创伤救治课件_2

严重创伤救治策略 现代创伤的形势随着现代文明与高科技不断发展 许多传染病 营养不良性疾病得到有效控制 乃至基本消失 但创伤却有增无减 这不仅反映在数量上 在性质上也更加严重复杂 现代创伤特点 是由于致伤因子具有惊人的高能量 瞬间作用到人体可伤及多个部位多个脏器 而造成既有局部损伤 又有全身反应 不停演变和进行性发展的复合临床表现 在局部伤害同时可伴发遍及心 脑 肺 肠诸多脏器的远位伤 伤后应激反应和内毒素的释放 免疫机制遭受到激惹 介质 内分泌紊乱 神经 血管 呼吸 循环各系统遭受反复打击 细胞内外环境完全紊乱 最后导致全身炎症反应综合征 SIRS 严重休克 若不及时救治 将会导致死亡 创伤伤员死亡三高峰第一死亡高峰在1小时之内 此时死亡的数量占创伤死亡的50 多为严重的颅脑损伤 高位脊髓损伤 心脏 主动脉或其他大血管的破裂 呼吸道阻塞等 第二死亡高峰出现在伤后2 4小时之内 其死亡数占创伤死亡30 死亡原因多为脑 胸或腹内血管或实质性脏器破裂 严重多发伤 严重骨折等引起的大量失血 第三高峰在创伤后1 4周内 占创伤死亡的20 原因多为严重感染 脓毒性休克和多器官功能障碍综合征及多器官功能衰竭 现代化高速公路 高速交通工具 使人所承载的动能惊人 现代化高层建筑在施工 居住及使用时均无疑地增大了人体势能 一旦出现意外 后果严重 自然灾害 工业意外伤害大而突然 创伤已被公认为是 发达社会性疾病 自然灾害伤亡估计数年月日地区伤亡估计数1965年3月31日莫桑比克水灾死亡24 无家可归者1 0001976年7月28日中国唐山地震死亡665 0001983年2月澳大利亚森林火灾死亡76 受伤者1 10019685年9月19日墨西哥城地震死亡40 0001988年12月7日亚美尼亚地震死亡55 0001995年1月17日日本神户地震死亡6 3981998年6月27日土耳其地震死亡129 伤者1 0002004年12月23日印尼9级地震海啸死亡235 000 交通事故伤据最新统计资料表明 目前全球每2秒钟就有一人死于交通事故 每50秒钟就有一人受伤 中国的交通事故问题非常严重 中国每年因道路交通伤害死亡的人数居世界首位 而且以每年10 的速度递增 高速路上车辆行使速度快 撞击时能量巨大 常给乘客和司机造成严重多发伤 危及生命 必须采取恰当的治疗 以挽救患者的生命 2005年6月25日超载车追尾撞击事故 2006年8月29日载重车追尾撞击 2006年11月3日晚小车追尾 夫妇俩人当即死亡 两大车追尾 驾驶员当场死亡 唐山市高速公路现状从1995年起 唐山市全力构建大交通战略 已建成了京沈 唐津 唐港 西环四条高速公路在唐山境内全长达到288公里 构筑成 O X 型的高速公路主骨架 高速公路密度达到每百平方公里2 12公里 已跻身世界发达国家水平 我院为唐山高速路交通伤定点医院 根据现代创伤的特点 我们对于高速路交通伤患者的救治实行了一套救治程序 现场急救 1 建立高速路急救站 2 医警密切联合 3 解救清障车辆同时出车 4 现场CPR和COFT急诊主任负责制根据创伤类型 急救条件等选择损伤控制性手术创伤ICU救治康复治疗交通伤伤残鉴定 现场CPR和COFTCPR 初步心肺复苏 包括呼吸心跳的判断 人工辅助呼吸 胸外心脏按压 COFT controlbleedingoperationfixationtransitiontechnic C Controlbleeding控制出血O Operation手术F Fixation固定T Transition转运 我院院前急救员与消防 高速巡警联合进行的事故抢救演习 一年内发生在唐山高速路交通伤者收入我院共215例 其中ISS 16的多发伤者25例 施行控制性手术15例 在施行控制性手术15中 全部为男性 年龄22 53岁 平均37岁 第二次手术时间18h 30h 平均24 7h 第三次手术时间150h 528h 平均339h 谭 男性 31岁 主因货车相撞伤后30分钟急诊入院 入院诊断 严重多发性损伤 1 创伤性休克 2 胸部损伤 右肺挫伤 左侧第四肋骨折 3 腹部闭合性损伤 粉碎性肝破裂 脾破裂 4 左股骨干骨折 5 左腓骨骨折 6 左内踝骨折 在迅速完成术前准备后 急行剖腹探查术 腹腔积血约3000ml 肝脏碎裂 脾脏裂伤约0 5cm 由于出血汹涌 病人突然出现血压下降并心跳停止 于是不得不施行心肺复苏后 暂时用止血纱布和明胶海绵填塞止血 暂时性控制填塞止血 简单缝合肝脏裂口 留置引流 关闭腹腔 术中共输血1600ml 