外科复习1.doc

第一章 绪论1. 我国最早的外科专著是金创瘛瘲方。2. 我国现存最早的外科专著是晋代的刘涓子鬼遗方，成书于公元499年。3. 周代外科成为独立专科。 微创秘录是我国第一部论述梅毒的专著。4. “正字派”陈实功的外科正宗“列证最详，论治最精”；“全生派”外科全生集“以消为贵，以托为畏”；（温通法阳和汤硬皮病） “心得派”高锦庭的疡科心得集（犀角地黄汤、紫雪丹、至宝丹）。第二章 中医外科证治概要1.特殊之毒包括虫毒、蛇毒、疯犬毒、药毒、食物、疫毒和漆疮。 【选择题】2.外科疾病总的发病机理是：气血凝滞，经络阻塞，脏腑失和。 【填空题】3.外科局部阴阳辨证要点 发病 皮肤 皮肤 肿胀 肿胀 肿块 疼痛 病位 脓液 溃疡 病程 全身 舌苔 预后 缓急 颜色 温度 形式 范围 硬度 感觉 深浅 质量 形色 长短 症状 脉象 顺逆阳证 急性 红赤 焮热 高肿 根盘 软硬 剧痛 皮肤 脓质 肉芽红 比较短 实象 舌红苔黄 易消/溃/敛 发作 突起 收束 适度 拒按 肌肉 稠厚 活润泽 脉有余 多顺阴证 慢性 苍白/紫 凉/不热 平塌 根盘 坚硬 缓痛 筋骨 脓质 苍白/ 比较长 虚证 舌淡苔少 难消/溃/敛 发作 暗/不变 下陷 散漫 /柔软 /酸麻 血脉 稀薄 紫暗 脉不足 多逆 上部（头面、颈项、上肢）多风温、风热致病；4.部位辨证 中部（胸腹、腰背）多气郁、火郁致病； 下部（臀腿、胫足）多寒湿、湿热致病。5.肿的性质 热肿：肿而色红，皮薄光泽，焮红疼痛，肿势急剧。常见于阳证疮疡，如疖疔初期、丹毒等。 寒肿：肿而不硬，皮色不泽，苍白或紫暗，皮肤清冷，常伴有酸痛，得暖则舒。常见于冻疮、脱疽。 风肿：发病急骤，漫肿宜浮，或游走不定，不红微热，或轻微疼痛。常见于痄腮、大头瘟等。 湿肿：皮肉重垂胀急，深按凹陷，如烂棉不起，浅则光亮如水疱，破流黄水，浸淫皮肤。常见于股肿、湿疮。 痰肿：肿势软如棉，或硬如馒，大小不一，形态各异，无处不生，不红不热，皮色不变。常见于脂瘤等。 气肿：皮紧内软，按之凹陷，复手即起，如皮下藏气，富有弹性，不红不热，或随喜怒消长。常见于气瘿、乳癖。瘀血肿：肿而胀急，病程较快，色初暗褐，后转青紫，逐渐变黄至消退。常见于皮下血肿。 郁结：肿势坚硬，表面不平或有棱角，状如岩突，不红不热。 实肿：肿势高突，根盘收束，常见于正盛邪实之疮疡。 虚肿：肿势平坦，根盘散漫，常见于正虚不能拖毒之疮疡。 风胜：走窜无定，遍体瘙痒，抓破血溢，随破随收，多为干性。牛皮癣、银屑病、瘾疹。 湿胜：浸淫四窜，黄水淋漓，最易蚀烂，越腐越痒。脓疱疮（有传染）或急性湿疮。 原因 热胜：皮肤隐疹，焮红灼热作痒，或只发于裸露部分，或遍布全身。（不传染）接触性皮炎。 虫淫：浸淫蔓延，黄水频流，状如虫行皮中，痒尤甚，（最易传染）。手足癣、疥疮。6. 辨痒 血虚：皮肤变厚、干燥、脱屑，很少糜烂流水牛皮癣，慢性湿疮。“热微则痒” 肿疡作痒：毒势炽盛，病变有发展有头疽、疔疮初起，特别是疫疔。 类别 毒势已衰，气血通畅，病变消散乳痈经治后根脚收束。 溃疡作痒：痈疽溃后，肿痛即消，突发奇痒。 原因：脓区不洁；过敏反应；生肌长肉。 接触法：（应指）适应于体表脓肿，应用广泛； 辨脓 透光法：适应于指、趾部皮下或甲下的脓肿； 的有无 点压法：适应于指、趾部脓液很少的情况； 穿刺法：适应于脓液不多且位于深部组织（诊断及治疗方法）；7.如何辨脓 B超：确定脓肿位置、大小。