急慢性肾损伤中毒课件

急性肾损伤 P518 安徽医科大学附属省立医院肾内科王科 概念 急性肾损伤 AKI 以往称为急性肾功能衰竭 ARF 是指由各种原因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征 血中氮质废物滞留和尿量减少 包括原来无肾脏疾病者与原已稳定的慢性肾脏病患者突然急性恶化者 分类 广义 肾前性 肾性 肾后性狭义 急性肾小管坏死 ATN 病因 肾前性AKI 为肾脏血流灌注不足导致 有效循环血容量不足 心排量降低 全身血管扩张 肾动脉收缩 肾自主调节受损是其常见病因 肾实质性AKI 以急性肾小管坏死常见 肾缺血和肾毒性物质是其常见因素 肾后性AKI 为急性尿路梗阻所致 可发生在尿路任何平面 发病机制 肾小管因素 损伤坏死血管因素 缺血血流动力学炎症因子的参与 IL 6等 ATN的病理改变 肉眼 肾脏增大而软 髓质暗红 皮质肿胀苍白 镜下 肾小管上皮细胞坏死 脱落 管型形成 肾小管基底膜可破坏 临床表现 起始期维持期 少尿期 恢复期 临床表现 起始期 低血压 肾缺血 脓毒血症 毒素等病因出现 但尚未发生肾实质损伤 临床表现 维持期 又称少尿期 典型的7 14天多数少尿 肾功能减退非少尿型预后相对较好尿毒症表现出现 尿毒症表现 全身各系统并发症 消化系统呼吸系统循环系统神经系统血液系统感染 脏器衰竭 水电解质酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒高钾血症低钠血症低钙高磷 临床表现 恢复期 肾小管修复 新生小管对溶质和水的重吸收功能恢复相对延迟多尿1 3周少数遗留结构功能缺陷 实验室检查 血液 轻 中度贫血 血BUN Cr进行性上升 血钾可升高 血PH降低 碳酸氢根离子浓度降低血钠可正常或偏低血钙可降低 血磷升高 血BUN Cr 正常时10 15 1 实验室检查 尿液检查尿量改变 尿常规 外观混浊 色深 尿蛋白1 2 以小分子蛋白尿为主 尿沉渣 可见小管上皮细胞上皮细胞管型及少许红白细胞等 尿比重降低且较固定 多 1 015 实验室检查 尿渗透浓度 350mOsm Kg尿钠增高多在20 60mmol L尿Cr 血Cr 20 尿BUN 血BUN 3 肾衰指数及钠排泄分数 1 实验室检查 影像学检查 目的是与慢性肾衰鉴别 排除尿路梗阻 血管阻塞 但应注意造影剂的肾毒性 肾活检 在排除了肾前及肾后因素 没有明确病因 肾缺血或肾毒素 的肾性ARF都有肾活检指征 常能明确病因 诊断 急性肾损伤基于血清肌酐的绝对或相对值的变化进行诊断 根据血清肌酐和尿量进一步分期 肾功能在48小时内突然减退 血清肌酐的绝对值升高 26 5umol l 或7天内血清肌酐增至 1 5倍基础值 或尿量 0 5ml kg h 持续时间 6h 结合临床病因 相应临床表现 实验室检查做出诊断 CKD 慢性肾脏病 基础上的AKI肾前性少尿肾后性尿路梗阻其他肾脏疾病致AKI 鉴别诊断 鉴别 肾前性 液体摄入不足 丢失过多 心脏肝脏疾病 休克 交感N过度兴奋 皮肤粘膜干燥 体位性低血压 颈V充盈不明显 补液试验 血压恢复 尿量增多 尿比重 1 020 尿渗透压 500mOsm kg H2O 血渗 尿BUN 血BUN 8 尿Cr 血Cr 40 肾衰指数 1 钠排泄分数 1 肾前性AKI与ATN鉴别 鉴别 肾后性 尿路结石梗阻 肿瘤 前列腺肥大病史者 突发无尿或间歇无尿肾绞痛 腹痛者肾区叩痛阳性者膀胱区叩浊者超声及X线检查有助于确诊 治疗 