aki的诊治进展课件

AKI的诊治进展 刘章锁 内容提要 ARF AKI的定义与分层ARF AKI的流行病学与病因ARF AKI的诊断思路ARF AKI的治疗与预防 急性肾衰竭的定义 以GFR迅速下降为特点的临床综合征临床指标BUNScr及体液的潴留避免以少 无 尿诊断ARF临床表现体液潴留 代谢废物潴留 内环境紊乱 急性肾衰竭的诊断标准 30余种定义 国际急性透析质量合作网 争议要点 文献所列ARF的不同诊断标准 急性肾衰竭的分层诊断标准 RIFLE标准 2004ADQI ADQI 急性透析质量建议 损伤 危险 RIFLE标准有效帮助判断预后 R高危阶段I损伤阶段F衰竭阶段LE 住院死亡OR值 2 5 5 4 10 1 日本2000 1 2002 12住院患者20126例 UchinoS etal CritCareMed 2006 34 1913 17 从急性肾衰竭到急性肾损伤 Naminganentityaccuratelyisthefirststeptowardsgeneratingacorrectdefinition FarleySJ NatClinPractNephrol 2007 3 8 405 急性肾损伤专家组 AcuteKidneyInjuryNetwork AKIN ISN ASN NKFetal 2005 阿姆斯特丹 急性肾损伤的定义 肾脏结构和功能异常 时间不超过3个月肾损伤标志物包括血 尿 组织检测或影像学方面 急性肾损伤的分级 排除梗阻性肾病或脱水状态 AKI的临床诊断标志物 GFR Scr 应用Scr及其动态改变并非满意的灵敏和准确可靠指标探寻新的生物学指标值得重视 新的AKI生物学指标 CysC 其他AKI诊断生物学指标 肾损伤分子 1 KIM 1 富含半胱氨酸的肝素结合蛋白 Cyr61 中性粒细胞明胶酶相关蛋白 NGAL 白介素 18 IL 18 钠 氢交换蛋白3 NHE3 谷胱甘肽 硫 转移酶 GST 内容提要 ARF AKI的定义与分层ARF AKI的流行病学与病因ARF AKI的诊断思路ARF AKI的治疗与预防 AKI的病因特点 AKI的常见病因 肾脏低灌注肾毒素损伤外源性毒素 感染 药物等 内源性毒素 横纹肌溶解 血红蛋白等 肾后性梗阻 ARF发病率逐年上升 CIS美国住院患者资料库 ARF发病率粗估 苏格兰2 03pmp马德里2 09pmp中国20 50万 年因ARF行CRRT1 5万 年因ARF行血液净化3万 年 中国因ARF透析者占总透析人群比例 ARF病因的变化 手术与创伤60 25 96内科原因30 60 210产科原因10 15 8 1975年前 1990年后 1998年 上海中山 在中国及其他发展中国家中 药物 感染 脱水及肾小球疾病仍是引起急性肾衰竭的主要原因 王海燕 肾脏病学 第3版 ARF病因的变化 北美 上海 20 37 药物性ARF Allsubstancesarepoisons Thereisnonewhichisnotapoison Therightdosedifferentiatesapoisonandaremedy Paracetsus1493 1541 ARF发病年龄的变化 UK Agegroups Y 逝者已矣生者永伤 5 12汶川大地震 受伤人数30多万 死亡69225人 挤压综合征致AKI ARDS DIC及MODS是除外创伤死亡的最重要原因 四川省人民医院汶川地震AKI患者收治情况 共收住伤员2196人 资料完整者1824人挤压综合征 CS 146例 8 0 急性肾损伤85例 4 7 其中63例伴CS 85例AKI患者功能分级34 1 进入衰竭期 表现为ATN ATN 狭义ARF 3 4 ARF的病因构成比 肾实质性ARF的病因构成比 上海1998透析移植登记报告 ATN的常见病因 缺血细胞外液的丢失有效循环血容量减少急性毛细血管通透性增加肾血管收缩血管损伤 中毒药物碘造影剂肿瘤化疗药外源性毒素地震等灾难伤急性溶血 ATN的病理特点 缺血累及全段肾小管 常伴TBM断裂中毒累及部分肾小管 多不伴TBM断裂肾小管上皮细胞变性 坏死 脱落蛋白管型阻塞尿液反漏间质水肿 ATN的病理特点 ATN normal 管PTC空泡变性PTC脱落管型裸露基底膜 内容提要 ARF AKI的定义与分层ARF AKI的流行病学与病因ARF AKI的诊断思路ARF AKI的治疗与预防 ARF的诊断思路 是否肾衰 病史 缺血 中毒 临床表现 