部位 浅部脓疡：高突坚硬，中有软陷，皮薄焮红灼热，轻按痛且应指；深浅 深部脓疡“肿块散漫坚硬，按之隐隐软陷，皮厚不热或微热，不红或微红，重按痛。 辨： 形质（宜稠不宜稀）；色泽（宜明净不宜污浊）；气味（宜腥不宜臭）。8.尿血特点：肾/输尿管结石全程血尿；膀胱/尿道结石终末血尿；肾肿瘤全程无痛血尿；膀胱肿瘤无痛肉眼血尿。其中身、膀胱肿瘤属于无痛性间歇性肉眼血尿。9.内托法 透托法：用于肿疡已成，毒盛正气不虚，肿疡尚未溃破或溃破后脓出不畅实证透脓散 补托法 ： 益气托毒法气虚（面无华，脉无力）托里消毒散 用于肿疡毒势方盛，正气已虚，不能托毒外出 温阳脱毒法阳虚（自汗肢冷，脉细）神功内托散10.内治法具体应用 解表法 辛凉风热银翘散/牛蒡解肌汤 辛温风寒睛防败毒散/万灵丹 清热解毒法热毒无味消毒饮清热法 清气分热气分阳证黄连解毒汤清血分热邪热入营血犀角地黄汤/清营汤养阴清热阴虚火旺知柏八味丸/清骨散 和营法 活血化瘀气血凝聚桃红四物汤 活血逐瘀痰血瘀聚大黄蛰虫丸 内托法 透托法 (见上) 补托法 通里法 攻下法实证、热证大承气汤 润下法阴虚肠燥润肠汤 温通法 温经通络、散寒化瘀体虚寒痰阻于筋骨阳和汤（硬皮病） 温经散寒、祛风化湿体虚风寒湿邪侵袭筋骨独活寄生汤 祛痰法 疏风化痰风热挟痰牛蒡解肌汤合二陈汤 清热化痰痰火凝聚清咽利膈汤合二母散 解郁化痰气郁挟痰逍遥散合二陈汤 养营化痰体虚挟痰香贝养营汤 燥湿健脾湿邪兼脾湿不运平胃散 理湿法 清热利湿湿热兼并二妙丸/萆薢渗湿汤/五神汤/龙胆泻肝汤 祛风除湿风湿袭于肌表豨莶丸 行气法 疏肝解郁、行气活血肝郁气滞血凝（乳癖）逍遥散/清肝解郁汤 理气解郁、化痰软坚气郁（肉瘿、气瘿）海藻玉壶汤/开郁散 益气气虚四君子汤 气血双补八珍汤 补益法 养血血虚四物汤 滋阴阴虚六味地黄丸 助阳阳虚桂附八味丸/右归丸 理脾和胃脾胃虚弱异功散/香砂六君子汤 调胃法 和胃化浊湿浊中阻二陈汤 清养胃阴胃阴不足益胃汤11.外治疗法药物剂型有：膏药、油膏、箍围药、草药、掺药、酊剂、洗剂。其中膏药古代称薄贴，现称硬膏，俗称药肉。12.金黄膏、冲和膏、回阳玉龙膏各自适应症，三者有何不同作用？答：三者均属用于肿疡期的油膏。金黄膏：清热解毒、消肿止痛、散瘀化痰，长于除湿化痰，适用于疮疡阳证； 冲和膏：活血止痛、疏风驱寒、消肿软坚，适用于半阴半阳证； 回阳玉龙膏：温经散寒、活血化瘀，适用于阴证。【填空题】金黄膏 作用：清热消肿、散瘀化痰。 适用于疮疡阳证。13.金黄膏VS玉露膏：二者均用于疮疡肿疡期的阳证，都有清热解毒、消肿止痛、散瘀化痰的作用。 但金黄膏长于除湿化痰，对肿而有硬结，尤其是急性炎症控制后形成的慢性迁延性炎症更为合适； 玉露膏性偏寒凉，对焮热灼痛明显、肿势散漫者效果较佳。14.生肌玉红膏VS生肌白玉膏：二者均用于疮疡溃疡期。生肌玉红膏祛腐生肌，解毒止痛，适用于一切溃后腐肉未脱、新肉未生之时，或日久不能收口者；生肌白玉膏润肤生肌收敛，适用于溃疡腐肉已净、疮口不敛者。15.引流法作用：使毒随脓泄；使脓液畅流，腐肉新生；防治毒邪扩散，促使溃疡早日愈合。包括药物引流（疮口深、小或已成瘘管、窦道者）、导管引流（跗骨疽及流痰、流注等脓腔较深者，多用于腹腔手术后）或扩创引流（痈、有头疽溃后又袋脓现象、累历溃后形成脓腔或脂瘤染毒化脓）。16.冷冻疗法目前最常用的致冷剂为液氮。适用于瘤、赘疣、痔核、痣、早期皮肤癌等。第三章 无菌术1.