经阴道盆底重建的对策和预后徐惠诚课件

经阴道盆底重建的对策与预后 第三军医大学西南医院妇产科徐惠成E mail xhuicheng 女性盆底功能障碍 FemalePelvicfloordysfunction FPFD 各种原因引起的盆底支持薄弱 而导致盆腔脏器移位 功能异常的一类疾病 主要包括 压力性尿失禁 SUI 盆腔器官脱垂 POP 大便失禁便秘 SUI POP 80 50 病因 妊娠 分娩及产伤 盆底组织松弛损伤尿道阴道手术 阴道前后壁修补 宫颈癌手术等 破坏尿道膀胱正常神经和解剖支持雌激素缺乏 盆腔肿物致腹压长期升高 其他因素 如先天性尿道周围组织发育不良或神经支配异常 盆腔器官脱垂的危险因素 WeberandRichter ObstetGynecol2005 106 615 634 有关机制的学说整体理论 1990年由Petros和Ulmsten提出内容 是一个平衡的 相互关联的 由肌肉 结缔组织 神经组成的整体 而非各部分的叠加 其理论基础是 结构决定功能 手术重点应恢复破坏的结构从而恢复全部或部分功能 吊床理论 1994年Delancey创立 尿道闭合压的维持依赖于压力沿着耻骨膀胱筋膜和阴道前壁的支撑结构向膀胱颈和尿道近端有效传导 其中肛提肌其重要作用 顶端悬吊阴道顶端悬吊于盆壁和骶骨顶端顶端结构破坏会导致阴道顶端脱垂中部 阴道侧方支持阴道附着于肛提肌腱弓和肛提肌筋膜耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜支持膀胱和直肠前壁撕裂会导致膀胱膨出和直肠膨出远端会阴融合阴道与会阴膜 会阴体 肛提肌的融合损伤会导致会阴体缺陷或尿道膨出 盆底功能障碍分类 前盆腔缺陷阴道前壁膨出压力性尿失禁 中盆腔缺陷子宫脱垂 穹隆脱垂小肠疝 后盆腔缺陷直肠脱垂阴道后壁膨出大便失禁 治疗 非手术治疗盆底肌锻炼生物反馈治疗盆底肌电刺激行为治疗药物治疗手术治疗 手术 前盆腔缺陷腹腔镜Burch悬吊无张力尿道中段悬吊术 TVT或TVT O 阴道旁修补 中盆腔缺陷经阴道后路悬吊术 P IVS 子宫骶骨岬固定术子宫骶骨韧带缩短术子宫骶骨韧带 阴道穹隆悬吊术骶骨阴道固定术等 后盆腔缺陷直肠疝修补直肠骶骨岬固定术直肠折叠悬吊固定术改良网带直肠固定术 全盆底重建 prolift手术 评价治疗效果 原则和途径 原则恢复正常解剖结构修补缺陷组织合理应用替代材料体现微创途径 经阴道 经腹和腹腔镜 经阴道盆底重建手术 阴道前后壁修补术阴道旁修补术加用材料的阴道前后壁修补术阴道顶端修补术后穹窿成型术骶棘韧带悬吊术髂尾肌筋膜悬吊术阴道封闭术全盆底重建术抗尿失禁手术 TVT TVT O 阴道前后壁修补术 优点 操作简单 并发症少 临床症状缓解好 缺点 治标未治本 复发率高 30 40 适应症 中央型的中度以下前壁脱垂及中度以下的阴道后壁脱垂不宜患者 有旁型缺陷的阴道前壁脱垂 重度阴道前后壁脱垂 阴道旁修补术 White提出 膀胱膨出不仅仅是阴道壁及膀胱本身支持组织缺陷 而是因为两侧固定膀胱的耻骨宫颈筋膜在盆筋膜腱弓 ATFP 撕裂 形成阴道前壁旁侧缺陷而致 Richardson发现85 