抗菌药物的合理应用ppt课件

抗菌药物的合理应用 张湾区汉江街办阳光栖谷社区卫生服务中心药剂科 前言 抗菌药物是临床应用范围广 品种繁多的一大类药物 这类药物在控制危害人类健康的感染性疾病当中发挥了重要的作用 治愈并挽救了无数患者的生命 但是随着抗菌药物的广泛使用 出现了一些新的问题 如毒性反应 二重感染 细菌耐药性等 尤其是细菌耐药性的传播与蔓延将导致多重耐药菌感染面临无药可医的严重局面 世界卫生组织发出呼吁 控制细菌耐药 今天不采取行动 明天将无药可用 抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药已经成为全球性的公共卫生问题 威胁到了人类健康和生命 我国抗菌药物应用现状 1 抗菌药物应用指征太松2 过度应用为主要倾向重复使用过大剂量使用过长时间使用3 对抗菌药物了解不足抗菌活性抗菌谱药代药效特征4 利益驱使5 抗生素自由购买6 人用抗生素的广泛使用 住院患者 60 90 广谱抗生素联合 58 住院药费占总额比例 50 我国ADR死亡率20万人 年其中40 抗菌药物3万儿童 年 药物性耳聋 细菌的基本概念 细菌 一种单细胞微生物 数量大 种类多 广义的细菌包括支原体 衣原体 螺旋体 立克体 放线菌等 分类 形态学分类 三大类 球菌 双球菌 链球菌 葡萄球菌等杆菌 球杆菌 棒杆菌 链杆菌 双歧杆菌螺形菌 弧菌 螺杆菌 幽门螺杆菌 革兰氏染色分类 两大类 革兰氏阳性菌 紫色 革兰氏阴性菌 红色 抗菌药物的分类 一 青霉素类 作用机制 干扰敏感细菌细胞壁黏肽的合成 使细菌细胞壁缺损 菌体肿胀 变形 死亡 作用特点 对处于繁殖期细菌作用强 而对已合成细胞壁 处于静止期的细菌作用弱 属于细菌繁殖期杀菌剂 主要用于 G G 球菌及某些G 杆菌感染 注意 对多数G 杆菌无效 药物相互作用 1 与氨基糖苷类药物混合后 两者抗菌活性明显减弱 两药不能置于同一容器内给药 2 可增强华法林的抗凝作用 3 丙磺舒 阿司匹林 吲哚美辛 保泰松和磺胺类 减少青霉素的肾小管分泌而延长其血浆半衰期 二 头孢类 作用机制与青霉素类相同 与细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白结合 导致细菌细胞壁合成障碍 作用特点 同青霉素属于繁殖期杀菌剂 主要药品 1 头孢地尼 三代 避免与铁剂合用 如必须合用 应在服用本品3h后再服用铁剂 2 头孢噻肟 三代 可作为儿童脑膜炎的首选药 3 头孢曲松 三代 不得用于高胆红素血症的新生儿和早产儿 严禁与含钙注射液混合 尤其儿童 否则会增加发生结石的风险 4 头孢哌酮舒巴坦 三代 主要经胆汁排泄 5 头孢他啶 三代 加入万古霉素后 会出现沉淀 必须谨慎冲洗给药系统和静脉系统 五代头孢分类及特点 药物相互作用 1 与氨基糖苷类抗菌药物可相互灭活 联合用药时 应在不同部位给药 不能混入同一注射容器内 2 与抗凝血药 溶栓非甾体抗炎药等联合应用时 可使出血风险增加 3 头孢曲松应单独给药 与多种药物存在配伍禁忌 4 长期应用 10日以上 应监测凝血功能 宜补充维生素K 复合维生素B 典型不良反应 禁忌证 1 过敏反应 发生率远低于青霉素 常见皮疹 瘙痒 斑丘疹 荨麻疹 过敏性休克甚至死亡 2 血液系统 可逆性中性粒细胞减少症 噬酸粒细胞增多和血小板减少症 低凝血酶原症 凝血酶原时间延长 3 神经系统 头孢唑林 头孢他啶 头孢吡肟用于肾功能不全者而未调整剂量时 可出现脑病 肌痉挛 癫痫 4 抗生素相关性腹泻 二重感染 禁忌证 头孢菌素类药物过敏者 有青霉素过敏性休克或即刻反应史者 警惕双硫仑样反应 头孢菌素如存在与双硫仑分子结构类似的活性基团 在使用期间或之后5 7日内饮酒 服用含有乙醇的药物 氢化可的松 氯霉素 地西泮 多西他赛 环孢素 紫杉醇 他克莫司等 食物以及外用乙醇均可使乙醛代谢受阻 导致乙醛在体内蓄积 引起皮肤潮红 头晕 头痛 呼吸困难 口中有大蒜气味 还可出现心动过速 血压下降 严重者休克 急性心力衰竭 心肌梗死甚至死亡 其中以头孢哌酮的双硫仑样反应报告最多 最为敏感 双硫仑样反应的预防和处理 1 告知患者用药期间或之后5 7日内禁酒 禁食含有乙醇的食物以及外用乙醇 禁与含乙醇的药物合用 2 一旦发生双硫仑样反应 立即吸氧 地塞米松5 10mg静脉滴注 补液及利尿 并根据病情给予血管活性药治疗 关于皮试 强调几个注意点 1 无论何种给药途径 口服 肌内或静脉注射 都须做皮试 2 20min后 观察皮试结果 阳性反应者禁用 3 过敏性休克一旦发生 必须就地抢救 即给患者皮下注射肾上腺素 首选药 吸氧 应用血管活性药 糖皮质激素等抗休克治疗 