纠正可逆病因维持体液平衡饮食和营养高钾血症处理代谢性酸中毒处理 感染肾脏替代治疗 透析 p533多尿期处理恢复期随诊 治疗 预防和治疗高血钾措施 去除诱因 如控制感染 不输库血等 停止给予含钾的食物和药物 10 葡萄糖酸钙10 20ml缓慢静推5 碳酸氢钠100 200ml静滴 使钾进入细胞内高渗葡萄糖中加入胰岛素静滴 使钾进入细胞内 口服离子交换树脂利尿剂应用促进钾离子排出透析治疗其他方面 低钠血症 代谢性酸中毒 低钙高磷 心衰 贫血 出血 感染 少尿期透析的目的 尽早清除体内过多的水分尽早清除体内的毒素减少各脏器并发症预防或早纠正高钾和代酸减少并发症和死亡率有利于营养物质的摄入有利于肾脏损伤细胞的修复和再生 血液透析 腹膜透析 不同透析方式的特点 预后 ATN预后与病因及并发症严重程度有关 无并发症的ATN死亡率为10 30 多器官功能衰竭者死亡率30 80 慢性肾脏病患者发生AKI后 肾功能常不能恢复至基线水平 加快进入终末期肾病 预防 积极治疗原发病 去除危险因素 老年 糖尿病 原有CKD 危重症合理处理医源性因素 肾毒性药物 造影剂 肾血管收缩药物应用等 复习题 急性肾功能衰竭最常见的类型是肾小管坏死 通常按其病因分为 A免疫介导性炎症疾病B遗传因素C缺血性和肾毒性D自身免疫导致 复习题 急性肾衰主要危及生命情况之一为 A高钾血症B多尿和消化道出血C高血压 蛋白尿D血尿 蛋白尿 复习题 高钾血症紧急处理不包括哪一项 A钙剂稀释后缓慢静脉注射B5 碳酸氢钠100 200ml静脉滴注C50 葡萄糖溶液加胰岛素缓慢静脉注射D活性维生素D口服 复习题 急性肾小管坏死尿液检查下列哪项不符合A 尿钠增加B 低比重尿C 低渗透压尿D 大量蛋白尿 下节提示 慢性肾衰竭 p524 有机磷农药中毒 p883 泌尿系统疾病复习 谢谢大家 慢性肾衰竭 CRF p524 安徽医科大学附属省立医院肾内科王科 CKD定义 各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍 3个月 包括GFR正常或不正常的病理损伤 血液和尿液成分异常 影像学检查异常 或 和 GFR持续 60ml min 1 73m2 3个月 美国肾脏病基金会K DOQI专家组CKD分期 分期GFR ml min 9060 8930 5915 29 15 慢性肾衰竭 CRF 定义 慢性肾脏病持续进展的共同结局 以代谢产物潴留 水 电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的临床综合征 CRF的分期 Scr mg dl Ccr ml min I 肾功能不全代偿期1 5 2 080 50II 肾功能不全失代偿期2 1 5 050 20III 肾功能衰竭期5 1 7 920 10IV 尿毒症期 8 0 10 慢性肾衰急性加重危险因素 累及肾脏疾病复发或加重有效循环血容量不足肾脏局部血供减少严重高血压未能控制肾毒性药物泌尿道梗阻感染 高钙血症 肝衰竭 心力衰竭等 慢性肾衰发病机理 肾单位高滤过肾单位高代谢肾脏上皮细胞表型转化细胞因子 生长因子作用细胞凋亡等 尿毒症症状发生机理 水电解质酸碱平衡失调尿毒症毒素 大中小分子 肾脏内分泌功能障碍 EPO 骨化三醇营养素缺乏 炎症状态等 临床表现 水 电解质代谢紊乱 H2O Na 水钠过多 脱水H K 代酸 高钾血症 低钾血症Ca P 高磷血症 低钙血症镁代谢紊乱蛋白质 糖类 脂肪 和维生素代谢紊乱 临床表现 消化系统 