第9版儿科学-第6章 新生儿与新生儿疾病：6、新生儿颅内出血.ppt

作者 刘伟 常立文 单位 华中科技大学 第六章 新生儿与新生儿疾病 新生儿颅内出血 第六节 重点难点 新生儿颅内出血的临床表现 新生儿颅内出血的临床分类 新生儿颅内出血的病因和治疗 病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防 儿科学 第9版 病因 早产缺血缺氧损伤性 以产伤为主 其他 儿科学 第9版 早产 32W早产儿 胚胎生发基质 未成熟毛细血管网 血管壁仅有一层内皮细胞 缺少胶原和弹力纤维支撑 缺氧 出血 小脑软脑膜下颗粒层 脑室周围室管膜下 小静脉系统 易发生血流动力学变化 血管壁破裂 室管膜下出血 脑室周围白质出血 脑室出血 血液外渗 毛细血管破裂 穿破室管膜 动脉压 呈 U 字形走向汇于Galen静脉 儿科学 第9版 儿科学 第9版 缺血缺氧 窒息缺氧 血管内压 低氧血症 高碳酸血症 脑内毛细血管缺血性损伤出血 脑内毛细血管破裂出血 动脉压 压力被动性血流 脑静脉血管破裂出血 静脉淤滞 血栓形成 脑血管扩张 动脉压 儿科学 第9版 产伤其他 胎位不正 胎儿过大 产程延长等使胎儿头部过分受压高位产钳 胎头吸引器 急产 臀牵引等机械性损伤 频繁操作 头皮静脉穿刺吸痰 搬动 气管插管等机械通气呼吸机参数设置不当 损伤性 儿科学 第9版 胎儿过大 产程延长 胎位不正 儿科学 第9版 胎头吸引 臀牵引 急产 机制性损伤 天幕 大脑镰撕裂 脑表浅静脉破裂 硬脑膜下出血 产钳助产 儿科学 第9版 新生儿凝血功能不足 肝功能不成熟其他出血性疾病母患原发性血小板减少性紫癜 孕期用苯妥英钠 苯巴比妥 利福平等药物不适当输入高渗溶液 碳酸氢钠 葡萄糖钙 甘露醇等 毛细血管破裂 其他 儿科学 第9版 神志改变激惹 嗜睡 昏迷呼吸改变增快或减慢 呼吸不规则或暂停颅内压增高前囟隆起 脑性尖叫 惊厥眼征凝视 斜视 眼球震颤瞳孔不对称 对光反应迟钝或消失肌张力增高 减弱或消失其他不明原因苍白 黄疸 贫血 常见症状和体征 儿科学 第9版 分型脑室周围 脑室内出血原发性蛛网膜下腔出血脑实质出血硬脑膜下出血小脑出血 儿科学 第9版 脑室周围 脑室内出血PVH IVHperiventricular intraventricularhemorrhage 级室管膜下出血 级脑室内出血 无脑室扩大 级脑室内出血伴脑室扩大 级脑室内出血伴脑实质出血 头颅影像学检查分为四级 儿科学 第9版 级 级 级 级 儿科学 第9版 18 主要发生于GA 32周 BW 1500g早产儿 GA愈小 BW愈低 发病率愈高出血发生时间50 在生后 24h 90 在 72h仅少数发病较晚预后 级 级绝大部分预后良好 级 级出血者死亡率较高 幸存者常合并梗阻性脑积水 遗留智力 运动发育障碍等神经系统后遗症 临床特点 儿科学 第9版 头颅B超 A 左矢状切面 B 右矢状切面 室管膜下出血 双侧室管膜下强回声光团 箭头 儿科学 第9版 头颅B超 脑室内出血伴室管膜下出血 左矢状切面 室管膜下出血 箭头 侧脑室内出血 箭头 侧脑室无扩张 儿科学 第9版 头颅B超 脑室内出血伴脑室扩张 冠状切面 双侧脑室内出血 侧脑室明显扩大 左侧更明显 儿科学 第9版 头颅B超 脑室内 脑实质出血 冠状切面 右侧脑室内出血 箭头 破入临近脑实质 右颞 枕叶脑实质出血 箭头 儿科学 第9版 头颅CT 室管膜下 箭头 侧脑室体部出血 箭头 室管膜下出血 箭头 儿科学 第9版 头颅CT 侧脑室积血 箭头 左侧脑室旁脑实质小血肿 箭头 右室管膜下出血 箭头 脑室内出血 箭头 脑室扩大 箭头 儿科学 第9版 头颅CT 脑室内出血 脑室扩大 儿科学 第9版 primarysubarachoidhemorrhage 儿科学 第9版 出血原发部位在蛛网膜下腔内 是新生儿颅内出血中较常见一种类型病因主要为缺氧 酸中毒 产伤多数出血量少 无临床症状 或易激惹 肌张力异常等轻的神经系统表现 多于1周内恢复正常部分生后第2天发生惊厥 但发作间歇表现正常预后大多数良好 极少数因大量出血短期内死亡或遗留交通性或阻塞性脑积水 临床特点 儿科学 第9版 头颅B超 蛛网膜下腔出血 冠状扫描 示蛛网膜下腔 E 和半球裂隙 I 显著增宽 蛛网膜和皮层表面回声增强 S为矢状窦 儿科学 第9版 头颅CT 外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影 蛛网膜下腔出血 箭头所示 大脑弥漫性水肿 儿科学 第9版 脑实质出血IPHintraparenchymalhemorrhage 常见于足月儿 由于小静脉栓塞 毛细血管压力增高 破裂所致 出血部位 量不同 