全身炎性反应多系统器官功能不全综合征课件

全身炎性反应多系统器官功能不全综合征 四川大学华西医院ICU 与 康焰 外科大楼 良好的病房环境 基本概念多系统器官功能衰竭MultipleSystemOrganFailure MSOF是一个基于现代医学发展基础之上诞生的新概念 它是在已认识了休克 肾衰 成人呼吸窘迫综合征 ARDS 等单器官衰竭基础上逐步认识的一个临床综合征 MSOF的发展简史1973年Tilney等 Sequentialsystemfailure1975年Baue Sequential progressivesystemfailure1977年Eiseman等 Multipleorganfailure MOF MSOF MSOF指在严重感染 休克 严重创伤 大面积烧伤等疾病发病24小时后出现的两个或两个以上系统 器官衰竭的综合征 上述疾病发病24小时内死亡者不属于MSOF 此类患者属于复苏失败 慢性疾病终末期的器官衰竭亦不属于MSOF 原有慢性器官机能不全或处于代偿状态 因感染 创伤 手术等而恶化 发生两个以上器官衰竭者 可诊断为MSOF MSOF临床特点 MSOF常累积肺 肾 肝 胃肠道 心血管 血液 免疫及中枢神经系统 脏器衰竭数目与疾病严重程度相关 常序贯发生 但也可数个系统 器官呈爆发性同时衰竭 此病死亡率极高 两个器官衰竭者约为50 60 三个器官衰竭者约为85 四个器官衰竭以上者几乎达100 MSOF病理过程中的特点继发性各受损器官功能损害多继发于同一原发病理过程 序贯性MSOF多从一个器官开始 随病程的进展 其它器官功能衰竭序贯发生 呈所谓 生物学多米诺骨牌效应 1991年ACCP及SCCM芝加哥会议MOF MSOF更名为MSOD引入SIRS概念 脓毒症 sepsis 感染导致的全身炎症反应 T 38 或T90bpm或20bpm或PaCO212 109 L或10 全身炎性反应综合征systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS指临床上有严重损害的一种全身炎症反应 不论感染与否 凡具备上述2种或2种以上临床表现者 统称为SIRS 临床特征高代谢状态高氧耗 通气量增加 高血糖 蛋白分解增多 负氮平衡及高乳酸血症等 高动力循环状态高心输出量 低外周阻力 过度炎症反应T P R WBC改变及多种细胞因子和炎性介质过度失控性释放 多器官功能不全综合征multipleorgandysfunctionsyndrome MODS在严重感染 休克 严重创伤 大面积烧伤以及病理产科等疾病发病24小时后同时或序贯发生的两个或两个以上系统 器官功能失常以致衰竭的临床综合征 致病因素感染严重全身感染如肺部感染 腹腔感染 腹腔脓肿 肠道功能紊乱及菌群失调 肠道细菌移位等均是引起MODS常见的临床原因 组织损伤及坏死严重创伤 大面积烧伤 大手术及病理产科等 缺血 缺氧 缺血再灌注损伤严重的低血容量休克及不充分的延迟复苏是引致MODS的重要因素 医源性因素 侵入性检查或治疗措施 创伤性导管检查引起的感染 过量输血输液后的呼吸障碍及出血倾向 气管插管或气管切开引起的肺部感染 机械呼吸引起的循环挠乱 药物使用不当引起的脏器损害 激素 免疫抑制剂导致的免疫功能低下 抗生素诱导的内毒素释放及菌群失调等 发病机理介质学说机体内源性介质 细胞因子 引起的严重全身性炎症反应是MODS发生 发展的共同途径 炎症失控导致器官损伤 多种介质参与是发病的关键 细菌毒素或创伤剌激后 机体能释放出大量炎症介质 TNF IL 1 IL 6等 给实验动物注射炎症介质 能复制出与人类MODS过程相似的动物模型 注射炎症介质的单克隆抗体 