厌食 恶心 血液系统 贫血 出血 心血管 高血压 心衰 心肌病 血管钙化呼吸系统 气短 尿毒症肺 神经系统 尿毒症脑病 周围神经炎内分泌系统 高PTH血症 骨骼系统 肾性骨营养不良其它系统 免疫 生殖 皮肤 肌肉 外分泌 CRF的诊断 病史 临床表现 肾功能检查 CRF鉴别诊断 与急性肾衰 ARF 鉴别 急性肾损伤病史影像学检查与肾前性氮质血症鉴别 明显肾前性因素 补液试验 CRF防治 中早期防治对策营养治疗药物治疗替代治疗 中早期防治对策 早期诊断 及时治疗基础病 初级预防及时治疗早中期的CRF 坚持病因治疗 规避急性恶化因素 控制CRF进展相关指标 营养治疗 蛋白摄入量磷摄入量 KA应用充足能量 药物治疗 纠正水 电解质代谢紊乱及代谢性酸中毒控制高血压 130 80mmHg 透析者 140 90mmHg纠正贫血 rHuEPO钙磷和肾性骨病治疗防治感染高脂血症其他 血糖 尿酸 皮肤瘙痒 替代治疗 血液透析腹膜透析肾移植 透析指征 GFR为6 10ml min并有明显尿毒症临床表现 经非透析治疗不能缓解时 需进行透析治疗 糖尿病肾病透析治疗可适当提前 GFR为10 15ml min 安排透析 中毒 Poisoning p872 安徽医科大学附属省立医院肾内科王科 定义 有毒化学物质进入人体 达到中毒量而产生组织和器官损害引起的全身性疾病称中毒 Poisoning 毒物 引起中毒的化学物质称毒物据来源和用途分 1 工业毒物2 药物3 农药4 有毒动植物 急性 一次性暴露于大剂量毒物或24小时内多次暴露于毒物出现的临床表现 发病急骤 症状严重 变化迅速 不积极治疗 可危及生命 慢性 长时间暴露于毒物 毒物进入人体蓄积可引起慢性中毒 起病较缓 病程较长 常缺乏中毒的特异性诊断指标 容易误诊和漏诊 分类 原因 职业性中毒生活性中毒 毒物代谢 吸收 通过呼吸道 消化道 皮肤粘膜等途径进入人体 代谢 主要在肝脏通过氧化 还原 水解 结合等作用进行代谢 多数毒物经代谢后毒性降低 少数毒性反而增加 排出 气体和易挥发的毒物吸收后 一部分以原形经呼吸道排出 大多数毒物由肾脏排出 很多重金属及生物碱由消化道排出 少数毒物经皮肤排出 此外 铅 汞 砷等可由乳汁排出 机制 局部刺激 腐蚀作用 如强酸 强碱 缺氧 CO 氰化物等 麻醉作用 如有机溶剂和吸入性麻醉药 抑制酶活力 如有机磷农药 氰化物等 干扰细胞膜和细胞器的生理功能 如四氯化碳 酚类受体的竞争 如阿托品过量阻断毒蕈碱受体 影响毒物作用的因素 毒物状态 化学物的毒性与其化学结构有密切关系 空气中毒物的颗粒愈小 挥发性愈强 溶解度愈大 吸入肺内的量愈多 毒性也愈大 机体状态 对毒物的敏感性不同 这与性别 年龄 营养 健康状况 生活习惯等有关毒物相互影响 毒性相加或相减 急性中毒的临床表现 皮肤粘膜 皮肤及口腔粘膜灼伤 如强酸 强碱等 发绀 引起氧合血红蛋白不足的毒物可产生发绀 如麻醉药可抑制呼吸中枢 亚硝酸盐可产生高铁血红蛋白血症而出现发绀 黄疸 鱼胆 毒蕈 四氯化碳中毒损害肝脏产生黄疸 急性中毒的临床表现 眼 瞳孔扩大 阿托品 茛菪碱中毒 瞳孔缩小 有机磷农药 氨基甲酸酯类杀虫药 视神经炎 甲醇中毒 急性中毒的临床表现 神经系统 昏迷 谵妄 肌纤维颤动 惊厥 瘫痪 精神失常等 循环系统 心律失常 心脏骤停等 急性中毒的临床表现 呼吸系统 呼吸气味 酒精中毒有酒味 氰化物中毒有苦杏仁味 有机磷农药中毒有蒜味 呼吸加快 水杨酸类引起酸中毒 甲醇兴奋呼吸中枢 呼吸减慢 催眠药和吗啡 肺水肿 刺激性气体 