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临床营养治疗的概念及护理 温州医科大学附属第二医院急救中心龚裕强 1 3 1 2020 2 内容提要 1 临床营养的概念 2 营养治疗的临床意义 3 营养的风险筛查 4 营养治疗的临床实施 5 临床营养的护理要点 3 临床营养的概念 4 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分 在疾病的治疗中有不可替代的作用 最先由外科医生实施 也有人称它们为外科营养 包括肠内营养 enteralnutrition EN 和肠外营养 parenteralnutrition PN 外科营养 是继麻醉 消毒法 抗生素之后 外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明 Dr JamesStevens 5 肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科 神经科 妇产科 小儿科 重症监护病房等多个领域 6 PN与EN的营养液均由中小分子的营养素组成 包括多种氨基酸 长链及中链脂肪酸 糖类 平衡的多种维生素 平衡的多种微量元素等营养成分 与普通的食物营养成分有根本的区别 它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化 加速创伤的愈合 促进正氮平衡 纠正酸碱和电解质紊乱 增强机体的免疫力 提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用 7 肠外营养 parenteralnutrition PN 即静脉内营养 intravenousnutrition 指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式 根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式 采用前者时称作部分肠外营养 partialparenteralnutrition PPN 采用后者时称作完全肠外营养 totalparenteralnutrition TPN 8 肠内营养 enteralnutrition EN 是指经胃肠道用经口喂养 oralfeeding 或管饲 tubefeeding 的方法来提供代谢需要的营养基质 substance 及其他各种营养素的营养支持方式 广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭 软饭 半流质 流质等医院常规膳食 各种治疗膳食 试验膳食和代谢膳食等 9 1 营养不良与患者的并发症和死亡率有关 2 预防和纠正营养不良可降低或消除患者营养不良相关的并发症和死亡率 营养治疗基于二个基本概念 10 重症病人的 代谢支持 的概念 所谓 代谢支持 是指对于重症病人营养治疗的目的不是增加病人的营养 而是维护器官与组织的功能和代谢 不增加病人的组织器官的负担 从而维持组织器官的正常功能 具体要求如下 1 氮量为0 35g kg day 氮的需求量相对大 2 热氮比值为 1 100 热氮比低 3 热卡小于35kcal kg day 热卡供应量小 11 营养是人权 营养治疗同 温饱 问题一样是人权 政府和卫生职能部门建立营养风险评估和监测的标准程序营养不良应当成为诊断和治疗的概念被临床接受建立营养治疗开始 监测和终止的标准程序营养筛查 评估和监测应当作为评估医疗质量的标准 ClinicalNutrition2004 23 135 137 12 贫困所导致的营养不良是人权问题 13 疾病所导致的营养不良同样是人权问题 14 营养治疗的临床意义 15 二十世纪医学的重要成就 营养治疗抗生素输血技术重症医学麻醉医学免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery 国外营养不良发生率 入院时 16 3 1 2020 国内营养不良发生率营养风险的发生比例远远高出营养不良的比例 中国临床营养杂志2006 14 263 蒋朱明 17 3 1 2020 营养治疗干预能缩短住院时间 NutritionReview1996 54 111 121 18 3 1 2020 营养治疗现状 目标与措施差距很大 病人的实际需求 临床提供的营养支持量 这个巨大营养供给的差距 只能靠机体的储备来提供 营养供给的不足 导致了恶性的结果 正常人的生理需求量 营养需求量 天数 肿瘤和危重病人 19 3 1 2020 营养不良定义 营养不良是一种或几种必需营养素相对或绝对缺乏或过剩所导致的病理状态 20 