对MODS动物有一定的保护作用 细胞因子 cytokines 机体各类细胞分泌的具有多种生物活性的物质 极低浓度 10 11mol L 即有活性 与靶细胞表面特异性受体体结合发挥效应 来源广泛 效应多有重叠 作用于不同类型细胞 常影响其它细胞因子合成 介导和调节免疫和炎症反应 参与多数有关蛋白合成的细胞反应 与MSOD发生有关的细胞因子主要有肿瘤坏死因子 TNF 白介素 1 IL 1 白介素 6 IL 6 血小板活化因子 PAF 及心肌抑制物等 它们的释出可引起 内皮细胞炎症反应所有介质均可直接作用于血管内皮细胞 导致血管通透性增加 一部分介质即可透过受损的血管内皮释入血循环 引起其它部位的内皮损害 一旦某一器官的损害达到一定程度 即可造成该器官功能不全 多部位的损害即为MODS 凝血及纤溶TNF IL 1及血管通透因子等介质均可直接激活凝血系统 使机体处于高凝状态 血管内皮炎症及损伤使内膜胶元暴露 亦可激活凝血系统 极易导致微血栓形成 进一步导致组织器官灌注障碍 血管张力异常机体可释出多种具有血管调节作用的介质 近年来 已证实血管平滑肌松驰因子 EDRF 及内皮素 是两种强力的血管调节因子 前者可导致血管扩张 是内毒素造成休克的主要原因之一 后者能使小动脉和静脉平滑肌强力收缩 心肌抑制多种介质对心肌具有抑制作用 可抑制心肌细胞缩短 影响心肌收缩力 降低动脉血压及心输出量 氧自由基损伤氧自由基指超氧化物阴离子 羟自由基 过氧化氢 单线态氧 是一组化学性质极为活泼 外层轨道上有一个不配对电子的化学物质 产生过多或清除不足 均可以损害组织细胞 是导致MODS的重要毒性介质 与脂类反应造成脂质过氧化 破坏生物膜的通透性 与蛋白反应造成酶系统受损 与DNA反应改变细胞的遗传信息 细胞壁花生四烯酸游离衍生毒性介质花生四烯酸 AA 是细胞膜磷脂的主要组成成分 缺血 缺氧 再灌后 细胞外液中的Ca2 因能量不足 进入细胞内 使细胞膜中的钙依赖的磷脂酶A2激活 经一系列变化生成多种活性介质 导致细胞损害 氧供需及能量代谢紊乱MODS的初期反应是代偿性交感神经系统兴奋增强 机体呈高代谢状态 氧摄取和氧耗增大 但这些患者却往往合并不同原因的组织缺氧 从而发生氧供需失衡 影响脂肪及蛋白质代谢进入三羧酸循环氧化产能 代谢改变以肝脏最为明显 肝内氨基酸代谢障碍 机体只能利用在肝外代谢的支链氨基酸代谢产能 导致了氨基酸谱变化及蛋白合成障碍 纤维连接蛋白消耗过多或产生不足FN分血浆型和组织型两种 血浆型FN在血液中主要起调理作用 它能与血流中的异物颗粒结合形成复合体 使其易于被网状内皮系统细胞识别及吞噬 组织型FN是血浆型FN的前体 起细胞与细胞 细胞与结缔组织间连接的作用 一旦血浆型FN被消耗过多 组织型FN即释出 结果导致细胞连接松散 血管通透性增加 机体吞噬能力下降 可使感染加重 脏器病理改变及临床表现肺肺是MODS时最易遭受损害的脏器之一 肺功能衰竭常是各种发病因素综合作用的结果 其功能障碍会严重影响整个生命活动并加速MODS的发展 是最应受重视的一个脏器 毒素 失血等因素导致休克时 可导致肺循环功能障碍 缺血 缺氧 酸性物质堆积 又可导致肺泡 型细胞代谢障碍 致使肺泡表面活性物质缺失 使肺泡塌陷而造成通气及气体交换功能障碍 缺氧 酸中毒及感染时细菌毒素的剌激 使组织释放出血管活性物质 使肺毛细血管通透性增加 血浆蛋白及血液有形成分外漏 透明膜形成 肺间质水肿及肺出血 进一步阻滞了肺泡氧的交换 微循环缺血的情况下 凝血机制发生障碍 全身血管内形成小血栓 当循环功能改善时 小栓子被血流带到作为血液滤器的肺中导致肺栓塞和肺不张 使肺动脉压增高 肺间质水肿 肺内动静脉分流量增加 顺应性下降 通气血流比例失调 