90 的膀胱膨出由于阴道旁缺陷所致 三种类型 白线 盆壁 耻骨宫颈筋膜的关系 经阴道阴道旁修补 适应症 有阴道旁缺陷的阴道前壁脱垂 手术目的 将耻骨宫颈筋膜与盆筋膜腱弓及闭孔内肌上的筋膜重新连接 在阴道前壁修补术时 继续向两侧方及上下分离直至进入耻骨后间隙 从耻骨结节到坐骨棘之间扪及ATFP 将耻骨宫颈筋膜与盆筋膜腱弓缝合 有效率 80 100 2年 加用mesh的阴道前后壁修补术 目的 在阴道粘膜下植入补片以提供支持 使组织再生适应症 中重度和复发型阴道前后壁脱垂疗效 90 以上 复发率低 短期效果明显优于单纯前后壁修补并发症 网片腐蚀 10 33 阴道壁壁变硬 弹性下降 影响性生活年轻患者 骶棘韧带固定术 SSLE 1958年Sederl首次描述 1971年美国Niehols和Randall发表有关SS1F治疗阴道穹窿脱垂的报道 优点 创伤小 效果持久 保留阴道功能 维持阴道正常解剖轴向以及能恢复满意性生活 己成为盆底修复手术中的重要方法之一 骶棘韧带悬吊术 适应症 子宫或穹窿脱垂 特别是年老 一般情况差者 途径 经阴道和腹腔镜 疗效 短期有效率90 以上 术后4年有效率维持在80 左右 经阴道骶棘韧带固定术 通过会阴体或阴道后壁切口达直肠阴道间隙 穿过直肠柱 到达坐骨棘和骶棘韧带 将阴道残端缝合固定于韧带上 一般仅行单侧SSLF即可 如阴道顶端组织够宽 也可行双侧 Deschamps简化了操作 并发症 坐骨神经损伤 3 41 出血 5 左右 阴部神经损伤 输尿管 膀胱 直肠损伤 术后尿失禁 血管损伤 坐骨神经损伤 髂尾肌筋膜悬吊术 类似SSLF 手术难度降低 固定点从骶棘韧带转变为坐骨棘前方的髂尾肌筋膜上 优点 易接近 不易损伤血管 神经 缺点 术后阴道变短 疗效 类似SSLF 又称子宫陷凹成形术 子宫直肠窝疝修补术 阴道后疝修补术 日的 关闭直肠窝 增强盆底组织的支持 减少肠膨出和肠疝发生 常用的手术方法 腹膜高位缝合术 阴式子宫切除后 在膀胧 直肠浆膜附近尽可能高地以丝线将腹膜作荷包缝合 剪去多余的腹膜 同时在中线缝合主切带 宫骶切带 宫骶切带高位缝合术 阴式子宫切除后 在高位将两侧宫骶切带用不可吸收线缝2 3针 将其缝合到一起 从而起到提升阴道后壁 维持阴道正常轴向的作用 疗效 80 100 后穹隆成形术 经阴道后路悬吊术 P IVS 1997年 澳大利亚医生Petros创建P IVS 用以治疗阴道穹窿膨出 机制 将吊带经坐骨直肠窝以U字形包绕直肠及阴道后壁顶端 起到类似子宫骶骨韧带的作用 特点 创伤小损伤阴部血管神经机会少操作简单 手术步骤 切开阴道后壁黏膜 分离至两侧坐骨棘肛门旁2cm 向下2cm皮肤处切口IVS助推器针经皮肤向坐骨直肠窝方向置入4cm 并将助推器针转向盆腔内侧 在坐骨棘水平阴道后壁黏膜穿出将吊带从IVS助推器针穿出点引出 对侧同法操作吊带固定于阴道穹窿黏膜下方的筋膜可吸收线关闭缝合阴道后壁切开的黏膜 经阴道无张力尿道中段悬吊术 1996年Ulmsten首次报道迄今为止全球已完成200 000余例目前国内常用的经阴道尿道中段悬吊术有TVT IVS Sparc 经阴道无张力尿道中段悬吊术 