医学保健盆底支持结构与压力性尿失禁和盆腔器官脱垂（pelvic_课件

1 精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改 医学精品课件 最权威的课件资料 免费在线阅读分享 下载后可以编辑修改 2 盆底支持结构与压力性尿失禁和盆腔器官脱垂PelvicSupportiveStructuresandStressUrinaryIncontinence PelvicOrganProlapse 中国医学科学院中国协和医科大学 北京协和医院 3 压力性尿失禁 SUI 和盆腔器官膨出 POP 是妇女 特别是中老年妇女的重要健康问题 其发生的病理解剖基础是各种原因造成的盆底支持结构的损伤 缺陷与功能障碍 DefectsorDysfunction 4 盆底支持结构 盆底韧带 PelvicLigaments 肛提肌及周围组织 Levatoranimuscleandconnectivetissue 5 盆腔韧带 PelvicLigament 是覆盖盆腔器官并联接于盆壁的结缔组织 connectivetissue 或筋膜 通常可称盆腔内筋膜 endopelvicfascia 韧带的厚度与强度不同 生殖道两恻的支持韧带比尿道与肠道较厚而较有力 6 图1 盆腔脏器和盆底结构 7 主韧带 CardinalLig Mackenrodt slig 主要韧带 子宫颈横韧带 起始于宫颈水平 两侧至提肛肌筋膜 支持子宫和阴道 宫骶韧带 Uterosacrallig 实际系主韧带后部 并未附着于骶骨 而止于盆腔筋膜腱弓后部 圆韧带 Roundlig 起于宫角 穿过腹环 可以维持子宫位置 但防止膨出的作用有限 膀胱支柱 Bladderpillar 与直肠支柱 Rectapillar 主要是器官间的附着作用 8 图2 脏器两侧筋膜附着于提肛肌 使盆腔呈分隔状态 9 盆底肌群 PelvicFloorMuscles 耻尾肌髂尾肌肛提肌腱弓 tendinousarch 坐尾肌 肛提肌群 Levators 及其筋膜组成的上提平台 Levatorplate 或篷架样 Shelflike 或 吊床 hammock 10 图3 盆底的肌肉 坐尾肌 髂尾肌 耻尾肌 肛提肌腱弓 11 盆腔出口的支持组织 会阴肌群及括约肌 会阴浅横肌会阴深横肌尿道括约肌内括约肌 膀胱颈 外括约肌阴道括约肌 球海绵体肌 肛门括约肌内括约肌外括约肌 12 图4 盆底浅层肌群 阴蒂头 尿道外口 球海绵体肌 尿生殖膈下筋膜 会阴浅横肌 骶结节韧带 肛提肌 臀大肌 肛尾韧带 外括约肌 肛管 会阴深横肌 坐骨海绵体肌 阴道壁 小阴唇 坐骨结节 13 关于肌肉结构 功能及神经支配的研究 1 慢纤维 Slow twitchfibers SF 一般状态和活动时的支持纤维快纤维 Fast twitchfibers FF 咳嗽 喷嚏突然腹压增高时的收缩反射肌束 慢颤搐纤维与快颤搐纤维 SUI SF FF比例失调FFLZhu JHLang 2002 14 内括约肌尿道内口 膀胱颈直肠环行线以上外括约肌尿道外口无力维持自身控尿肛门括约肌 关于肌肉结构 功能及神经支配的研究 2 内括约肌与外括约肌 外括约肌比内括约肌更有自主性 内括约肌在常态下亦维持一定的收缩能力 SUI之肌肉纤维j结构紊乱 影响其舒缩功能LZhu JHLang 2002 15 SUI和POP的ER支持结构为E导致的退行性病变由于ER 可以解释HRT对SUI治疗效果不佳ER SUI ER POP 表明若POP者ER更易发生SUI 关于肌肉结构 功能及神经支配的研究 3 肌肉 韧带与雌激素受体 LZhu JHLang 2003 16 阴道壁的神经损伤与SUI SUI组阴道前壁PGP9 5表达较对照组显著降低 对照组阴道前后壁PGP9 5表达的差异较SUI组显著 SUI的神经损伤主要发生在前壁 SUI组阴道前壁PGP9 5表达与ALPP呈正相关 阴道粘膜神经分布与维持尿自禁功能相关 17 SUI与POP SUI组阴道前壁PGP9 5表达较对照组显著降低 而POP组与对照组则无显著差异 NPY和VIP的表达在POP组与年龄 绝经状况负相关 而在SUI组则无相关性 POP和SUI在病因发生上存在差异 并非所有POP病人都发生SUI 吊床假说较压力传导理论更好地解释SUI 关于肌肉结构 功能及神经支配的研究 5 18 尿失禁机制要素假设 19 尿失禁机制要素假设 续 20 解剖缺陷的个水平 SiteSpecificDefects Level1韧带 主韧带 宫骶韧带 Level2盆膈 肌肉 肛提肌 Level3会阴肌肉及软组织 3 21 图5 正常盆底支持层面 22 对韧带和肌肉 3pairsofligamentsandmuscles 膀胱宫颈韧带 主韧带 宫骶韧带肛提肌群 耻尾肌 髂尾肌 坐尾肌对称三角板合成漏斗 边缘成腱弓 3 23 子宫是一只船肛提肌作水面韧带是固定的绳索 24 POP的个带区 3zonesofPOP 前部膨出膀胱或尿道膨出 阴道前壁膨出中部膨出子宫膨出 穹窿膨出后部膨出阴道后壁膨出 直肠膨出 3 25 图6 图示盆腔脏器三个带区 前 中 后 26 治疗的种方法 ApproachestoManagement 盆底功能训练 Pelvicfloormuscleexercises PFME Kegel s 药物治疗及物理治疗 电磁神经刺激疗法 生物反馈 手术治疗 百种之多 Burch TVT IVS TOT SPARC 3 27 手术治疗的点基本要求 Prerequisitesforsurgery 解剖和功能的概念 理解正确的检查和诊断缺陷的状态和定位 3 28 手术治疗的个基本原则 