肝脏肝功能不全在MODS中常被忽略 但其发生率并不低 肝脏机能与肺 肾相比较 远为复杂得多 目前人工肝脏代替的手段 仍然没有完全确立 对肝衰的预防 尤为重要 腹部脏器发生病变时 由于细菌毒素 组织分解产物以及其它有害物质大量进入门静脉系统 遭受病理损害的首先是肝脏 肝脏在解毒的同时也存在着遭受损害的可能 当肝脏处理毒素的功能不全时 肝细胞本身遭受损伤 使肝细胞的代谢及三磷酸腺甘 ATP 的产生和利用均发生障碍 造成肝细胞的分泌 合成 生物转化功能相继降低 引起胆汁淤积 肝细胞变性 坏死 出现一系列肝功能不全的临床表现 肝功能的减退和大量的来自门静脉的有害物质会造成 溢出现象 即致病毒素通过肝脏屏障吞噬作用而进入体循环 最终积聚于肺脏 造成肺功能损害 肾脏MODS时由于有效循环血量不足使肾血流发生改变 较早影响到肾脏功能 当肾血流量减少到一定限度 即导致肾小球滤过率和一些有害物质在体内蓄积并造成电解质和酸碱平衡的紊乱 氮质血症等 临床上表现为少尿 无尿 血尿素氮和肌酐升高等 此外 内毒素及组织破坏产物对肾小管的毒性作用也是引起肾功能衰竭的原因 弥漫性血管内凝血 DIC 本质上是止血机制衰竭 全身各脏器血管 尤其是微循环中微血栓形成 波及肾 脑 心 肝 脾 以肺 肾最为常见 相应部位组织变性坏死 导致内脏机能不全 纤溶活性增高 凝血机制衰竭而出血 脑神经细胞肿胀 空泡变 皱缩 尼氏体减少 消失 胶质细胞增生 肿胀 空泡变性 出现明显的脑水肿及脑肿胀变化 临床表现为不同程度的意识障碍 心脏及周围血管改变心脏本身具有较大的储备能力 心功能障碍大多在MSOF时趋于明显 但MODS时心脏的改变出现得还是很早的 在休克早期心脏的作功情况已有明显的改变 内毒素性休克时 心肌细胞线粒体早期即可出现肿胀 结构破坏 基质密度消失及钙盐沉着 休克4 6小时后可见冠状动脉阻力增加 血流减少 心肌细胞胞浆网摄Ca2 减少 肌纤蛋白和肌凝蛋白的结合发生障碍 心肌收缩性与顺应性降低 心搏量减少 心肌微血管淤滞 心内膜下可见出血及小坏死灶 心肌出现带状损害 Zonallesion 局部可见胶原纤维断裂 肌膜扭转破裂等结构改变 MODS时全身微血管均呈高度淤滞 内多为红细胞重叠 内皮细胞肿胀 空泡变及部分脱落 内皮及基底膜可有血浆浸润 嗜酸性增强 血管周围胶原纤维也有一定程度的血浆浸润 严重者可有纤维素浸润 间质普遍嗜酸性增强 这可能为细胞外酸中毒现象 胃肠道胃肠道是MODS发生中重要的动力器官 它既可以是引起MODS的起始器官 同时也是MODS的靶器官 缺血 缺氧 胃肠道功能紊乱及肠道细菌紊乱的情况下 肠道粘膜屏障受损 胃肠道细菌及内毒素可以穿透肠壁 产生 肠道细菌移位 现象 导致MODS或加重已有的MODS 胃肠道功能的改变主要有体位性水肿 肠壁水肿 肠麻痹 胃粘膜缺血 多发性浅表性溃疡出血 肠粘膜弥漫性斑块状坏死 小肠绒毛缩短和数量锐减使绒毛吸收区缩小 小肠选择性吸收及粘膜屏障功能发生障碍 临床表现为对饮食不能耐受 黄疸 腹胀及消化道出血 单核巨噬细胞系统过去称作网状内皮系统 囊括了一切有吞噬能力的细胞 严重感染时 嗜中性白细胞的趋化作用 chemotaxis 吞噬作用 phagocytosis 及细胞内杀灭作用 intracellularkilling 各种机能均遭受抑制 机能下降 MODS的发生与嗜中性白细胞机能下降有一定关连 MODS及休克状态下 肝枯否细胞显示吞噬功能低下 补体系统出现过度活化 发展为失控的自身破坏性炎症反应 引起MODS的发生和发展 病案 XX 女 26岁 剖腹产术后 三天昏迷 三天前在某院行剖腹产 产下一健康男婴 产后8小时感腹痛 医生检查后未发现异常 继观 