临床表现及预后而异 少量点片状出血 临床上可无明显症状 脑干出血可出现瞳孔变化 呼吸不规则和心动过缓等脑干症状 主要后遗症为脑瘫 癫痫和精神发育迟缓 儿科学 第9版 头颅B超 脑实质出血 冠状切面 双侧大脑半球团块状强回声光团 左侧更重 脑中线轻度移位 脑实质出血 箭头 儿科学 第9版 32 HIE并皮层下多发灶状出血 箭头 白质小血肿 箭头 白质广泛性水肿 头颅CT 儿科学 第9版 右侧室管膜下出血 箭头 白质血肿 箭头 头颅CT 儿科学 第9版 弥漫性皮层下出血 箭头 基底节出血 箭头 弥漫性水肿 头颅MRI 儿科学 第9版 35 硬脑膜下出血SDHsubduralhemorrhage 硬脑膜下腔 红箭头所示 儿科学 第9版 临床特点 是产伤性颅内出血中最常见的类型多见于巨大儿 臀位异常难产 高位产钳助产儿硬膜下血窦及附近血管破裂而发生出血出血量少 无症状 少数数月后发生慢性硬脑膜下积液出血量多 出生24h后出现惊厥 偏瘫或斜视严重的小脑幕 大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂导致严重后颅凹出血 引起脑干压迫症状 出生后数小时死亡 儿科学 第9版 头颅B超 硬脑膜下出血 冠状切面 右侧大脑半球 顶额颞叶 表面大片无回声暗区 脑实质受压变形 箭头 右侧硬脑膜下大量出血 儿科学 第9版 头颅CT 硬脑膜下出血 箭头所示 儿科学 第9版 头颅MRI 生后3d 生后17d 儿科学 第9版 小脑出血CHcerebellarhemorrhage 包括原发性小脑出血脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑静脉出血性梗死产伤引起小脑撕裂 儿科学 第9版 多见于GA 32周 BW 1500g的早产儿或有产伤史的足月儿严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停 瞳孔变化 心动过缓 可在短时间内死亡 临床特点 儿科学 第9版 头颅B超 小脑出血 冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变 左矢状切面示小脑回声显著增强 小脑失去正常形态 边缘不规则 小脑出血 箭头 冠状切面 矢状切面 儿科学 第9版 头颅MRI 可见小脑出血 头颅CT 提示小脑出血 儿科学 第9版 诊断 病史 症状 体征提供诊断线索 头颅B超 CT MRI确诊 儿科学 第9版 头颅B超无创 价廉 床边操作 连续进行对颅脑中心部位病变分辨率高 是PVH IVH特异性诊断手段 首选出生后尽早进行 1周后动态监测 儿科学 第9版 CT有助于了解颅内出血类型最适检查时间为生后2 5天 儿科学 第9版 MRI分辨率高 无X线辐射损伤轴位 矢状位及冠状位成像 清晰显示颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变是确诊各种颅内出血 评估预后的最敏感检测手段 儿科学 第9版 脑脊液检查需与其他引起中枢神经系统的疾病鉴别时进行镜下 可见皱缩红细胞 蛋白含量明显升高 糖含量降低 5 10天最明显乳酸含量低 儿科学 第9版 支持疗法止血控制惊厥降低颅内压治疗脑积水 治疗 儿科学 第9版 支持疗法 保持患儿安静 尽可能避免搬动及刺激性操作维持正常的PaO2 PaCO2 pH维持正常的渗透压及灌注压 儿科学 第9版 止血 维生素K15mg d维生素C0 1 0 5 d止血敏0 125g d 儿科学 第9版 控制惊厥 首选苯巴比妥钠负荷量20mg kg 15 30分钟内静脉滴入若不能控制惊厥 1小时后可加用10mg kg12 24小时后给维持量 为5mg kg d 安定苯巴比妥钠无效时加用剂量0 3 05mg kg 静滴注意两药合用对呼吸抑制高胆红素血症患儿须慎用 儿科学 第9版 降低颅内压 颅内高压症状 速尿每次0 5 1 0mg kg 每日2 3次 静注 中枢性呼吸衰竭 小剂量甘露醇每次0 25 0 5g kg 每日2 3次 静注 儿科学 第9版 治疗脑积水 减少脑脊液乙酰唑胺50 100mg kg d 分3 4次口服 级 级PVH IVH病情稳定后 生后2周左右 连续腰椎穿刺 每日或隔日1次 总疗程2周至1个月 防止粘连和脑积水 此法尚存争议 梗阻性脑积水 脑室外引流 以缓解脑室内压力顶骨帽状腱膜下埋置储液器 Ommayareservoir 脑室 腹腔分流术 儿科学 第9版 预后 与出血部位 出血量 胎龄及其他围生期因素有关 早产儿 脑实质大量出血 严重慢性缺氧 级PVH IVH 死亡率高 存活者留有神经系统后遗症 预后差 儿科学 第9版 预防 加强孕妇保健工