3 1 2020 营养不良的后果 生长和发育缓慢脏器功能下降肠道结构和屏障功能损伤免疫功能降低伤口愈合力降低并发症发生率增加延长住院时间疾病康复时间延长增加医疗费用 严重 21 3 1 2020 营养治疗的新理念 营养治疗 不要等到病人出现营养不良后才实施治疗 亡羊补牢 效率低 亡羊补牢 营养不良 22 3 1 2020 23 临床营养治疗有益于改善预后 并发症的发生率 1831例外科患者中 827例存在营养风险 NRS2002 3分 的患者得到营养治疗其并发症 尤其是感染性并发症的发生率显著低于无营养治疗者 蒋朱明 中华临床营养杂志 2009 17 2 127 24 临床营养治疗的意义 营养治疗是维护细胞 组织 器官的功能 促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段满足机体营养需求 改善营养状态 提高对治疗的耐受性 促进伤口愈合 增强免疫力 减少并发症 降低死亡率 缩短病程 25 营养治疗的目标 改善心理和生理功能使分解代谢的不利效应降至最低防止饥饿所致的体重下降和死亡恢复正常机体组分加速重建缩短住院天数改善生活质量 26 临床营养治疗指征 存在营养风险存在营养不良 27 28 29 30 31 32 33 营养的风险筛查 34 如何开始营养治疗 营养风险与筛查 营养风险 由于营养问题导致并发症的风险营养筛查的目的是 发现有营养风险 不是营养不良 的患者 当给予这些患者营养支持时 临床结局将明显得到改善美国ASPEN指南推荐主观全面评定 SGA欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002 CouncilofEuropeCommitteeofMinisters2003 营养治疗的新的理念 只要有 营养风险 即有因营养问题导致并发症的风险 即开始营养治疗 是 抢先 治疗 制定方法NRS2002 评估风险 实施营养治疗 评估结果 35 3 1 2020 营养风险筛查表NRS2002评分方法 评分 3分 被认为有营养风险存在 36 3 1 2020 37 营养治疗的临床实施 肠外营养的适应证 胃肠道功能衰竭胃肠道功能 经口服或管饲无法达到目标量的60 38 3 1 2020 肠外营养的禁忌证 绝对禁忌证休克生命体征不平稳内环境紊乱严重出凝血障碍严重水电解质失衡相对禁忌证胃肠道功能存在 在5 7天内可经口服或管饲喂养达到目标量 或在EN开始后2 3天摄入量达到目标量的60 39 3 1 2020 PN并发症 机械性代谢性感染性 40 3 1 2020 PN机械性并发症 液 气胸血管损伤 胸导管损伤空气栓塞导管错位或移位血栓性静脉炎 41 3 1 2020 糖代谢异常电解质失衡淤胆 肝功能异常高脂血症 脂肪超载综合征过度喂养再喂养综合征 PN代谢性并发症 42 3 1 2020 过度喂养 脂肪 高甘油三酯血症葡萄糖 高血糖 尿糖转化为脂肪 脂肪肝 肝功能受损容量超负荷 充血性心衰CO2产生 O2消耗 并发症发生率和死亡率 43 3 1 2020 在长期饥饿后提供再喂养 所引起的与代谢异常相关的严重水 电解质失衡 葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等表现 再喂养 饲 综合征 首次报道 Schnitkeretal AnnInternMed1951 35 69 96 二战后远东地区囚犯 较长期饥饿后恢复进食主要表现 水肿 心衰 神经系统症状及代谢紊乱等 再喂养综合征多发生于再喂养开始后4 7d内 44 3 1 2020 PN感染性并发症 穿刺部位感染导管性感染或脓毒症肠源性感染 45 3 1 2020 肠内营养的适应证 当病人不能或不愿经口摄食 或摄食量不足以满足需要 60 时 如胃肠道功能允许而又可耐受时 首先应考虑采用肠内营养 46 3 1 2020 肠内营养的禁忌证 完全性肠梗阻血流动力学不稳定消化道活动性出血严重腹泻 顽固性呕吐和严重吸收不良 47 3 1 2020 肠内营养的并发症 腹泻腹胀呕吐喂养管堵塞吸入性肺炎 48 3 1 2020 临床营养治疗与代谢研究在近30年来有很大的发展 被誉为20世纪医学上的一大进展 49 3 1 2020 ESPEN 欧洲肠内与肠外营养学会 2008最新的理念 FromCareToCure 从支持到治疗 50 3 1 2020 1980s首次发现烧伤病人出现肠源性感染 肠粘膜具有屏障功能 细菌易位BacterialTranslocation 损害 51 3 1 2020 肠道功能的重新认识 1980s以前 机体应激时 肠道处于 休眠状态 1980s以后 机体应激时 肠道是一中心器官 肠道是一免疫器官 含有全身60 的淋巴细胞 52 3 1 2020 