无创呼吸机科室讲课课件

无创呼吸机的临床应用 李逢将2015 07 27lifengjiang 参考资料 2009版无创正压通气临床应用专家共识中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护组重症医学教材网友资料 内容简介 我科无创呼吸机概况无创呼吸机的基本概念无创呼吸机的适应症和禁忌症无创呼吸机的常用模式和参数无创呼吸机的护理 我科无创呼吸机概况 基本概念 无创通气是指无需建立人工气道 如气管插管等 的机械通气方法 包括气道内正压通气胸外负压通气 常用通气模式 无创正压通气 non invasivepositivepressureventilation NPPV或NIPPV 双水平正压通气 bi levelpositiveairwaypressure BiPAP 持续气道内正压 continuouspositiveairwaypressure CPAP AVAPS等等 无创正压通气指征 目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准 与呼吸衰竭的严重程度 基础疾病 意识状态 感染的严重程度 是否存在多器官功能损害等多种因素相关 也与应用者的经验和治疗单位人力没备条件有关 NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑 1 总体应用指征 2 在不同疾病中的应用 3 在临床实践中动态决策NPPV的使用 总体应用指征 NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者 在急性呼吸衰竭中 其参考的应用指征如下 1 疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV 2 有需要辅助通气的指标 1 中至重度的呼吸困难 表现为呼吸急促 COPD患者的呼吸频率 24次 min 充血性心力衰竭患者的呼吸频率 30次 min 动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动 2 血气异常 pH值45mmHg 1mmHg 0 133kPa 或氧合指数 200mmHg 氧合指数 动脉血氧分压 吸入氧浓度 NPPV在不同疾病中的应用 AECOPD A 稳定期COPD A 心源性肺水肿 A 免疫功能受损合并呼吸衰竭 A 支气管哮喘急性严重发作 B NPPV辅助撤机 B 辅助纤维支气管镜检查 B 手术后呼吸衰竭 B 肺炎 C ALI ARDS C 胸壁畸形或神经肌肉疾病 C 胸部创伤 C 拒绝气管插箭的呼吸衰竭 C 其他疾病 C 在临床实践中动态决策NPPV的使用 由于NPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标 也受到众多因素的影响 试验治疗 观察反应 的策略 动态决策 无创改有创的时机 NPPV失败的指标如下 如果出现下列指征 应该及时气管插管 以免延误救治时机 1 意识恶化或烦躁不安 2 不能清除分泌物 3 无法耐受连接方法 4 血流动力学指标不稳定 5 氧合功能恶化 6 CO2潴留加重 7 治疗1 4h后如无改善PaCO2无改善或加重 出现严重的呼吸性酸中毒 pH值10 5 Pa02 8kPa或氧合指数 120mmHg 无创呼吸机的禁忌症 心跳或呼吸停止意识障碍误吸危险性高呼吸道保护能力差气道分泌物清除障碍多器官功能衰竭 NPPV的基本操作程序 护理要点 体位氧气供给气道湿化 人机连接方法 人机连接方法有 鼻罩口鼻面罩全面罩鼻囊管及接口器等目前以鼻罩和口鼻面罩最常用 罩的优缺点 理想的罩的基本要求是 密封性好 舒适 重复呼吸死腔低和安全 鼻罩的优点是死腔较小 患者的耐受性良好可以减少幽闭恐惧症 出现呕吐误吸几率小 可以随时排痰或进食 尤其适合于牙齿完好的患者 其缺点是患者张口呼吸时影响辅助通气效果和容易经口漏气 口鼻面罩的优点是允许患者经口或经鼻呼吸 避免了经口的漏气体 可给予较高的吸气压力 且对患者的要求稍低 缺点是阻碍语言交流 限制经口进食 妨碍吐痰 增加死腔通气量 导致CO2重复呼吸 幽闭恐怖症更多见 罩的优缺点 研究报道NPPV治疗时口鼻面罩改善通气和血气的效果优于鼻罩 需要注意的是 不同厂家 不同设计以及不同型号的罩有明显的差异 罩的同定方法对效果 尤其是漏气 有显著的影响 需要掌握每一个罩的特点 利用其长处 避免其缺点 近年来推出的多层硅胶密封垫鼻罩和口鼻面罩 其密封性和舒适性均有显著的提高 对于CO2潴留明显的患者 双流向口鼻面罩有利于降低PaCO2 常见不良反应与防治 口咽干燥罩压迫和鼻梁皮肤损伤恐惧 幽闭症 胃胀气误吸漏气排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等 常见问题及解决方法 口咽干燥 减少经口漏气多喝水 2500 3000 使用加温湿化器 常见问题及解决方法 面罩压伤 在鼻梁 鼻翼放纱布垫减轻压力或皮肤保护膜 常见问题及解决方法 恐惧 做好患者及家属的思想工作向患者及家属介绍使用无创呼吸机的目的 重要性 使用的正确方法初戴面罩时 要指导安慰 常见问题及解决方法 胃胀气 尽量用鼻呼吸 少说话用促胃动力的药胃肠减压 常见问题及解决方法 误吸 有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