输液4200ml 随后重症监护室救治 经过综合治疗 病情稳定 于入院后30小时再次剖腹行肝脏部分切除术 术后依然返回ICU救治 于第二次手术后五天 由于引流管不畅 腹腔大量积液 肠鸣音消失 随又第三次剖腹探查 见腹腔有胆汁及渗出液约2000ml 清除腹腔液体 放置引流管 术后经多方综合治疗使病人病情逐渐稳定 谭X男28岁肝碎裂 血气胸 左粗隆下 股骨上段粉碎性骨折 创伤性休克曾做了7次手术 下了10根管道 输血3500毫升 已经痊愈出院 损伤控制性手术 Damagecontroloperation 背景 损伤控制 的理论最早并不是来源于医学领域 它最早起源于美国海军 描述一艘舰船虽然局部损坏却能维持任务完成航行的一种状态 1894年Kus netzof和Pensky首先使用纱布填塞肝脏止血 Halsted于1913年对此进行了改进 1935年Whipple等报告胰腺壶腹部癌分期手术 这是现代DCO 损伤控制性手术 的最早实践 20世纪70 80年代 麻醉 复苏 外科和危重病医学领域得到了长足的发展 由于术中和术后的良好设备以及充足的血源 对机体病理生理变化了解得更为透彻 创伤外科医师主张对多发伤患者首次就积极地进行完全修复 同时也发现 虽然患者可能活过初次手术 但很快会死于围手术期的并发症如ARDS 全身炎症反应综合征 SIRS MODS等 这一客观现实迫使外科医师转变思维方式 开始进行回顾性分析 并尽量找出一种可行的替换方法 1983年Stone等对17例严重创伤患者经采用早期简化手术 复苏 再次确定性手术 12例生存 对照组14例患者经一次性确定手术后 仅1例生存 这一里程碑性报道发表后 创伤科医师在救治严重创伤患者时开始主动地实施分期手术 并取得满意疗效 DCO理论几乎于2O世纪8O年代末期在世界范围内同时得到发展 并逐步建立了DCO的三阶段原则 初始简化手术 复苏 确定性手术 DCO既不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术 是一种复杂外科问题应急分期手术的理念 DCO包括采用简单可行 有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性损伤 进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤 目的 救命 保全伤肢 控制污染 避免生理潜能进行性耗竭 为计划确定性手术赢得时机 应用 最初的时候主要在危重濒死的腹部创伤患者应用 经过不断的发展 现在几乎涉及到了外科各个学科 除了创伤患者以外 还被应用在某些危重疾病的治疗 理论依据 过去20年来 创伤救治中一个问题变得越来越明显 那就是在危重创伤患者如实施较长时间和较大范围的手术 即使由熟练的外科医师来进行 其结果也往往是糟糕的 患者往往在手术中死亡 即使完成手术 也有极高的并发症发生率 躯干或肢体严重创伤常引起大出血 造成并发症和死亡 这种创伤性失血的病理生理机制是复杂的 严重创伤大出血患者常出现致死三联征 即低体温 代谢性酸中毒和消耗性凝血病 这也是造成创伤治疗结局不良的一个主要原因 也是提出DCO这一新概念的理论基础 死亡 死亡三角 代谢性酸中毒 持续低灌流细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢 导致体内乳酸堆积 代谢性酸中毒 复苏后期乳酸廓清与氧输送量和氧耗密切相关 Abramson等报告严重创伤患者生存率与体内乳酸廓清有关 24h内乳酸廓清患者100 生存 48h乳酸廓清患者仅14 生存率 低体温 由于失血 体液复苏 体腔暴露热量丢失增加 产热功能损害 严重创伤患者中心温度往往降低 Iuna等分析94例严重成年创伤患者 入院时低体温占66 患者低体温预后严重 Jurkovich等分析71例严重创伤患者中心温度与死亡率关系证明 当中心温度从34 降至32 时 患者死亡率从40 升至100 低体温会使心律失常 心搏出量减少 外周血管阻力增加 血红蛋白氧离曲线左移 氧释放减少 凝血机制紊乱 非机械性出血 低体温引起凝血酶 血小板量减少和功能损害 部分促凝血酶原激活时间 PTT 凝血酶原时间 PT 增加 出血时间 BT 延长 凝血因子 减少 血小板功能损害 包括 血小板黏附 聚集 钙离子释放 前列烷酸产物 血小板凝血酶受体复合物形成等功能均受损害 纤溶系统活化 纤维蛋白原裂解产物 FDP 增加 适应证 大多数严重多发伤可按常规手术方式处理 并不需要采取DCO 