临床营养的现状 肠内营养肠外营养欧洲8 1美国10 1中国1 12 53 3 1 2020 肠内营养还是肠外营养 Ifthegutworks useit 只要胃肠道有功能 就要使用它 胃肠道完全丧失功能时 胃肠道功能有限 需要补充时 肠外营养仅用于 54 3 1 2020 营养治疗在治疗措施中的地位 在需要营养治疗的病人 危重 创伤 营养不良 营养治疗理应与其他治疗同等重要 可能时 宜及时或提前给予及时补充优于事后纠正 黎介寿 55 3 1 2020 为什么要尽可能用肠内营养 只有肠内营养 才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性 尤其是保护肠道屏障 粘膜屏障 免疫屏障 化学屏障和生物屏障 防止细菌移位 应激性胃肠道损伤 56 3 1 2020 启动胃肠的意义大于营养 1 恢复正常功能 2 防止胃肠道应急性损伤 3 防止病源微生物及毒素移位 MODS营养是治疗的重要部分 57 3 1 2020 1 全面 均衡 更符合生理 2 维护胃肠道功能 3 没有PN长期应用导致的肝脏功能障碍 4 减少因细菌 内毒素移位引起的炎症反应 5 缓解高分解代谢 6 经济又安全 7 较PN更易控制血糖 临床治疗 从肠内营养治疗开始 58 3 1 2020 临床营养的护理要点 59 肠内营养的护理心理护理 心理护理一直贯穿整个营养治疗的始终 肠内营养病人由于肠内营养方式和途径的改变 容易从心理上产生悲观 焦虑和失落感 60 3 1 2020 心理护理 对清醒的病人应耐心与之交流 告知行肠内营养的重要性及方法 使其有一定的心理准备和适应时间 产生信任感和安全感 从而积极主动的配合治疗及护理 向病人讲明采用的置管途径 应用的营养膳食种类 灌注方法及可能出现的相关问题或并发症 回答和详细解释病人提出的有关问题 61 3 1 2020 心理护理 注意 向病人讲解时应讲究 度 过多的讲解副作用 会对病人产生一定的心理暗示 反而会增加病人的心理负担 产生不耐受 向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处 必要时介绍治疗成功的典型病例 以增强病人的信心 62 3 1 2020 心理护理 在应用过程中要经常与患者交谈 了解其感受和心态 及时处理出现的问题 增加病人的安全感 对长期应用者 可向其介绍具体应用方法 使病人能掌握一定的应用技术 以便参与到实施过程中 63 3 1 2020 造瘘管的护理 患者术后返病室 以腹带包扎伤口 将造瘘管包扎于腹带内或用胶布固定于腹带上 从而防止造瘘管的脱落 营养管的护理对于安全有效地完成肠内营养的治疗甚为重要 主要目的在于预防和及时发现导管性并发症 预防营养管的移位 脱出和保持导管通畅 64 3 1 2020 具体护理要点 妥善固定导管 注意观察导管穿出皮肤处的标记变化 换药时注意缝线有无松动 皮肤有无感染渗液等情况 应定时冲洗管道 以预防管道堵塞 并可额外补充液体 每次通常用至少25 50毫升生理盐水或无菌水冲洗 冲洗时间为输注前 换瓶时 给药时 输注结束 如连续输注可6 8小时冲洗一次 65 3 1 2020 具体护理要点 喂养管堵塞时 应先查明原因 排除导管本身的因素后 用注射器实行向外 而不是向内 负压抽取内容物 不要用导丝插入导管内疏通官腔 以免引起喂养管破裂 小窍门 喂养管堵塞时可用碳酸型饮料冲洗管道 66 3 1 2020 输注的护理 输注导管和营养液容器应每日更换一次 速率可采用重力滴注 间歇或连续 或用胃肠泵连续滴注 持续16 24小时 开始是滴注速度应较慢 为20 50毫升 小时 6小时后 检查病人耐受性 胃潴留量等 若患者无不适 每12 24小时增加25ml 最大速度为100 125毫升 小时 输注时应观察病人有无腹痛 恶心 呕吐 腹胀等症状 如病人不能耐受 应及时减慢输注速度或暂停输注 67 3 1 2020 输注的护理 输入体内的营养液温度应保持在37度左右 过凉易引起胃肠道并发症 对此可采用两种方法保持营养液的温度 一种是采用电热加温器 另一种简易的方法是将输注管以保温水瓶中加温 胃内输注时 病人应取头高30 45度或半坐卧位 以减少误吸发生率 68 3 1 2020 口腔护理 管饲时由于缺乏食物对口腔腺体的刺激而使唾液分泌减少 所以可以让病人咀嚼无糖口香糖或无糖酸味糖果 为了防止牙齿黏附 齿龈和粘膜的感染 应定期刷牙 或用水或0 5 过氧化氢漱口 对昏迷病人 应用生理盐水擦拭口腔 并检查口腔粘膜是否有破损 防止发生口腔粘膜炎 口炎性腹泻或感染 69 3 1 2020 常见并发症及处理原则 胃肠道并发症 腹泻和腹胀 便秘 胃滁留 恶心呕吐机械性并发症 导管堵塞或位置改变代械性并发症 水电酸碱失衡 血糖紊乱 维生素与微量元素缺乏 70 