整的患者 仅6 的入选患者之前有AV阻滞5 6 7陆续的病例报道显示 对于有间歇性或永久性AVB的患者启动MVP功能 可能导致患者不适 或出现安全隐患 甚至危及患者生命 总结 5NEnglJMed2007 357 1000 10086PacingClinElectrophysiol2006 29 697 7057JCardiovascElectrophysiol2005 16 811 817 什么是既安全又生理 且能有效降低右室起搏比例的最佳功能呢 SJM的QuickOpt VIP VIP 心室自身优先 运算法则激活当一个自身R波在搜索周期数 默认值为3 内被感知到或3个连续被感知的R波发生在搜索周期数之外 VIP 心室自身优先 周期性搜索自身心室事件在3个周期 默认值 内未发现自身R波 因此 AV间期回到程控值 VIP 心室自身优先 1 2 3 VIP失活发生程控周期数 3次 的心室起搏 回到程控的AV间期 在整个VIP运作期间 绝不会发生漏搏 充分保证患者安全 影响自身房室结下传的因素一 MOSweeney HeartRhythmVol1 No 2 July2004Melzeretal PACE2005 28 521 527 显然从以下两个临床研究中发现 相比自身传导 心房起搏会导致心室激动时间延迟 问题可能不仅仅如此简单 影响自身房室结下传的因素二 Melzeretal PACE2005 28 521 527LindeC PACE1994 17 1581 1589 100ms 100ms 在夜间 迷走神经占主导作用时会使房室结或结下的传导更为延迟 而通常我们只是在白天为患者程控AV间期 影响自身房室结下传因素三 AAIR 合适的频率应答AAIR 不恰当的频率应答 LindeC PACE1994 17 1581 1589MOSweeney HeartRhythmVol1 No 2 July2004 不合适或过于激进的频率应答也会导致下传的心室激动时间不恰当地延长 SJM推荐的QuickOpt VIP组合拳 房室结优先 推荐Ap Vs间期 100ms QuickOpt VIPAp Vs间期 白天 测试贴近患者窦率的心房起搏得到的Ap Vs间期Ap Vs间期 100ms 兼顾白天活动和夜晚睡眠时 不同患者在心房起搏时都能获得自身下传的时间长度而上述等式的右边又意味着什么呢 QuickOpt 为不同患者设定一个有价值的AV PV间期VIP 通过等式计算出的动态AV间期功能应该程控的偏移值 QuickOpt 功能的由来自CRT疗法开创至今 接受治疗的患者人数已很多 理