磷化锌 有机磷农药 急性中毒的临床表现 血液系统 溶血性贫血 如砷化氢等 白细胞减少和再障 如氯酶素 化疗药 苯中毒等 出血 如阿司匹林 化疗药等 凝血障碍 如肝素 香豆素类 水杨酸类 急性中毒的临床表现 泌尿系统 急性肾衰 出现少尿以至无尿 如鱼胆 四氯化碳等 发热 抗胆碱能药 棉酚等 休克 实验室检查 急性中毒时 应常留取剩余的毒物或可能含毒的标本 如呕吐物 胃内容物 尿 粪 血标本等 必要时进行毒物分析或细菌培养 对于慢性中毒 检查环境中和人体内毒物的存在 有助于确定诊断 特殊指标的检测 如CO中毒可检测血中的COHb的浓度 有机磷中毒可进行全血胆碱酯酶活力测定等 诊断 毒物接触史 临床表现 实验室检查对不明原因的突然昏迷 呕吐 惊厥 呼吸困难 休克 发绀 周围神经麻痹 贫血 白细胞减少 血小板减少 肝功能损伤者都要考虑到中毒 急性中毒的诊断原则 早期诊断决定预后诊断包括以下几方面致病毒物 种类中毒途经受损器官病变性质严重程度 治疗原则 终止毒物接触紧急复苏和对症支持治疗清除体内毒物如有可能 选用特效解毒药预防并发症 终止毒物接触 撤离中毒现场脱去污染的衣服 清洗接触部位的皮肤 毛发 眼 伤口等特殊毒物对清洗与清除的要求不同 紧急复苏和对症支持治疗 重点在于保护生命脏器 如心 脑 肺 肾 肝等 使其恢复功能 以帮助患者渡过难关 清除体内毒物 催吐洗胃导泻灌肠 利尿 促进毒物从肾脏排出 急性肾功衰不宜采用 供氧 CO中毒 吸氧可促使COHb解离 加速CO排出 高压氧是治疗CO中毒的特效疗法 清除体内毒物 血液透析 12h内进行效果好 时间过长 毒物与血浆蛋白结合 则不易透出 有机磷因具有脂溶性 透析效果不好 血液灌流透析和灌流一般用于中毒严重 血中毒物浓度明显增高 昏迷时间长 有并发症以及经积极治疗而病情日趋恶化者 清除体内毒物 特殊解毒药物 金属中毒解毒药高铁血红蛋白血症解毒药氰化物中毒解毒药有机磷农药中毒解毒药阿片类麻醉药的解毒药苯二氮卓类中毒的拮抗药 金属中毒解毒药 此类药物多属螯合剂 可与多种金属形成可溶而稳定的金属螯合物由尿排出 有以下几种 依地酸钙钠二巯丙醇二巯丙磺酸钠二巯丁二钠 高铁血红蛋白血症解毒药 如亚硝酸盐 苯胺 硝基苯等中毒 可用小剂量1 亚甲蓝5 10ml 1 2mg kg 稀释后静脉注射 必要时可重复应用 可使高铁血红蛋白还原为正常血红蛋白 注意 大剂量效果相反 可产生高铁血红蛋白血症 氰化物中毒解毒药 亚硝酸盐 硫代硫酸钠法 适量的亚硝酸盐可使血红蛋白氧化 产生一定量的高铁血红蛋白 后者可与血液中的氰化物形成氰化高铁血红蛋白 高铁血红蛋白还可夺取已与氧化型细胞色素氧化酶结合的氰离子 氰离子与硫代硫酸钠作用 转变为毒性低的硫氰酸盐排出体外 有机磷农药中毒解毒药 阿托品 胆碱酯酶复能剂 阿片类麻醉药的解毒药 纳洛酮 是阿片类麻醉药的解毒药 对麻醉镇痛药引起的呼吸抑制有特异的拮抗作用 可用于各种镇静催眠药如安定中毒以及急性酒精中毒 急性有机磷农药中毒p883 安徽医科大学附属省立医院肾内科王科 概况 我国每年约有近30万吨有机磷农药供应市场每年约有近10万人次的急性有机磷农药中毒 AOPP 病例 其死亡率平均为10 左右 临床表现包括胆碱能兴奋或危象 及其后可能发生的中间期综合征和迟发性多发性神经病三类综合征 剧毒类对硫磷高毒类敌敌畏中毒类敌百虫低毒类马拉硫磷 有机磷农药分类 生产中使用中毒生活性中毒 中毒原因 发病机制 有机磷农药 乙酰胆碱酯酶 磷酰化胆碱酯酶 乙酰胆碱蓄积 胆碱能神经持续过度兴奋 