3 1 2020 1 纤维摄入不足2 快速灌注3 微生物污染4 高渗配方5 碳水化合物吸收不良6 不耐受乳糖7 脂肪吸收不良8 冷的配方 腹泻腹胀肠蠕动亢进 胃肠道并发症 腹泻 与管饲喂养有关 原因 71 3 1 2020 应用含纤维配方灌注速度由低到高卫生规范的操作尽可能用等渗配方应用水解程度更高的配方应用不含乳糖的配方应用低脂配方将配方稍加温 胃肠道并发症 腹泻的处理 1 纤维摄入不足2 快速灌注3 微生物污染4 高渗配方5 碳水化合物吸收不良6 不耐受乳糖7 脂肪吸收不良8 冷的配方 72 3 1 2020 腹泻腹胀肠蠕动亢进 胃肠道并发症 腹泻 与管饲喂养无关 原因 1 同时进行的药物治疗 如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱 伪膜性肠炎等2 低蛋白血症 血浆清蛋白低于30g L 引起肠粘膜萎缩 3 胃肠道功能障碍或其它疾病 如短肠综合征 胰腺炎等 73 3 1 2020 停用可能会引起腹泻的药物应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施 滴速由低到高 必要时可输注人白蛋白 3 必要时补充胰酶 改用要素配方 加用肠外营养直至充分耐受肠内营养 1 同时进行的药物治疗 如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱 伪膜性肠炎等2 低蛋白血症 血浆清蛋白低于30g L 引起肠粘膜萎缩 3 胃肠道功能障碍或其它疾病 如短肠综合征 胰腺炎等 胃肠道并发症 腹泻的处理 74 3 1 2020 恶心呕吐 胃肠道并发症 恶心呕吐 原因 1 胃滁留2 快速灌注高渗配方3 配方脂肪成分过高4 不耐受乳糖 75 3 1 2020 1 胃滁留2 快速灌注高渗配方3 配方脂肪成分过高4 不耐受乳糖 1 尽量使用等渗配方2 床头抬高3 灌注速度由低到高4 加用胃动力药 恶心呕吐的处理 76 3 1 2020 原因 1 冲洗不够2 肠内营养液比较粘稠3 经常给予不适当的药物如 药品未研碎 喂养管堵塞 机械并发症 喂养管堵塞 77 3 1 2020 喂养管堵塞处理原则 1 冲洗不够2 肠内营养液粘稠3 经常给予不适当的药物 每次输注后或每输注6 8h用20 50ml生理盐水冲洗使用胃肠营养泵持续匀速输注尽可能应用液体药物 经管给药时药物要研碎 且前后均要用30ml水冲洗以防堵管 给药时应暂停肠内营养 78 3 1 2020 配方溶液及输液器械污染 感染性并发症 污染 营养液温度过高营养液在室温中时间过长细菌繁殖3 输液器械不清洁 原因 79 3 1 2020 定时更换容器和管道每次喂养后将容器和管道冲洗干净必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方任何储存的配方必需加盖常规检查冰箱内温度 打开的配方在冰箱内储存不能超过24小时配方液悬挂时间 8小时 营养液温度过高营养液在室温中时间过长细菌繁殖3 输液器械不清洁 器械污染的处理原则 80 3 1 2020 代谢性并发症 糖代谢异常 糖尿病病人 应激状态下糖耐量下降等 降低肠内营养的滴注速度或适当加用胰岛素加以控制停用肠内营养 静脉或皮下注射胰岛素 待血糖稳定后再行肠内营养 81 3 1 2020 肠外营养的护理心理护理 中心静脉穿刺前患者往往处于非常强烈注意状态下 易发生呼吸暂时停止的情况 即所谓 屏息 现象 同时心脏跳动加速 牙关紧闭 紧握拳头 皮肤 肌肉收缩变硬 进针滞涩 在这种情下作静脉穿刺往往容易失败 所以穿刺前应给病人作好解释工作 82 3 1 2020 心理护理 由于TPN连续输注时间长 病人思想顾虑多 情绪不稳定 因此要向病人解释营养支持治疗的重要性 妥善解答病人提出的问题 消除病人的顾虑和恐惧 以取得良好的配合 在输注期间 定时巡视病人 将患者必需的物品放在手可触及的地方 并了解患者的需求 及时予以满足 83 3 1 2020 感染的预防 1 穿刺前认真消毒 严格无菌操作 穿刺处以无菌敷料覆盖 目前我院已用透明敷料贴取代无菌纱布 其优点在于便于观察 及时发现穿刺处有无红肿 出血及导管破损 断裂 同时减少了因胶布过敏而致皮损 2 每周更换两次穿刺处的敷料 并严格无菌操作 3 经常观察 巡视 严防接头脱落 空气输入 妥善固定输液管道 84 3 1 2020 感染的预防 4 操作中做到 五禁 禁止从导管抽血 禁止从导管输全血及血浆 禁止从导管测CVP 禁止从导管给药 禁止使用三通接头 5 严格遵守配伍禁忌及操作规程 6 拨管时应剪下尖端进行细菌培养 有条件时每日留残液作细菌培养 85 3 1 2020 静脉炎的护理 主要是外周静脉炎的问题 使用600mOsm L以下的液体 控制TPN的