控烟手册资料.doc

第四章 医院戒烟指导第一节 戒烟的益处烟害不完全可逆，越早戒烟越好。应该强调，尽管多数情况下，戒烟的显著益处数年后才能被认识到，但慢性阻塞性肺疾病、哮喘、心绞痛患者在停止吸烟的即刻即可获益。当您停止吸烟后，健康开始逐步改善：几天之内烟中的尼古丁和一氧化碳将从你的体内清除掉；血液系统将更有效地把氧运送到你身体的各部分，你将感到精力充沛。2-3天后嗅觉、味觉五官恢复敏感；2周-3月血液循环稳定，肺功能改善30%，呼吸将更通畅；戒烟1年后，由吸烟造成的心血管发病危险性将下降5%；戒烟5-15年之后，患脑卒中的危险性将降至不吸烟者的水平；戒烟后10年，患肺癌的危险性将下降50%，其他癌症的危险也会明显下降。戒烟后急性心梗发病率呈稳定下降，10-15年后冠心病危险性将降到接近不吸烟者水平。戒烟15年后，患各种致死性的疾病危险性将降到接近不吸烟者水平。对吸烟者来说，任何时候戒烟都不晚，当然越早越好。即使吸烟数年，戒烟仍有益。英国1950年和1990年两项大样本病例对照研究结果显示，吸烟者即使中年戒烟，也会减少患肺癌的危险。表1 戒烟的健康益处停止吸烟的时间健康益处20分钟后血压、脉搏下降8小时后血液中的氧含量升高。心脏事件的发生危险开始下降24小时后肺开始清除粘液和沉积的其他一些物质。2-3天后嗅觉、味觉明显改善3个月后肺功能改善，呼吸更加顺畅。牙龈疾病的危险性显著降低9个月后孕期发生并发症和胎儿死亡的危险性减到不吸烟者水平1年后冠状动脉硬化危险性降至吸烟者的一半；由吸烟造成的心血管发病危险性将下降。5年后中风的危险性降到接近不吸烟者水平；发生心脏病危险降至不吸烟者的一半。10年以上已患慢性支气管炎、肺气肿的患者的死亡率降低。10-15年后患癌的危险性大大降低；冠心病危险性将降到接近不吸烟者水平。吸烟有种种危害，戒烟能减少烟草所致的疾病和死亡，特别是中年人死亡，保护劳动力。并减少相当比例的医疗费用。在广大农村，可减少因病致贫的人数。吸烟者戒烟是从根本上消除被动吸烟，无论从保护吸烟者健康角度，还是保护妇女儿童的角度，都应该鼓励吸烟者戒烟。除健康益处外，戒烟还具有增强自尊与自信，树立良好形象，以及大大减少火灾损失等诸多好处。此外，戒烟还能为子女做出不吸烟的好榜样；减少对你所爱的人的损害。节省日常开支。有人算过一笔账，我国如果平均每人每天吸1支烟，每天需消耗6500亿元人民币。一个家庭如果一天吸1包6元钱的烟，一年就要2165元。如果一个人抽烟50年，等于抽掉了一套房子。（杨晓辉）第二节 医务人员在戒烟中的责任与作用吸烟与健康密切相关。发达国家的经验表明，如果不是医生积极参与劝阻吸烟，没有医生自身吸烟率的下降，整个国家人群的吸烟率是很难下降的。医务人员必须担负起劝阻、帮助吸烟者戒烟的责任。 一、医务人员在帮助吸烟者戒烟方面处于特别有利的地位吸烟在医学上已经被界定为一中慢性、成瘾性疾病。资料显示，尽管香烟对许多烟民来说都具有不可抗拒的吸引力，但是事实上有70%的成年烟民还是想方设法戒烟。但由于尼古丁成瘾既是一个心理问题，也是一个生理问题，较难治疗，吸烟者自行戒烟的成功率较低，只有5%-7%。戒烟，需要医务人员提供有效的治疗。广大医务人员在帮助吸烟者戒烟方面处于特别有利的地位：1、医生关于健康方面的建议更加令人信服。2、就诊时人们最容易接受有关健康的建议。3、医生可以根据病人的健康状况和家族史提出个体化的建议。4、大多数人1年中都会有就医的经历。医务人员有机会和能力促进反吸烟信息的传播、鼓励和支持吸烟者产生戒烟的愿望。医务人员被看作是健康的维护者，来自他们的戒烟劝告会产生更好的效果。在青年人眼里，医生应该最懂得吸烟对健康的危害，他们的劝说最有说服力。患病本身即是促使吸烟者戒烟的强有力的驱动因素，医务人员只需要花费很少的时间就可以引起吸烟者对吸烟危害的关注，并使其产生戒烟的愿望。中国目前有3.5亿吸烟者，约70%-90%的吸烟者每年与医生接触，其中很大比例的人对戒烟感兴趣。