少尿 非少尿 实验室检查 尿改变 GFR下降 影像学检查 肾体积 明确病史贫血 低蛋白血症指甲肌酐肾脏体积肾活检 慢性无 有有 明显增高缩小硬化纤维化 急性有无 轻度不高正常 增大ATN 区别AKI ARForCKD CRF AKI 双侧输尿管结石前列腺增生腹膜后肿瘤 肾缺血病史低血压血BUN Cr比增加 肾后性 肾前性 肾性 尿闭 影像学证实 少尿 补液试验 区别肾前性 肾性 肾后性 少尿的鉴别诊断 少尿 既是急性肾衰的首发症状又是肾前性灌注不足的明确信号处理 前者严格限制液体 治疗已发生的肾衰后者迅速补充血容量 预防肾衰的发生 肾前性少尿与ATN的鉴别 Furosemide 肾性ARF 肾脏病病史 肾炎 肾病的表现特殊抗体阳性 过敏史 嗜酸性粒细胞增加小管功能损害 高血压病史小管功能损害 眼底病变影像学 肾活检 严重肾小球肾炎AGN RPGN LN 小血管炎 过敏性间质性肾炎 肾血管病变恶性高血压 肾V血栓 ATN 肾性ARF的鉴别诊断 病因不明有肾外疾病的证据或系统性疾病的病史大量蛋白尿和持续性血尿无血容量增加的显著高血压持续性少尿无尿路梗阻的无尿 ATN肾活检的指证 内容提要 ARF AKI的定义与分层ARF AKI的流行病学与病因ARF AKI的诊断思路ARF AKI的治疗与预防 Sepsis低血压 休克容量减少横纹肌溶解心脏血管手术非肾脏器官移植腹腔间隔综合征机械通气 老年人糖尿病慢性肾脏病心衰肝衰低白蛋白血症动脉血管疾病 造影剂抗生素化疗药物NSAIDs Baselinerisks Acuteclinicalconditions Nephrotoxicagents AKI的危险因素 AKI高危人群的一级预防 药物充分认识其肾脏不良反应采取有效预防措施密观Scr变化有效血容量不足及时处理 预防发展为ATN密观液体出入量及体重变化 老年 糖尿病 感染 多药联用时尤应关注 AKI ATN 的治疗窗 SangKyungJo etal CJASN2007 2 356 365 CystatinC AKI ARF时内环境平衡的维持 限水仅知道限制水从口入远远不够必需限制液体的输入 限盐仅知道限制盐从口入远远不够必需限制钠的输入 限 AKI ARF时液体平衡的维持 入水量 前一天尿量 500ml AKI ARF时高血钾的处理 限制钾的摄入静脉补钙胰岛素 葡萄糖碳酸氢钠离子交换树脂透析 CRRT AKI ARF时代酸的处理 监测血气补充碳酸氢钠透析 CRRT AKI ARF时药物的应用 没有药物可以使肾小管上皮细胞再生许多药物对肾脏有不同程度的损害停用所有不必要的药物必需的药物使用时要监测 AKI ARF血管活性药物的应用 无特殊生理学标志显示患者有足够的肾灌注压应避免严重低血压 保证SBP 80 MAP 65mmHg需用升压药收缩全身扩张血管时 去甲肾上腺素首选改善局部血流量药物 多巴胺 利尿剂 ANP等 不能影响ARF自然病程 不应试图用药物扩张肾脏血管 ADQI第4次会议关于AKI预防的推荐 AKI ARF时感染的防治 并发感染者死亡率高少尿型ATN时不要留置导尿管预防导管引起的感染及时适量的抗生素 ADQI第4次会议关于AKI预防的推荐 AKI ARF时的营养支持 争议 加重高分解 发生营养不良方式 肠内 肠外营养透析 CRRT使营养物质摄入放宽热量蛋白质糖脂肪维生素电解质 AKI时的RRT RRT是目前重症AKI治疗最重要方法AKI患者血流动力学更不稳定 分解代谢旺盛AKI不仅要关注患者的短期病死率 还要最大限度恢复其肾功能RRT治疗时机 透析方式和剂量尚无定论 AKI时的RRT处方 治疗时机 从AKI第二期开始治疗透析模式 CRRT或IHD置换剂量 从35ml h kg起步抗凝 肝素或枸橼酸盐预后 少尿可能不是预后指标 RRT在AKI ARF的应用适应证 王海燕 肾脏病学第3版 CRRT在AKI的应用 CRRT在AKI ARF应用的优势 连续性肾脏替代功能 血流动力学稳定 液体平衡稳定 营养供给不受限制 调节代谢功能 不断清除可能存在的毒素 操作简单 迅速纠正电解质紊乱 清除毒素 抗凝剂用量小 病人便于移动 护理工作简单 CRRT IHD MortalityinpatientsdialysedforARF FirstyearmortalityinESRDpatients ARF的预后 AKI的预后 总死亡率28 82 平均50 近年来有所下降国内综合性医院14 5 38 6 ICU高达60 以