灭菌法、消毒法具体方法 机械的方法：常用于手术区域皮肤的准备。 药物浸泡消毒法（器械消毒液每周更换一次）注意事项： 选择有效药剂；掌握药剂的浓度、时间、使用方法；全部浸泡；使用使用无菌等渗生理盐水冲洗；70%酒精每周核对浓度后校正化学 一次；0.1%新洁尔灭或洗必泰每1000ml加亚硝酸钠5g，防止金属生锈。 消毒法 甲醛气体熏蒸法：常用24cm铝锅，40%甲醛5ml、高锰酸钾2.5g二者比为2：1，自然产生气体。 适用于不能浸泡且不耐高热的器械和物品， 消毒：1h；灭菌：612h。 环氧乙烷（过氧乙烯）：置于密闭容器，按0.50.7kg/m3通入环氧乙烷。穿透力强，灭菌可靠。消毒1248h。常用于各种导管、仪器的消毒。 高压蒸汽灭菌法：压力达到102.97137.2kPa(1.051.40kg/cm2)时持续30分钟即灭菌，最普遍可靠。 物理 适用于一切耐受高温者（禁易燃易爆碘伏、苯类以及锐利器械、有机玻璃等）；包裹不灭菌法 宜过大、过紧，宜40*30*30cm3；已灭菌指示带黑色条纹；注明有效日期（可保存2周）。 煮沸灭菌法：1h以上即灭菌。每增高高度300m，延长2分钟灭菌。适用于金属器械、玻璃、橡胶类。干热灭菌法：常用160，时间为12h。最彻底，易损伤器械质量。药物浸泡消毒法药品新洁尔灭成品浓度为5%，需稀释成0.1%才可用，否则可引起接触性皮炎。2.病人手术皮肤消毒范围顺序：先用2.5%碘酊棉球或小纱布团以切口为中心向周围皮肤顺序涂擦2遍，待干后再用70%酒精涂擦23遍，以充分脱碘。消毒范围应包括手术切口周围15cm的区域。消毒步骤应该自上而下，自切口中心向外周，涂擦时应稍用力，方向应一致，不可遗漏空白或自外周返回中心部位。对感染伤口或肛门等处手术，则应自手术区外周逐渐涂向感染伤口或会阴肛门处。3.手术进行中的无菌原则：【多选题】 穿手术衣和戴无菌手套后，手术人员肩以上、腰以下、背部及手术平面以下的无菌单均应视为有菌地带，不可触碰； 不准在以上有菌地带传递无菌手术器械、敷料及用品，坠落物品及无菌单以外物品需重新消毒方可使用； 手套接触有均物品或破损均应及时更换，如衣有碰触，加无菌袖套或更换手术衣；无菌巾单湿透或碰触有菌地带时，应加盖；同侧手术人员如更换位置时，应先退一步，侧过身，背对背地转身到另一位置； 做皮肤切口或缝合皮肤的前后均需用70%酒精或.1%新洁尔灭再次消毒皮肤； 皮肤切口边缘应以大纱布垫或无菌巾遮盖，并用巾钳或用缝线固定； 参观手术人员不可贴近手术人员或站高于手术台平面，不得随意走动。第四章 麻醉1.公元200年，后汉名医华佗用酒送服“麻沸散”进行全身麻醉，实施腹部等手术。这是中医外科史上在全身麻醉下行外科手术较早的记载。2.麻醉方法的分类 针刺镇痛与辅助麻醉：存在“三关”问题：镇痛不全、肌松不够、不能抑制内脏神经牵拉反射。 局部麻醉：表面麻醉；局部浸润麻醉；神经阻滞；区域阻滞椎管内麻醉：蛛网膜下腔阻滞麻醉；硬脊膜外腔阻滞麻醉 全身麻醉：吸入麻醉；非吸入麻醉（静脉麻醉）复合麻醉（平衡麻醉）3.麻醉前用药 解除精神紧张和恐惧心理达到术前安睡或嗜睡状态； 目 控制不良反应，降低基础代谢，减少氧耗量，减少呼吸道腺体分泌，利于麻醉顺利诱导； 的 提高痛阈，增强麻醉效果，减少麻醉药用量，利于麻醉维持； 拮抗麻醉药的副作用，降低麻醉药的副作用。