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表一： 学校校址安全排查登记表填报学校：（盖公章） 本表共2页学校名称学校地址建校时间占地面积学校联络人联系电话地形地貌描述：（平原、丘陵、山区、库区、其他）历史和现状有关校址安全问题的描述存在问题和意见：学校负责人：（签字）地震作用力峰值加速度值（g）地震部门负责人：（签字）地 址 场 地 状 况地 段 类 别1、有利地段2、不利地段3、危险地段选址布局方面问题和建议：规划建设部门负责人：（签字）场 地 类 别、有关地质滑坡、崩塌和泥石流灾害以及洪涝灾害对场地的影响存在问题和建议：国土部门负责人：（签字）有关病险水库和其他水利设施对场地的影响存在问题和建议： 水利部门负责人：（签字）有关雷区和气象灾害对场地的影响存在问题和建议： 气象部门负责人：（签字）有关生产、经营、储藏有毒有害危险品、易燃易爆物品的场所以及周围易燃建筑对场地的影响存在问题和建议：消防部门负责人：（签字）县、区中小学校舍安全工程办公室综合意见 校安办：（盖公章）设区市审核意见校安办：（盖公章）学校负责人： 填表人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
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