三 氨基糖苷类 千手观音 18 21因药物致聋 主要药物 庆大霉素妥布霉素链霉素奈替米星阿米卡星 作用特点 抑制细菌蛋白质合成 1 对繁殖期和静止期的细菌均有杀菌作用 对比青霉素类 头孢类只针对繁殖期细菌 2 抗菌谱广 除链霉素外对葡萄球菌属 需氧G 杆菌均有良好抗菌作用 多数对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性 3 在碱性环境中抗菌作用增强 胃肠道吸收差 用于治疗全身性感染时必须注射给药 药物相互作用 1 与 内酰胺类混合时可致相互灭活 故联合用药时应在不同部位给药 不能混入同一容器内 2 本类药物之间联合应用时 可增加毒性反应 3 与卷曲霉素 顺铂 依他尼酸 呋塞米或万古霉素联合应用 可能增加耳毒性与肾毒性 典型不良反应 1 耳毒性 包括前庭和耳蜗神经功能障碍 前庭损害表现为眩晕 呕吐 眼球震颤和平衡障碍 耳蜗功能受损可引起耳鸣 听力减退甚至耳聋 2 肾毒性 损害近曲小管上皮细胞 引起肾小管肿胀 甚至坏死 出现蛋白尿 管型尿或红细胞尿 严重者可出现氮质血症 肾功能不全等 3 神经肌肉阻滞 造成心肌抑制 血压下降 肢体瘫痪 甚至呼吸麻痹而窒息死亡 4 过敏反应 皮疹 发热 嗜酸性粒细胞增多 甚至严重过敏性休克 尤其是链霉素 禁忌证与注意事项 1 对氨基糖苷类药过敏或有严重毒性反应者 2 奈替米星 妥布霉素 大观霉素等禁用于妊娠期妇女和新生儿 3 重症肌无力或帕金森病患者应尽量避免使用 4 儿科慎用 5 用药期间应监测尿常规 肾功能 听力 6 老年患者肾功能有生理性减退 即使肾功能测定值在正常范围内 仍应采用较小治疗量 根据PK PD参数制定合理给药方案 1 浓度依赖型 2 具有首剂现象 细菌与药物首次接触时 能迅速被药物杀死 当细菌再次或多次接触药物时 抗菌效果明显下降 给药方法 静脉滴注20 30min最为常用 每日一次 四 大环内酯类 作用特点 机制 与细菌核糖体的50S亚基结合 竞争性阻断了肽链延伸过程中的肽基转移作用与移位作用 终止了蛋白质的合成 低浓度时为抑菌剂 高浓度时杀菌 抗菌谱 G 球菌 G 球菌 部分G 杆菌 如流感嗜血杆菌 百日咳杆菌等 非典型致病原 嗜肺军团菌 肺炎支原体 衣原体 和厌氧消化球菌 主要药物 第一代 红霉素 易被胃酸破坏 口服吸收少 故一般服用其肠衣片 第二 三代 对酸稳定性较高 口服吸收好 1 与氯霉素或林可霉素合用 因竞争药物的结合位点 产生拮抗作用 2 红霉素 克拉霉素可抑制肝药酶 与卡马西平 丙戊酸 芬太尼等合用 可增加上述药物的血浆浓度 3 阿奇霉素可能增强抗凝血药的作用 合并使用时应严密监测凝血酶原时间 4 服用抗酸剂或H2受体阻断剂后即服本品 增加吸收 药物相互作用 1 与氯霉素或林可霉素合用 因竞争药物的结合位点 产生拮抗作用 2 红霉素 克拉霉素可抑制肝药酶 与卡马西平 丙戊酸 芬太尼等合用 可增加上述药物的血浆浓度 3 阿奇霉素可能增强抗凝血药的作用 合并使用时应严密监测凝血酶原时间 4 服用抗酸剂或H2受体阻断剂后即服本品 增加吸收 典型不良反应 1 最主要 胃肠反应 呕吐 腹胀 腹痛 腹泻 抗生素相关性腹泻等 严重时患者难以耐受 2 肝毒性 红霉素 依托红霉素 3 心脏毒性 心电图异常 心律失常 甚至晕厥或猝死 4 耳毒性 老年人 肾功能不全者或用药剂量过大时易发生以耳蜗神经损害的耳聋 耳鸣 前庭功能亦可受损 五 林可霉素类 作用特点 作用机制与大环内酯类药物相同 即与细菌核糖体的50S亚基结合 从而抑制细菌蛋白质的合成 药物相互作用 1 本药具有神经肌肉阻断作用 与抗肌无力药合用时将导致后者对骨骼肌的效果减弱 应调整后者的剂量 加大 2 与麻醉型镇痛药合用 呼吸抑制作用可累加 有导致呼吸一直延长或引起呼吸麻痹的可能 3 与氨苄西林 卡那霉素 苯妥英钠 巴比妥盐酸盐 氨茶碱 葡萄糖酸钙及硫酸镁可产生配伍禁忌 典型不良反应 1 过敏反应 少见 皮疹 瘙痒等 2 肝脏 转氨酶升高 3 心血管 林可霉素大剂量静脉快速滴注可引起血压下降 心电图变化 甚至心跳 呼吸停止 禁忌证 对林可霉素或克林霉素有过敏史者 根据PK PD参数指定合理给药方案林可霉素类药属于时间依赖型抗菌药物 给药原则一般应按每日分次给药 1 监护不良反应 过敏 静脉炎 胃肠道不适 肝功能异常 2 静脉滴注林可霉素时 每0 6g溶于100 200ml输液中 滴注不能少于1h 六 氟喹诺酮类 作用机制 影响细菌DNA的合成而致细菌死亡 作用特点 1 可透过血 脑屏障 治疗严重的脑膜炎 2 多属浓度依赖型药物 血浆半衰期较长 具有抗生素作用后效应 集中一日剂量分1 2次给药