复苏 计划再手术模式处理 只有少数患者生理潜能临近或已达极限 虽然技术上能达到创伤I期修复和重建 但生理潜能临近耗竭 做大而复杂的外科手术则超过患者生理潜能极限 必须采取DCO处理模式 关于何时实施DCO目前主要有以下观点 创伤类型生理潜能耗竭参数环境因素 创伤类型 高动能躯干钝性创伤 多发性躯干穿透伤 大血管伴多发脏器损伤 体腔内致命性大出血 复杂胸部心脏血管伤 严重肝及肝周血管伤 复杂胰十二指肠伤 骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折 生理潜能参数 Asensio等认为 1pH 7 20 2碱缺乏 BD 15mmol L 3中心体温 34 4血浆输入 4000ml 5全血输入 5000ml 6所有复苏输液量 12000ml Rotondo等提出的标准是 pH值 7 30 躯体温度 35 复苏和手术时间合计 90分钟 出现凝血异常 输血量 2000ml红细胞 环境因素 战争时期 前线手术队面临战役进行中的大量严重多发伤 严峻的战争环境 有限的手术设备和术后治疗条件 常规实施救命手术 保全伤肢 控制污染 以便平稳 安全转运到后方医院做确定性手术 临床上选择损伤控制处理 应结合病人的具体情况 全面考虑及时作出选择 决不可以仅仅依据单一指标 DCO实施的步骤 严重创伤患者的急救 应从事发现场开始 由院前急救人员实施 包括给严重者保温 患者到达急诊室后 更应给予积极的保温 对明显低体温的患者 还应静脉输入温热的液体和血液 在复苏初期即应决定做DCO 较在术中才决定采用这一方案要好 初期简化手术 ICU复苏 确定性手术 手术之前外科医师必须明确 1 目前病人什么状态 2 此次手术主要解决的问题是什么 3 危重治疗协调方案制定 手术操作主要采用简单易操作的办法控制进一步损伤 其中最为主要的是止血和控制腹腔内容物污染 初期简化手术 控制出血 初期简化手术 控制污染 ICU复苏 纠正由于大失血和严重创伤导致的血流动力学紊乱和通气障碍 纠正凝血病 复温并给予充分的通气支持 使患者的生理学状态恢复正常 ICU复苏 恢复血容量 迅速输入晶体液1 2L 全血 洗红细胞 使血细胞压积 0 35 右心室舒张末容积指数 EDVI 维持在90 120ml 心脏指数 CI 3 5L min 混合静脉血氧饱和度 Sv02 0 65 动脉血氧饱和度 Sa02 0 94 应用拟肾上腺能药物 增强心肌收缩力 复温 维持室温应用各种加热手段 电热毯 复温输液装置 恢复体温 纠正酸中毒 扩容提高动脉血氧分压补充碳酸氢钠 纠正凝血紊乱 输入新鲜冰冻血浆和血小板方法 洗红细胞5IU 新鲜冰冻血浆1IU 血小板5IU 监测 BT PT PTT恢复正常Plt 10mg L 此外 应用广谱抗生素预防和控制感染 观察和预防并发症 如腔隙综合征 遗漏损伤 加强器官功能支持 防治多器官功能衰竭 复苏成功后 患者生理潜能改善 及时计划确定性手术 确定性手术 经复苏治疗好转后 再次进入手术室 移除填塞物和实施确定性的修复和重建手术 实施确定性手术时必须全面探查 避免遗漏 同时应仔细止血和精确完成脏器或血管的修复 重建或切除手术 对于少数需要在大医院处理的危重创伤患者 可在基层医院实行第一和第二阶段 然后转入大的创伤中心实行第三阶段的确定性手术 腹腔间隙室综合征 abdominalcompartmentsyndrome ACS的发生主要是由于腹腔内压力增高引起的一系列全身性的病理生理变化 以循环 呼吸系统以及肾等脏器功能紊乱为主要表现 腹内压升高常见的原因 严重的腹外伤采用填塞压迫处理大量腹水或严重肠麻痹或复苏时输注大量液体致肠壁水肿或腹壁顺应性下降张力过大的情况下强行缝合腹壁 病理生理改变 循环系统 心排出量下降 血压降低肾功能 少尿或无尿 BUN 肌酐升高呼吸系统 高碳酸血症 低氧血症颅内压 颅内压升高 脑灌流量下降 诊断 有引起腹内压升高的病因存在腹部膨隆 腹壁静脉怒张 循环系统受损 肾功能受损 呼吸系统受损膀胱内测压 35cmH2O 治疗 及时有效的行腹腔减压注意防治再灌注综合征减压后继续监测循环 呼吸 肾功能 凝血 血气 并合理补液 腹腔减压 穿刺引流手术减压腹腔镜减压血液过滤或促进肠蠕动但应根据引起腹内压增高的原因 选择合理的措施 预后 术后ACS治疗困难 死亡率高 国外有报道发现ACS而未行腹腔减压者全部死亡 患者死因多为呼吸衰竭 肾功能衰竭 少数死于心功能 肝功能衰竭 ACS应重在预防 DCO是创伤救治观念上一大变革 随着介入治疗