据2006年统计，81.4%的人有戒烟的意图，但是戒不掉。他们所需要的事采取行动的动力和戒烟的支持与帮助。特别是具有以下一种或几种特征的人群，可能更希望得到医师的健康咨询指导，更易接受戒烟的建议。包括：本身对吸烟危害存在误识或认识不足的人;已患有吸烟相关疾病或出现相应症状和体征者（如：咳嗽、心功能下降等）；具有慢性病的其他危险因素者；更关注孩子的心身健康者；生活或工作环境不允许吸烟，家人或同事劝阻吸烟者；希望节省开支者，等等。二、医务人员在帮助患者戒烟的作用研究业已证实，医务人员有机会帮助人们改变自己的行为，他们提供的建议、指导是控制烟草工作中成本低效率高的方法之一。医务 人员还能帮助病人戒烟-尤其是帮助那些患有与吸烟有关疾病的病人。有证据表明，全科医师几分钟的简单劝告即可见效，就会对戒烟人数的比例有重要影响。从公共卫生的强度而言，全科医师提供简短干预是有效且极有价值的，高强度的劝阻意义更大。从长远来说还可帮助国家减少吸烟相关的医疗保健费用。在医疗保健工作中开展戒烟活动应作为综合性控烟策略的一个重要组成部分。循证医学证据提示：医生的劝解对吸烟者的心理和行为具有重要影响医生关于吸烟的后果和戒烟的好处的劝告，特别是结合吸烟者的自身健康情况的严肃和多次的劝告可以在很大程度上增强吸烟者的决心和自觉性。事实上，医生也是唯一有资格从事向尼古丁成瘾的人提供帮助和治疗的人。医务人员应该认识到自身的专业职责已不仅仅是烟草相关疾病的诊治，还应包括阻止人们吸烟和提供戒烟咨询服务，以及积极倡导全民的控烟行动。但目前的现实是，医务人员普遍缺乏这种意识，故有待提高。三、“远离烟草，引领健康”-医务人员应做不吸烟的表率医务人员被看作是健康的维护者，其言行被视为楷模。医务人员的吸烟行为直接影响公众，从全球控烟运动的经验看，只有医务人员吸烟率的下降，才有可能使全面吸烟率下降。但是，如果医务人员自己吸烟，他们又如何劝说病人戒烟？他们的戒烟建议也就失去了可信度。医务人员自身的言行本身就是一个“活广告”，国外研究表明，医务人员吸烟，对烟草使用的影响相当于烟草公司15万元的广告促销投资！遗憾的是，我国医务人员中有相当一部分人还在吸烟，目前中国男性医生吸烟率在50%以上，我国因此成为世界上男医生吸烟率最高的国家。因此我们首先必须加强医务人员，尤其是青年男性的控烟工作，以降低医务人员的吸烟率，督促医务人员首先保证自己不吸烟，为全人群做出不吸烟的表率。最低标准应确保不在病人面前吸烟。WHO颁布的新规定之一是从2005年起不再雇佣吸烟的雇员，其对此的重视程度略见一斑。四、医务人员需要提高提供戒烟服务的技能治疗烟草依赖符合成本效益原则，也是每一位医护人员的重要职责之一。充分的证据提示，有必要在现有的基层卫生机构中开展控烟活动，对想戒烟者提供帮助支持。世界卫生组织倡议医务人员常规性地询问病人及其他就诊人员的吸烟与被动吸烟情况-根据循证的原则，开展最佳实践-提供戒烟方法和建议，为保证戒烟目标的实现，对戒烟者进行追踪随访。医务人员开展戒烟干预的前提一是应该具备基本的技能；二是要有适当的促进戒烟干预的服务体系相配合。但目前的现状不容乐观，医生普遍缺乏戒烟咨询指导的技能。我国2004年开展的6城市医生吸烟和帮助戒烟状况的调查结果显示：接受调查的3650名医生中，男医生吸烟率居高不下，每天吸烟率41%；女性每天吸烟率1%。在吸烟的医生中，当着病人吸烟的医生占12.2%。六个城市医生总戒烟率为2.7%，其中男性为4.8%，女性为0.2%。调查显示，多数医生不知如何戒烟，更不知如何为戒烟者提供指导帮助；仅有7.1%的医生会帮助吸烟者制定戒烟计划。调查显示，对于尼古丁贴片和载本这两种在发达国家被列为一线戒烟药的戒烟产品，超过一半的医生从来没有听说过；97.4%的医生没有使用过尼古丁替代疗法，98.4%医生没有使用过Zyban，可见，所有医务人员都应该受到基本的和专业的培训，掌握简单有效地帮助烟草依赖者戒烟的技能。