镇静安定药：苯二氮卓类（地西泮）；吩噻嗪类（异丙嗪）用药 催眠类：巴比妥类（苯巴比妥）的分类 麻醉性镇痛药：吗啡，哌替啶，芬太尼【多选题】 抗胆碱类药：阿托品，东莨菪碱另有稳定血流动力学药（受体激动剂：可乐定）； 防治恶心、呕吐药；预防误吸及其危害的药物 （H2受体阻滞剂：西咪替丁/雷尼替丁）； 特殊药物（支气管用抗组胺药；糖尿病用胰岛素；高热者用解热药）4.麻醉前准备 为保证手术顺利进行，麻醉、手术及护理人员要根据病情和精神状况，认真制定麻醉和手术方案，估计术中困难，准备相应措施； 术前对病人介绍麻醉特点，并试针，以解除其思想顾虑，让病人了解各阶段感觉和反应，以争取病人的充分配合； 为手术的需要，术前指导病人做某些必要训练，如剖胸手术术前指导病人锻炼膈肌呼吸，进行腹式呼吸，以克服术中困难； 麻醉前用药常用鲁米那钠和阿托品以稳定病人情绪和减少呼吸道分泌。切皮前用哌替啶2550mg静注或穴位注射，或用芬太尼0.2mg与氟哌利10mg以加强镇痛效果，用药量以保持病人清醒合作为准，不宜再加大。5.常用局麻药分 酯类：普鲁卡因（效弱，毒低）；丁卡因（效强，毒强）酯类局麻药可引起过敏反应，使用时必须做皮试 类 酰胺类：利多卡因（效中等，毒中等）、布比卡因（效强，毒强）、罗哌卡因（效强，毒中等） 短效：普鲁卡因（max:1000mg）作用时间 中效：利多卡因（max:表麻100mg；神经阻滞400mg）150 长效：丁卡因（max:表麻40mg；神经阻滞80mg）；罗哌卡因（max: 150 mg）；布比卡因（max: 150mg）6.常用的表皮局麻药有0.5%2%丁卡因、2%4%利多卡因或0.5%1%达克罗宁。7.局麻药的不良反应【多选题】：中毒反应、过敏反应、特异质反应。8.椎管内麻醉经过：皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带硬膜外腔、硬脊膜、蛛网膜蛛网膜下腔。从腰部进针穿过黄韧带，有一种落空感为硬脊膜外腔麻醉；再深一点穿破蛛网膜为蛛网膜下腔麻醉。 蛛网膜下腔麻醉（腰麻、脊麻）：适用于下腹部以下手术。一般单独使用丁卡因。并发症：术后头痛、腰背痛、尿潴留、下肢瘫痪。硬脊膜外腔麻醉：适用于胸壁、上下肢，腹部和肛门会阴区各部位手术。一般联合使用利多卡因和丁卡因。 并发症：血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐。9.全身麻醉常用药物 吸入麻醉：安氟醚、异氟醚、氧化亚氮（笑气）； 静脉麻醉：氯胺酮（可口服，有幻觉效果）、异丙酚、硫喷妥钠、依托咪酯、-羟丁酸钠 术后并发症：反流与误吸；呼吸道梗阻；通气量不足；低氧血症；循环系统并发症：高血压、低血压、心律失常；高热抽搐 。第五章 体液与营养代谢1.水的平衡规律一般是“多进多排，少进少排，不进也排”与钾离子相同；钠的平衡规律是“多进多排，少进少排，不进不排”。2. 常规检查正常值正常人体动脉血pH值维持在7.357.45之间。 正常血清钠浓度约为136145mmol/L。正常血清钾正常值为3.55.5mmol/L。 正常血清钙浓度为2.252.75mmol/L。正常血清镁浓度为0.071.10mmol/L。3.补液量（ml） =【血钠测定值（mmol/L）-142】*体重（kg）*4 （女性为3，儿童为5） 补钠（NaCl）量（g） =【142-血钠测定值（mmol/L）】/17*体重（kg）*0.6 (女性为0.5)按钠盐1g=17 mmol/L钠离子计算氯化钠的量。 