出现毒蕈碱样 烟碱样及中枢神经系统症状 临床表现 急性胆碱能危象中间型综合征迟发性多发神经病 急性胆碱能危象 毒蕈碱样症状 M样症状 主要为副交感神经兴奋所致 表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加 如恶心 呕吐 腹痛 多汗 心率减慢 瞳孔缩小 支气管痉挛 分泌物增加及肺水肿等 急性胆碱能危象 烟碱样症状 N样症状 主要表现为横纹肌兴奋 出现全身肌纤维颤动 最后出现肌力减退和瘫痪 呼吸肌麻痹可以出现周围性呼吸衰竭 中枢神经系统症状 主要表现为头晕 疲乏无力 共济失调 烦躁不安 谵妄 抽搐及昏迷 中间型综合征 患者多于急性有机磷中毒发病后1 4天左右 快者7小时 慢者200小时 症状基本消失时起病 首发症状常为抬头困难 屈颈肌无力 或胸闷 呼吸困难 呼吸肌麻痹 或饮水发呛 声音嘶哑 第IX X对颅神经支配的肌肉无力 少数患者起病时同时出现上述症状 机制可能与ChE长期受抑制 影响神经肌肉接头处突触后功能有关 迟发性多发神经病 急性中毒并经救治恢复后 约经2 3周的潜伏期 可产生感觉运动型多发性周围神经病的症状和体征 称为有机磷中毒迟发性多发性神经病 神经 肌电图检查可见神经源性损害 实验室检查 血Che活力的测定 判断病情严重程度 疗效 预后 轻度50 70 中度30 50 重度30 以下尿中OPI的代谢物测定 诊断 病史临床表现实验室检查 治疗 迅速清除毒物紧急复苏特效解毒剂的应用对症治疗 特效解毒剂的应用 抗胆碱药有机磷毒物中毒后 胆碱酯酶 CHE 活性受到抑制失去水解乙酰胆碱 ACH 的活力 而造成ACH蓄积 作用于胆碱能受体 CHR 而出现毒蕈碱 M 样症状 烟碱 N 样症状及中枢神经系统症状 抗胆碱药和ACH争夺CHR而阻滞ACH的作用 抗胆碱药 阿托品应用一般都主张早期 快速 足量的使用原则 阿托品化 口干 皮肤干燥 面色潮红 心率在100次 分左右 体温略高 37 3 37 5 稍躁动 肺部啰音消失 瞳孔扩大 特效解毒剂的应用 胆碱脂酶复活化剂解磷定 PAM I 氯磷定 PAM cI 解磷定 季铵基是一个阳离子头 能与中毒酶的阴离子通过静电引力相结合 促使药物靠近中毒酶 肟基部位与磷酰基接近 阴离子肟基和磷酰化CHE的磷原子亲合力较强结合成肟类 磷酰化酶复合物 然后磷酰肟从中毒酶上脱落 使CHE游离出来 恢复其水解ACH能力 此外此类药物尚有对抗有机磷中毒引起的肌颤 肌无力和肌麻痹及轻度的阿托品样作用 复习题 下列哪一项对诊断有机磷中毒最有意义A 毒蕈碱样和烟碱样症状B 确切的接触史C 血胆碱酯酶活力降低D 中枢神经系统症状E 阿托品试验阳性 复习题 我国慢性肾衰最常见原因是慢性肾炎B 糖尿病肾病C 高血压肾病D 狼疮性肾炎E 梗阻性肾病 复习题 尿毒症贫血最主要原因 A 肾脏产生EPO减少B 造血原料不足C 血透过程失血D 红细胞寿命缩短E 骨髓抑制 复习题 下列哪项有助于急慢性肾衰的鉴别 A蛋白尿程度B血尿程度C高血压程度D肾脏大小E酸中毒程度 复习题 慢性肾功能不全尿毒症最常见的死亡原因是 A消化道大出血B继发性甲状旁腺功能亢进C心血管并发症D 尿毒症脑病E 代谢性酸中毒 复习题 女性 42岁 尿少2周 夜间不能平卧2天 慢性肾炎史12年 入院查血压180 100mmHg 血红蛋白65g L 二氧化碳结合力15mmol L 血肌酐880 mol L 入院当晚出现气促 心率130次 分 双肺底可闻及少许水泡音 最佳的处理是 A 西地兰B