优点 可在局麻或腰麻下操作有合成材料制作弹性针织网片 悬吊效果可靠 作用持久粗糙的边缘可固定组织中手术操作简单 损伤小适应症 压力性尿失禁治愈率90 以上 手术方法 麻醉 局麻或硬膜外手术方法 排空膀胱 于阴道前壁中线距尿道口约1 1 5cm起做一切口 长约1 5cm 向两侧分离尿道旁间隙 至耻骨后间隙 于耻骨联合上缘正中两侧 1 0左右 做两个皮肤小切口 注入导丝 穿刺时偏向同侧抓紧插针器长柄控制针尖穿刺至尿道旁间隙 稍侧偏在耻骨联合下缘穿过盆内筋膜进入耻骨后间隙 向上引导至腹部切口膀胱镜检查是否穿透膀胱调整吊带 使之平整用止血钳或剪刀插入尿道下面得网带与尿道之间 调整松紧度 并发症 膀胱穿孔 多在膀胱的5点和7点 术后膀胱颈检查发现后立即退出穿刺针 重新穿刺 术后留置尿管5天 出血 避免髋关节过度屈曲 注意穿刺针方向 避免靠外 尿潴留 手术中确保吊带无张力 1周之后可行吊带松解术 70 的患者仍能保持较好的控尿功能 吊带侵蚀 经闭孔无张力下尿道中段悬吊 解剖重建耻骨尿道韧带 TVT 虚线 TOT 实线 TOT 正常的耻骨尿道韧带 LA 肛提肌U 尿道V 阴道 坐骨耻骨支 闭孔 闭孔管 优点 减少并发症 避开了耻骨后间隙 减少膀胱穿孔 直肠损伤和盆腔血管损伤的几率 闭孔管 尿道 穿刺安全区 长收肌附着处 在外阴阴蒂水平向两侧 双侧腹股沟内侧皮肤外2cm定位穿刺出针点 尿道口下方1 5cm处取纵切口2cm 切开阴道粘膜 斜上方向两侧呈45度角向尺骨降支方向分离达闭孔窝上端 应用网片的全盆底重建术 全盆底重建术 整体阴道修复网带 2004年法国的MichelCosson提出盆底缺陷分前 中 后三个区域 rolift是一种预先修剪好的网片系统 它包括前部 后部及结合部 对全盆底进行重建 治愈率 95 整体阴道修复网带 TVM 直肠 阴道断端 膀胱 闭孔 尿道 阴道 肛门括约肌 子宫骶骨韧带 骶棘韧带 前部TVM 后部TVM 左侧网带端 右侧网带端 整体阴道修复网带机理 前壁补片放置于膀胱底部 耻骨宫颈筋膜下方 固定带穿过盆筋膜腱弓 加强耻骨宫颈筋膜 全盆底修补网片的后壁网片放置在坐骨直肠窝 肛提肌下方 固定带穿过骶棘韧带和尾骨肌起到固定作用 最终起到加强盆底的有关韧带和相关筋膜而起到修补盆底的作用 TVM的设计 用于不同深 浅部位的器械与缝线一起被牵拉通过肌肉的吊带网带形状 无张力安放植入物覆盖范围广泛在融入周围组织的过程中固定网带网带不缝合到阴道上不需修整阴道上皮可保留子宫多种网带可供选择 前部 后部和整体 伴或不伴子宫切除 经阴道网带悬吊 TVM 技术的原则 导杆 套管系统使触诊引导手术操作成为可能 解剖定位准确 单个系统内 在所有6个部位均可控制植入物的安放可根据不同患者的各种解剖变化而灵活变通通过套管系统可安放并调整网片吊带 且不会引起组织撕裂 GYNECAREPROLIFT 骨盆底修复系统 导杆 套管 导丝 ProliftGynemesh整体修复植入物 ProliftGynemesh前部修复植入物 ProliftGynemesh后部修复植入物 GYNECAREPROLIFT 骨盆底修复系统 GYNECAREP