【一般临床上先补给计算量的一半，再加上个每日氯化钠需要量4.5g，其余一半的钠可在次日补给】4.低钾血症临床表现缺钾最早出现的症状是四肢乏力，缺钾三联征为：神态淡漠/肌肉无力；腹胀/肠鸣音降低；心音低沉/T波低平。神经肌肉症状：表情淡漠，倦怠嗜睡或烦躁不安；四肢肌肉软弱无力，腱反射迟钝或消失；当呼吸肌受累时可引起呼吸困难；当血清钾2.5mmol/L时，可出现软瘫、呼吸无力、吞咽困难。消化系统症状：缺钾可引起肠蠕动减弱，轻者有食欲不振、恶心、便秘，重则肠麻痹。循环系统症状：低钾可引起心肌兴奋，自律性增高、传导性降低。表现为心动过速、心律失常、传导阻滞，重者现室颤。泌尿系统症状：长期低钾可影响肾小管功能，肾浓缩功能下降，出现多饮、多尿、夜尿增多，严重时出现蛋白尿和颗粒管型。酸碱平衡紊乱：可导致代谢性碱中毒，同时排出反常性酸性尿。诱因：长期少食、禁食，利尿或大量呕吐，腹泻患者。原因有丢失过多、摄入不足、分布紊乱。处理：重在预防。应及时去除病因，及时补钾。 补钾原则与方法 尿多补钾：休克、脱水、缺氧、酸中毒肾功能衰竭等未纠正前，尿量40ml/h，或24小时尿量少于500ml，暂不补钾； 尽量口服：轻度者，口服氯化钾每次12g，每日三次。 低浓度、慢速度：静脉输给的液体中氯化钾浓度不能超过千分之三（即40mmol/L）每分钟应少于80滴（即7.0mmol/L时，累及躯干，后波及四肢，最后累及呼吸肌，出现呼吸困难； 心血管症状：心肌应激性降低，出现心率缓慢，心律不齐，严重时心室颤动，心脏停搏于舒张状态。T波高尖。 酸碱平衡紊乱：可致代谢性酸中毒，排出反常性碱性尿。诱因：原因有钾摄入过多、肾脏排钾减少、细胞内钾释出或外移。处理：立即停止钾盐摄入；积极防治心律失常和窒息；迅速降低血清钾；及时处理原发病和恢复肾功能。血清钾6mmol/L，首先静推钙剂：10%葡萄糖酸钙10ml；然后静推葡萄糖胰岛素（10%葡萄糖500ml加胰岛素12.5U、按4：1比例配制）；有酸中毒者需纠酸，用5%的碳酸氢钠100200ml缓慢静滴。 用钠型离子交换树脂灌肠。 腹膜透析、血液透析。 6.代谢性酸中毒的临床表现：轻者可无症状，重者早期有疲乏、嗜睡，最突出的表现为呼吸深而快，呼出气带有酮味。 病人出现面颊潮红、口唇樱桃红色。常伴有缺水的症状和体征。严重者出现恶心、呕吐、昏迷、血压下降乃至休克。7.外科补液目的：防止或纠正体液平衡失调，以维持内环境的相对稳定； 补充营养和提供给药途径； 用于重危病人（如休克、大出血）的抢救； 对于严重感染的病人，补液可稀释毒素、加速其排出。特点：补液量大，种类较多，牵涉面广，补液应根据具体情况，从增强机体调节代偿能力入手。总要求：“缺什么补什么，需多少补多少；边治疗，边观察，边调整。 “补什么、补多少、如何补”。8.如何补充液体 补液的程序和内容：先补充血容量；再恢复和维持血浆的渗透压；纠正酸碱平衡失调；纠正重要离子失衡；补充能量。 （先快后慢，先盐后糖，盐糖交换，先晶后胶，适当纠酸，尿多补钾，随时调整） 补液的速度：宜先快后慢。即最初8h输入总量的1/2，余下的1/2在后16h内缓慢输入，并严密观察，必要时调整。9.肠外营养营养液含有七大营养物质：碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水。10.