术后24小时腹痛加剧并伴腹胀 床旁B超示腹腔 中 大量积液 急诊行剖腹探查术 见腹腔内有粪样腹水约3000ml 混有未消化食物残渣 回肠距回盲部约30cm处横行离断 肠液外溢 清理 冲洗腹腔后 行回肠端端吻合 术后病员发生低血压 呼吸急促 尿少 肾功指标异常 经请心内 呼吸 肾内各专科会诊后给予升压 强心 呼吸支持 限制液体入量等处理 病情未见改善 术后72小时 出现意识障碍 渐至昏迷 请神内科会诊 建议转我科抢救 经我科会诊后带呼吸机紧急转入 转入诊断1 剖腹产术后致回肠横断 已吻合 感染性且腹膜炎2 多系统器官功能不全感染性休克急性呼吸衰竭急性肾功能不全 肾前性 意识障碍 昏迷 抢救过程 收入后立即给予人工呼吸支持 锁骨下静脉置管监测中心静脉压 扩容 补液 给予血管活性药物维持血压 加强抗感染措施 采血及腹腔渗液行细菌培养 收入后8小时生命体征逐渐平稳 尿量渐增至1000 2000ml 日 收入后一天始 病员呈持续高热 昏迷 给予亚低温治疗 细菌培养证实为大肠杆菌败血症 反复床旁B超提示腹腔内多个液性暗区 再行剖腹探查 腹腔脓肿引流术 每日于床旁交换敷料 清除腹腔脓液 根据药敏结果调整抗生素 纠正内环境紊乱及给予TPN支持治疗 四周后病员逐渐清醒 六周后脱离呼吸机 三月后痊愈出院 诊断标准临床特征 MODS与休克和感染关系密切 通常伴有剧烈的全身反应 病情进展快且死亡率高 临床症状重但缺乏特异的病理形态变化 而且病理变化是可逆的 临床上主要为原发病和各系统脏器功能不全的表现 早期症状常被原发病掩盖 故对MODS高危患者应进行严密监护 诊断要能够动态地反映器官功能受损 衰竭早期 衰竭期3个阶段 为早期识别 及时抢救提供依据 监护仪 ICU常用床旁设备 诊断依据诱发因素 全身炎症反应失常 多器官功能障碍 存在严重创伤 休克 感染 延迟复苏以及大量坏死组织存留或凝血功能障碍等诱发MODS的病史 存在全身炎症反应综合征 脓毒症或免疫功能障碍的表现及相应的临床症状 存在两个以上系统或器官功能障碍 SIRS诊断标准器官功能障碍 衰竭的标准器官或系统功能障碍功能衰竭肺低血氧症需机械呼吸支持进行性ARDS 需呼气末正至少3 5天压通气 PEEP 981kPa 10cmH2O 和Fi02 0 5肝血清胆红素 34 50 mmol临床黄疽 胆红素 272 LGOT GPT等 正常2倍340 mmol L肾少尿 479ml 24h 或肌酐需肾透析上升 177 270 mmol L肠 胃腹胀 不能耐受口进饮食 5天应激性溃疡需输血 血液PT和PTT 25 或血小板DIC 50 109 80 109 L中枢神经意识混乱 轻度定向力障碍进行性昏迷心血管射出分数降低或毛细血管心血管系统对正性血管渗漏综合征和心肌药无反应 治疗 在SIRS基础上发生MODS 又发展为MSOF的机制较复杂 临床表现多种多样 而且是一个动态过程 早期识别 及时处理对阻止器官衰竭的发生有着极其重要的意义 功能受损期是发生MODS的先兆 应特别重视 它是降低病死率的关键 单一脏器的急性衰竭 临床处理还算容易取得成效 而一旦发展到MSOF则不易取得成功 对于各个脏器要有不同的对策 是必不可少的治疗成功的前提 祛除病因是治疗的关键 凡原发病未能去除或有效控制者 预后均极差 因此 应积极治疗原发病 清除或拮抗内毒素 合理使用抗生素防止菌群紊乱及诱导内毒素释放 清除内毒素的措施内毒素单克隆抗 中药 清热解毒 活血化瘀 高密度脂蛋白 HDL 对内毒素有抑制及中和作用 同时又能够下调LPS的受体CD14 目前 正在进行相关研究 清除或拮抗有关炎症介质 TNF 单克隆抗体 IL 1受体拮抗剂 PAF受体拮抗剂 Ca2 拮抗剂异搏停 丹参 654 2