PrinciplesofSurgery RetainorRepair 解剖的维持或缺陷修补Reconstruction 结构重建Replacement 替代物 mesh 3 29 手术治疗的个平面 Levelsofoperativeoptions 加强子宫骶骨韧带结构加强直肠阴道筋膜及肌肉修复会阴体 3 30 31 三个层面的修复 32 33 手术治疗的个目的 Operativeobjectives 解剖恢复功能恢复手术微创 3 34 手术治疗的个途径 OperativePathways 开腹手术腹腔镜手术会阴阴道手术 3 35 传统的盆底结构修复手术 1 前壁修补术 Kelly s 后壁修补术Manchester手术经阴道子宫切除术阴道封闭术 LeFeort s 常用的方法 36 传统的盆底结构修复手术 2 扭曲 或 损害 了解剖 用肌肉和筋膜充垫阴道中段 阴式子宫切除使阴道丧失支持韧带未能改善阴道上段的缺陷 容易复发 特别是穹窿膨出明显地使阴道窄短 Registrar sringorconsultan sconstriction 及影响功能术后疼痛易于复发 存在的问题 37 新概念 新手术 新方法 1 宫颈楔形切除及修补前部IVS IntravaginalSling 经阴道吊带术 后部IVSArcus Sacrospinous 腱弓 骶棘 悬吊术 Level1Options 38 39 子宫颈楔形切除及修补 宫颈截除楔形切除阴道后穹窿修补宫骶韧带加强辅助Level2 Level3修补 40 后路IVS 目的是完成Level1和Level2支持使阴道穹窿重新达到提肛肌及宫骶韧带复合体平台辅助Level3修补 41 42 新概念 新技术 新方法 2 自然 桥式 修补筋膜缺陷Mesh的应用Porcinedermiscollagenextract Level2Options 43 LateralBridgewithAttachment 44 TotalVaginalReconstruction PosteriorIVSAnteriorIVSAnteriorandposteriorfascialrepairsAnterior lateralsuspension 45 问题与未来 直肠膨出 粪失禁阴道中段的修补吊带 Mesh的新发展 廉价什么是最好的假设 理论与循证 医者 妇科 泌尿科 妇科泌尿学 的培训患者的宣教 46 最好的选择是最初的选择 最初的选择是最好的选择 TheBestChoiceistheFirstChoice theFirstChoiceistheBestChoice 最好的结果在于最初正确的尝试 TheBestResultOccursintheFirstCorrectAttempt 47 48 49 急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大 病变主要累及肾小球 病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎 光镜下通常为弥漫性肾小球病变 以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现 急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润 病变严重时 增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄 甚至闭塞 并损害肾小球滤过膜 可出现血尿 蛋白尿及管型尿等 并使肾小球滤过率下降 因而对水和各种溶质 包括含氮代谢产物 无机盐 的排泄减少 发生水钠潴留 继而引起细胞外液容量增加 因此临床上有水肿 尿少 全身循环充血状态如呼吸困难 肝大 静脉压增高等 肾小管病变多不明显 但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润 急性肾小球肾炎治疗 本病治疗以休息及对症为主 少数急性肾功能衰竭病例应予透析 待其自然恢复 不宜用激素及细胞毒素药物 一 一般治疗肉眼血尿消失 水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息 予低盐 3g d 饮食 尤其有水肿及高血压时 肾功能正常者蛋白质入量应保持正常 每日每公斤体重1g 但氮质血症时应限制蛋白质摄入 并予高质量蛋白 富含必需氨基酸的动物蛋白 仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量 二 治疗感染灶首选青霉素 过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类 头孢第一代抗生素 800万单位静脉滴注 10 14天 但其必需性现有争议 反复发作的慢性扁桃体炎 待肾炎病情稳定后 尿蛋白小于 尿沉渣红细胞少于10个 高倍视野 可作扁桃体摘除 术前 后两周需注射青霉素 三 对症治疗利尿 消肿 降血压 常用噻嗪类利尿剂 如双氢氯噻嗪25mg 每日2 3次 必要时才予利尿剂如呋塞米20 60mg d 注射或分次口服 利尿后高血压值仍不满意时 可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶20 40mg d 分次口服或血管扩张药如肼酞嗪25mg 每日3次 但保钾利尿药 如氨苯蝶啶及安体舒通 及血管紧张素转化酶抑制剂 少尿时应慎用 以防诱发高血钾 慢性肾炎图书四 中医药治疗本病多属实证 根据辨证可分为风寒 风热 湿热 分别予以宣肺利尿 凉血解毒等疗法 本病恢复期脉证表现不很明确 辨证不