酸中毒、碱中毒的病因及其处理方式 病因： AG15mmol/L揭示代谢性酸中毒常为尿毒症、糖尿病酮症、乳酸性酸中毒所致；代谢性酸中毒 AG正常者（1015mmol/L）常为HCO3丢失或摄入含Cl的酸性物质所致。 处理：消除病因； 补充碱性溶液；需补充5%碳酸氢钠 男：（mol）= HCO3下降值（mmol/L）*体重kg*0.4 （ml）= CO2CP下降值（mmol/L）/2.24*体重kg*0.6 1ml=0.6mmol （mol）= BE测得值（mmol/L）*体重kg*0.25代谢性碱中毒病因及处理 盐水反应性代碱：常由于呕吐，胃液吸引及应用利尿剂时，伴随细胞外液减少，有效循环血量不足； 只要口服或iv等渗液体或半张盐水即可恢复HCO3；治疗后尿pH值碱化及尿Cl升高说明有效。 盐水抵抗性代碱：常见于全身性水肿，原发抗醛固酮增多症，低血钾及cushing者，这种碱中毒给盐水无效。第六章 输血1.各类血型凝集原与凝集素关系 2.交叉配血原则 （有一定的局限性，对弱性抗原、半抗原均不能检出） 血型 凝集(RBC) 凝集素（血清） 主侧（直接）试验：把供血者的红细胞混悬液与受血者的血清相混合； A A 抗A 次侧（间接）试验：把供血者的血请与供血者的红细胞混悬液相混合； B B 抗B 两者必须都没有凝集现象或溶血现象时，才能输血。 AB A&B 无 3.交叉配学试验最好用试管离心法，并应放在37条件下孵育。 O O 抗A&抗B 4.临床上通常只以D抗原的存在与否来表示Rh阴性或阳性。 5. Rh阴性病人如输入Rh阳性的血液，第一次输血不发生反应，但输血后23w可产生Rh抗体，下次再输入Rh阳性的血液即可产生溶血性反应。6.血液的保存： 7.输血的适应症： ACD液（枸橼酸枸橼酸钠葡萄糖保存液）【21天】； 急性出血（创伤性/病理性）见 13. CPD（枸橼酸磷酸二氢钠葡萄糖保存液）； 贫血（CRBC）或低蛋白血症（血浆&白蛋白液） ACDA（ACD腺嘌呤）或CPDA（CPD腺嘌呤）【35天】； 凝血机制异常和出血性疾病 AOSAL液【49天】； 重症感染 单纯枸橼酸钠【5天】； 9. 输血的注意事项： 肝素【48h】。 严密查对 8.输血的并发症：（根据体征诊断为何种类型） 认真检查 发热反应； 保存时间（ACDCPD保存的库存血超过三周不应使用） 过敏反应（荨麻疹） 放置时间（1000 ml）时， 血红蛋白成分 有较明显血容量不足的表现出现HCT（血细胞比容）下降 ，除输全血 入晶、胶体液外，还应输入浓缩红细胞（CRBC）以提高携氧能力。 14.输血包括 成分血 原则上失血量在30%以下时不输全血；超过30% 时可输全血与 血浆增量剂 CRBC各半，再输入晶体液、胶体液及血浆以补充血容量。15.每输入库存血（血小板含量高）超过800ml应注射葡萄糖酸钙10ml。16.浓缩红细胞适应症：各种血容量正常的贫血病人； 急性出血或手术失血低于1500ml者； 心、肝、肾功能不全及老人和小孩需要输血者； 妊娠后期伴贫血需要输血者； 一氧化碳中毒者。第七章 休克 低血容量性休克 感染性休克1.休克分类 心源性休克 外科最常见 神经源性休克 过敏性休克 2.休克的临床表现以血压下降、脉细数、脉压差小、皮肤湿冷、呼吸浅快、尿量减少、面色苍白、发绀、神志恍惚、烦躁不安、反应迟钝或昏迷为特征。 