2012年创甲科室台账.doc

一、疑难病讨论记录本：对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论，要求记录时间、地点，参加人员、主持人（该科的学术带头人，主治以上职称）。经治医师报告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意见，主持人总结，记录医师签名等。二、急危重症抢救记录本：要求记录抢救时间（具体到分）、地点、参加抢救全体人员姓名、职称；患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。详细记录疾病发生、发展、演变的过程，抢救的详细经过及措施，以及抢救结果（成功或失败），记录者签全名。三、死亡病例讨论记录本：对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论。要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人（学科带头人，主治以上医师组织），经治医师报告病史，死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断（包括中医、西医两种诊断），详细记录诊断治疗经过，病情恶化经过、抢救经过及主要措施，记录死因分析及应吸取的教训，主持人总结，记录者签全名。四、医疗质控记录本：主要反映科内医疗技术质量的水平，根据医院分级管理对各科的要求，对科内病历书写存在的问题进行分析，找出原因，提出下一步整改措施，对各种率进行统计分析，对未完成的指标应找出原因，并提出解决办法和整改措施，可每月、季、半年和年终各分析一次。五、业务学习记录本：记录院内或科内举办的讲座，记录时间、地点、主讲人、参加学习人员、内容，亦可将科内人才培养计划、措施及落实情况记录本内。六、差错事故记录本：要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、原因、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。七、科会记录本：记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。科务会学习时间： 年 月 日主持人签名：参加人数：记录人：务会内容：学习记录学习时间： 年 月 日主持人签名：参加人员：记录人：内容：危重患者抢救记录患者姓名性别年龄床 号门诊/住院号入院时间 年 月 日 时 分入院诊断 抢救时间年 月 日 时 分 至 月 日 分主 持 人及 职 称参加人员病情要点、危重程度及抢救措施：抢救转归：医疗缺陷及改进措施：（原始记录，另整理一份隨病历存档） 记录人： 年 月 日术前讨论记录患者姓名性别年龄床 号住院号入院时间 年 月 日 时 分入院诊断 术前诊断拟手术名称讨论时间年 月 日 时 分讨论地点主 持 人及职称参加人员讨论记录（原始记录，另整理一份隨病历存档） 记录人： 年 月 日疑难危重患者讨论记录患者姓名性别年龄床 号住院号入院时间 年 月 日 时 分入院诊断 讨论时间年 月 日 时 分讨论地点主 持 人及职称参加人员讨论记录（原始记录，另整理一份隨病历存档） 记录人： 年 月 日死亡病例讨论患者姓名性别年龄床 号住院号入院时间 年 月 日 时 分入院诊断 死亡时间年 月 日 时 分死亡诊断讨论时间年 月 日 时 分讨论地点主 持 人及职称参加人员讨论记录（原始记录，另整理一份隨病历存档） 记录人： 年 月 日差错事故记录本患者姓名性别年龄住 院 号门 诊 号患 者联系方式差错事故发现时间