2014房颤指南课件

2014房颤治疗新进展 2014AHA ACC HRS房颤指南 AHA ACC HRS房颤指南 2014年3月28日 美国心脏协会 AHA 美国心脏病学会 ACC 美国心律学会 HRS 和美国胸外科学会 STS 联合发布了 2014年心房颤动患者管理指南 指南推出了一个更精确的卒中风险计算方法 并描述了何时服用阿司匹林 新型口服抗凝药 NOA 及何时进行导管消融 为如何管理众多房颤患者指明了方向 新指南的四大关键变化 1CHA2DS2 VASc取代CHADS2 为评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险 新指南推荐了更全面的CHA2DS2 VASc评分代替CHADS2评分 评分范围更广 包含因素更多 有助于评价低危人群 2阿司匹林地位下降 在减少卒中风险方面 许多试验显示房颤患者应用阿司匹林没有获益或获益较少 且有出血风险 虽然很小但可确定 因此新指南中阿司匹林地位有所下降 3新型抗凝药成为治疗新选择 之前的指南中推荐的抗凝剂只有华法林 在过去两年中 治疗非瓣膜性房颤的新型抗凝药已进入市场 因此新版指南将新型抗凝药也列入了推荐范围内 指南推荐 既往卒中 TIA或CHA2DS2 VASc评分 2分非瓣膜性房颤患者均可应用新型口服抗凝药 达比加群和利伐沙班禁用于终末期肾病或透析患者 阿哌沙班近期已获准用于透析患者 但还没有关于该药在这类患者中应用的临床经验 4导管消融的作用更加突出 射频消融在房颤治疗中发挥着越来越重要的作用 特别是在症状非常明显的患者中可作为主要治疗方法 在症状反复发作的阵发性房颤患者中 临床医生在权衡药物和导管消融治疗利弊后 在抗心律失常药治疗前进行导管消融是一个合理的初始心律控制策略 证据级别B 指南中写道 在维持窦性节律方面导管射频消融术优于当前的抗心律失常药物 有证据支持在经验丰富的中心为年轻 无结构性心脏病的阵发性房颤患者中效果最好 其他建议 1 对于有机械心脏瓣膜的患者 推荐使用华法林 INR目标值为2 0 3 0或2 5 3 5 根据瓣膜的类型和位置做出选择 2 使用华法林INR不能保持在2 0 3 0的患者推荐使用新型抗凝药 3 由于缺乏直接的研究 没有提出优先使用哪一种新型抗凝药 4 抗凝药的选择应该基于以下因素进行综合决策 危险因素 成本 耐受性 患者的偏好 潜在的药物相互作用和其他临床特征 1 血栓栓塞预防 血栓栓塞预防 药理毒理 利伐沙班高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性 以剂量 依赖方式延长活化部分凝血活酶时间板 PT 和凝血酶原时间 aPTT 利伐沙班与磺达肝素钠 肝素的本质区别在于它不需要抗凝血酶III参与 可直接拮抗游离和结合的Xa因子 而肝素则需要有抗凝血酶III才能发挥作用 且对凝血酶原复合物中的Xa因子无效 适应症 用于预防髋关节和膝关节置换术后患者深静脉血栓 DVT 和肺栓塞 PE 的形成 也可用于预防非瓣膜性心房纤颤患者脑卒中和非中枢神经系统性栓塞 降低冠状动脉综合症复发的风险等 不同凝血机制物的作用位点 VIIa Va XIa IXa Xa IIa VIIIa 激活 激活 激活 激活 激活 MackmanN NATURE 2008 451 914 918 组织因子 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa 2 心率控制 3 复律 复律 3 1预防房颤和维持窦律药物 3 1 1维持窦律抗心律失常药 推荐I类推荐 1 启动抗心律失常药物治疗前 推荐治疗突发或可逆性病因 证据水平 C 2 根据心脏疾病和合并症 选用以下抗心律失常药物维持窦性心律 证据水平 A 胺碘酮 多菲莱德 决奈达龙 氟卡尼 普罗帕酮 索他洛尔 3 启动抗心律失常药药物之前考虑包括促心律失常作用等用药风险 证据水平 C 4 由于胺碘酮潜在毒副作用 只有在评估风险之后且其他抗心律失常药无效或存在禁忌时方可使用 证据水平 C IIa类推荐1 房颤患者可使用节律控制药物治疗心动过速引起的心肌病 证据水平 C IIb类推荐1 对于非频发 可耐受的复发房颤 药物在减少复发频率和症状的情况下可以继续使用抗心律失常药物 证据水平 C III类推荐 有害1 房颤转为永久性之后不能继续使用抗心律失常药物维持窦律 证据水平 C 包括决奈达龙 证据水平 B 2 纽约心功能分级III级和IV级房颤患者或4周内有失代偿心力衰竭发作患者不能使用决奈达龙 证据水平 B 3 2房颤经导管消融 I类推荐 1 对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状阵发性房颤 可以使用经导管消融 证据水平 A 2 行导管消融术之前评估手术风险和临床转归 证据水平 C IIa类推荐1 对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状的持续性房颤 可以使用经导管消融 证据水平 A 2 对于复发有症状阵发性房颤患者 权衡利弊及药物和消融治疗临床转归之后 优先考虑经导管消融 证据水平 B IIb类推荐1 对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状且持续时间长 12个月 的房颤 可以考虑消融 证据水平 B 2 对于有症状持续型房颤 经导管消融可能优于I类或III类抗心律失常药物 证据水平 C I