具体表现如下： 休克代偿期 休 克 抑 制 期 轻度 中度 重度 神志 神清，表情痛苦 精神紧张，神志尚清 表情淡漠，神志模糊，甚至昏迷 口渴 口渴 很口渴 非常口渴，可能无主诉 皮肤色泽 开始苍白 苍白 显著苍白，肢端发紫 皮肤温度 正常，发凉 发冷 冰冷（肢端明显） 脉搏 100次/m，尚有力 100200次/m 速而细弱，摸不清 血压 收缩压正常/稍升高，舒张压，脉压差 收缩压9070mmHg, 脉压差 收缩压 70mmHg 尿量 正常 尿少 尿少/无尿 周围循环 正常 表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓 表浅静脉塌陷，毛细血管充盈非常迟缓 估计失血量 20%以下 20%40% 40%以上 占全身总血量 800ml以下 8001600ml 1600ml以上 3.休克持续10h以上，易发生脏腑损害，尤其在心肺肾损伤的表现。4.休克的一般监测 精神状态：反映脑组织血液灌流和全身循环状况。见临床表现。皮肤温度、色泽：是体表灌流的标志。四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时出血而苍白，松压后迅速正常，为休克好转。血压：非最敏感的指标。通常收缩压90mmHg、脉压2.0严重休克尿量：反映肾血流灌注压的有效指标。尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现。 尿量25ml/h、比重增加者表示仍存在肾血管收缩和肾血液灌注不足；血压正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性肾衰竭的可能。当尿量维持在30ml/h以上时，则休克已纠正。5.休克的治疗 一般紧急治疗 采取头和躯干抬高2030、下肢抬高1520体位；及时建立静脉通路；用药物维持血压。 补充血容量 纠正休克引起的组织低灌注 积极处理原发病 纠正酸碱平衡失调 血管活性药物的应用血管收缩剂 血管扩张剂 强心药 治疗DIC改善微循环 皮质类固醇 休克时最根本的治疗方案？第八章 围手术期处理1.胃肠道手术病人禁食时间（术前准备）一般手术在手术前晚8时禁食、禁水；对于胃肠道手术病人则在术前3天开始作肠道准备，包括进半流质、服用肠道不吸收抗生素及轻泻剂，术前一天晚间及手术当日清晨做清洁灌肠或结肠灌洗。2.呼吸功能检测包括：呼吸检测、呼吸机使用、血气分析；肾功能检测包括：尿量、比重与PH值的测定。3.手术引起恶心、呕吐的原因：常见原因是麻醉反应，麻醉作用消失后即可停止。其他原因有颅内压增高、糖尿病酸毒、尿毒症、低钾、低钠；腹部手术后反复呕吐，有可能是急性胃扩张或肠梗阻。4.手术后腹胀（痛）处理：持续胃肠减压，放置肛管，高渗液低压灌肠等；有时需手术；使用新斯的明0.5mg作足三里封闭；也可经胃管注入大承气汤，对非胃肠道吻合手术也可6小时后口服，可以减轻腹胀、促使胃肠蠕动的恢复。或用芒硝腹部外敷也可。5. 各部位手术拆线的时限 一般头、面、颈部切口在术后45天拆线；下腹部、会阴部切口7天左右拆线；胸部、上腹部、背部、臀部切口在9天左右拆线；四肢切口在手术12天左右拆线；关节或有减张缝合的切口在术后14天拆线，也可采用间隔拆线。对年老、体衰、营养不良或伴有糖尿病者可酌情延缓23天拆线。6.手术切口分类：一类切口：为无菌切口，以“”表示，如甲状腺、疝修补术； 二类切口：为可能污染切口，以“”表示，如胃肠道手术、胆道手术；三类切口：为感染切口，以“”表示，如消化道穿孔、阑尾穿孔等。