世界卫生组织建议将控烟行动融入本地区现有的卫生系统，并与现行的岗位责任机制相联系，将使其更具有可持续性。如果能是医务人员自觉参与控烟，将大大推动我国控烟工作的成效。（杨晓辉）第三节 戒烟的方法与技巧吸烟者对烟草的依赖包括生理依赖和心理依赖，所以戒烟是对烟草依赖的一种综合治疗。目前，治疗烟草依赖的最佳方案是药物和心理治疗的联合应用。一、戒烟药物治疗目前有效的戒烟药物疗法主要是克服戒断症状的戒烟辅助药。戒烟后血液中尼古丁浓度减低，加上心理、行为习惯的原因会出现渴望吸烟、头晕目眩、胃部不适、便秘、紧张、易激惹、注意力不能集中、抑郁及失眠等症状，医学上称之谓戒断症状群。这些症状在戒烟后2-3周后可迅速消失。WTO建议的戒烟辅助药中，一线药物包括盐酸安非他酮、尼古丁贴片、尼古丁咀嚼胶、尼古丁鼻喷剂和尼古丁吸入剂五种药物，后四种均为尼古丁制剂，采用的是尼古丁替代疗法。戒烟辅助药剂型包括尼古丁贴片、咀嚼胶、舌下含片等。戒烟二线药物是指在一线药物无效时临床医生可采纳的药物，包括可乐定和去甲替林。1、盐酸安非他酮是一种具有多巴胺（dopminergic）和去甲肾上腺素能（noradrenergic）的抗抑郁剂，于1997年被用于戒烟。安非他酮是口服药，至少在戒烟前1周开始服用，疗程为7-12周。使用容易，不含尼古丁。副作用是口干，易激惹，失眠，头痛和眩晕等。癫痫患者并用MAO inhibitor剂者、厌食症或不正常食欲旺盛者禁用。对于尼古丁严重依赖的吸烟者，联合应用尼古丁替代治疗可以使戒烟效果增加。2、尼古丁贴片于1992年应用于临床。使用时需选取躯干或四肢的清洁、干燥、无毛、没有伤口的部位，必要时将局部的毛发剃除，撕去保护纸后迅速将之粘贴到相应的部位，同时紧压10-20秒，以确保贴的牢固。不同的剂量规格保留时间不一。规定的保留时间过后，撕下旧的贴片，在粘新贴片时要更换不同的部位。标准疗程一般为八周，如果有复吸的可能，则可延长疗程至三个月，六个月或甚至一年。3、美国FDA于1984年批准尼古丁咀嚼胶上市，1995年批准为非处方药。剂量有2mg/片（25支烟/天），使用时间为8-12星期，具体用法为每欲吸烟时咀嚼一片，咀嚼不要多，要含在颊内，任其慢慢吸收。绝大多数吸烟者在治疗的头1个月日用量为10-12片，最多不超过30片。当吸烟欲望减轻时可逐渐减少口胶剂的使用量，直至完全停药。副作用包括恶心、下颌关节疼痛、消化不良、打嗝等。优点是使用者能自行控制剂量并代替吸烟时的口感。注意避免在饮料或餐点前、后15分钟内使用。4、尼古丁喷鼻剂于1996年被引入临床。具体用法是：当患者感觉欲吸烟时，头稍微后仰，将制剂喷人鼻孔，尼古丁可通过鼻粘膜吸收。喷鼻剂中的尼古丁较贴剂或咀嚼胶剂中的尼古丁更易吸收。通常喷鼻剂的初始剂量为每小时喷1-2次（每喷1次约0.05ml,含尼古丁0.5mg）,最高剂量为每天喷80次（大约半瓶），最佳剂量为每天至少喷16次。疗程一般为8周，再用4-6周逐渐停用，以防止戒断症状的发生。使用时需注意喷鼻时不要用鼻吸气或吞咽。副作用包括鼻子的刺激感、打喷嚏、咳嗽、流眼泪等。5、尼古丁吸入剂于1998年开始在临床使用，为非处方药。具体用法是初始剂量一般为6-16支/天，习惯上每喷一次要喘气20分钟后再喷下一支；经调整后确立的最佳剂量一旦形成和就要维持3个月，然后再用3个月逐渐减量至停用。通过吸入剂吸入的尼古丁实际上并不是真正的吸入，因为尼古丁主要不通过肺吸收，而是通过口腔黏膜、食管和胃吸收，不易成瘾，使用安全、有效。6、尼古丁舌下含片是国际上最新剂型，起效迅速，释放均匀。与其他剂型相比，尼古丁舌下含片提高了尼古丁的稳定性，解决了尼古丁易挥发、遇光和空气易氧化等问题，并且使尼古丁的释放不受PH的影响；提高了生物利用度，减少了因口服给药对胃肠道的刺激，利于帮助戒烟；服用方便，避免口胶用药时的复杂技巧要求。剂量规格是2mg/片，起始剂量是1-2片/小时，最高剂量20片/天，应用4周后逐渐减量，推荐治疗时间为12周。