7.切口愈合级别分类：甲级愈合：指愈合良好，没有不良反应，用“甲”表示； 乙级愈合：是指愈合欠佳，局部有炎症反应，如红肿、硬结、积液等，但未化脓，用“乙”表示； 丙级愈合：是指切口化脓，需切开引流者，用“丙”表示。8.手术后并发症：术后大出血或弥散性血管内出血；呼吸系统疾病（急性肺水成人呼吸窘迫综合征、呼吸功能衰竭、肺栓塞、肺不张及肺炎等）；循环系统疾病（心搏骤停、心律失常、高血压）；急性肝功能障碍；急性肾功能障碍；应激性溃疡；切口并发症（切口裂开、切口感染）；泌尿系感染（尿潴留和尿路感染）第十二章 外科感染 P3111.特异性感染：疖、痈、脓肿、丹毒、阑尾炎、胆囊炎、骨髓炎非特异性感染：结核病、破伤风、气性坏疽2.外科感染经治疗后的结局：局部吸收或形成脓肿；转为慢性感染；感染扩散3.指头炎的切开排脓方式（特点、方向）甲沟炎“蛇眼疔”化脓性指头炎“蛇头疔”：在患指末节侧面作纵切口，不可超过指关节，宜绕开指端末节肌腱。手指化脓性腱鞘炎“蛇腹疔”：腱鞘炎切口应选在手指侧面，切口不能超过指关节；滑液囊感染切口分别选择在小鱼际和大鱼际处。掌中间隙感染“托盘疔”：掌中间隙感染切口在掌横纹中1/3处，做横行切口，或在中、无名指蹼间作纵切口，长约11.5cm；鱼际间隙感染时，在大鱼际偏尺偏波动感最明显处，或在拇指、示指指蹼虎口处做切口。脓肿溃后如何治疗，治法，方药气性坏疽的治疗（哪些正确、哪些错误） P335(1) 紧急手术：病变区多处切开，彻底切除坏死组织，敞开伤口，术后双氧水冲洗。感染发展迅速，损伤严重或经处理不能控制可考虑截肢术。 (2) 高压氧疗法（3）抗菌素:大剂量使用青霉素,1000万U,每日静点,青霉素过敏改用红霉素1.51.8g，静脉滴注。 （4）支持疗法：少量多次输血，高蛋白、高热量饮食，止痛、镇痛、退热等。 （5）严格隔离，用过的敷料要焚烧，换药用具彻底消毒。第十三章 损伤1.损伤修复伤口愈合类型 一期愈合：仅限于无菌手术切口和经过清创缝合的伤口。应具备的条件：创面整齐，组织有活力，缝合后创缘对合好，伤口内腔隙很小，少量结缔组织即可充满。愈后仅留一线型瘢痕，功能良好。 二期愈合：创口较大或不规则，创缘分离远而难以对合，或污染严重不能进行缝合的创面，需待大量肉芽组织生长和大片上皮覆盖才能愈合。愈后瘢痕组织多，可能影响功能。2.影响伤口愈合的因素：年龄；全身因素；局部因素 P350看看具体的3.气胸的分类、闭合性、开放性、张力性的处理方式分类：闭合性、开放性、张力性处理方式：闭合性 小量气胸无需治疗，可于12w自行吸收。大量气胸需进行胸膜腔穿刺或行胸膜腔引流术，促使肺及早膨胀。开放性 急救用无菌敷料封盖伤口，固定，使开放性转为闭合性，然后穿刺胸膜腔，抽气减压，暂时缓解呼吸困难。进一步：给氧和输血补液，纠正休克，清创，缝合胸壁伤口，并作闭式胸膜腔引流术。张力性 急救处理是立即排气，降低胸腔内压力。在危急情况下，可用一粗针头在伤侧第二肋间锁骨中线处刺入胸膜腔排气。4.烧伤休克最主要原因 休克最主要的原因是心功能不全、血容量下降；烧伤休克期度过不顺利的主要原因是长途转送、流体复苏延迟，或因气道不通畅未予解除。5.烧伤“新九分法”【选择题】头颈部：1*9%；躯干：3*9%；两上肢：2*9%；双下肢：5*9%+1%；共为11*9%+1%6.烧伤的具体治疗方法：暴露干燥疗法、暴露湿润疗法7.毒蛇根据牙的分类而分为管牙类、前沟牙类和后沟牙类。危