7、可乐定为a2-肾上腺素能受体激动剂，可减少戒断期中枢蓝斑部位去甲肾上腺素能神经元放电，进而减轻戒断症状中交感神经系统功能亢进的症状。剂量为0.1-0.3毫克，每天两次，使用3-10个星期。副作用包括口干、忧郁、头昏等。因其可乐定具有降血压作用，使用受到限制，一般只用于较重的依赖者。去甲替林是三环类抗抑郁剂，具有抗胆碱作用和拟肾上腺素能作用，能提高情绪、减轻焦虑、改善睡眠等。研究显示，去甲替林可提高戒烟疗效。一般戒烟前10-28天使用，每天25毫克，之后增加剂量到每天75-100毫克，使用12周。副作用包括口干、镇静、头昏等。冠状动脉心脏病的患者应谨慎使用。8、美国最近上市了一种新的戒烟药Varenicline酒石酸盐，该药是一种选择性地尼古丁乙酰胆碱受体的部分激动剂，作用于42尼古丁受体。该化合物的激动特性可以减轻烟瘾和戒断症状。另外，在Varenicline治疗期间，它的拮抗特性又可以减少吸烟时的满足感，因此减少复吸的可能性。国外目前正在研究的戒烟药物包括CYP2A6抑制剂、尼古丁疫苗和Cannabinoid receptor受体抑制剂等。二心理治疗吸烟是一个习惯行为，就像吃饭一样，是吸烟者每日例行的公事，这已成为吸烟的环境诱因。心理治疗正是着眼于企切断这种环境诱因与吸烟的联系，从而达到戒烟的目的。各种方式的心理治疗，包括电话咨询、集体或个别的心理治疗对戒烟都是有效的，而且治疗时间越长效果越好。针对戒烟的心理治疗包括：心理教育干预，行为技巧训练和认知行为干预。心理教育的内容包括让吸烟者认识到吸烟的危害，了解戒烟方法和戒烟的过程中可能遇到的问题。行为技巧训练中，吸烟者可学会吸烟场所自我监控的方法和技巧。通过认知干预吸烟者将正确认识吸烟及戒烟时的生理状态和情绪体验。在实际的心理治疗中上述三种干预内容往往同时进行。另外，心理治疗的内容包括指导吸烟者如何应对压力，处理戒断症状，以防止复吸。三、不同阶段戒烟者的干预措施在帮助吸烟者戒烟之前，我们先了解戒烟者戒烟的通常模式。Prchaska和Diclemente用这个模式来描述戒烟的一系列阶段，因为在每个阶段吸烟者对问题的看法和认识是不同的，所以对所处在不同阶段的吸烟者应采取不同的干预措施。插入图形员在这个模式中，处于思考期的人们不想戒烟；由于对吸烟危害性认识的增强，吸烟者会进入思考期，这一阶段的吸烟者往往处在进退两难的境地，一方面认识到应该戒烟，另一方面仍与香烟难以割舍；经过长期的思考，吸烟者将进入准备期，处于准备阶段的人开始计划戒烟；接着他们把戒烟付诸于实施，即进入了行动期；紧随着行动期的市维持期，这一阶段戒烟的行为得到巩固；如果这种巩固不能持续下去吸烟者将进入复吸期，再次回到思考期或思考前期；如果维持期持续下去，他们将戒烟成功。戒烟过程中要对吸烟者吸烟状况进行筛查。当临床医生询问患者吸烟状况并对其戒烟愿望进行评估后，才能根据患者的具体情况提供恰当的治疗方法，或者用5A法帮助患者戒烟，或者用5R法增强患者戒烟动机，增加戒烟愿望。下图是识别吸烟状况的简单流程图，主要的三类人群为（1）愿意戒烟的吸烟者；（2）不愿意戒烟的吸烟者；（3）曾吸烟者。将分别进行阐述。77页方格表（一）愿意戒烟的吸烟者5A法帮助患者戒烟愿意戒烟的吸烟者用5A法进行治疗，即“询问（ask）、建议(advice)、评估(appraise)、帮助(assistance)和安排随访(arrangement)”。第一步 询问 了解患者是否吸烟执行问诊制度，保证每个患者就诊时，医生都能询问其基本情况并将其烟草使用情况记录下来，最好使用一个统一的记录系统。对于从不吸烟或已经戒烟很多年的成年人，以及病历上已经清楚记录了吸烟情况的患者，没有必要进行重复评估。具体来讲，当检查患者时，要询问他或她是否吸烟。要将你得到的答案记录在患者的病历中。对于吸烟的患者，要询问他们对尼古丁的依赖程度，以及他们对戒烟的兴趣。如果要有效的完成戒烟治疗，这份信息就是非常必要的。问题1：患者目前的吸烟状况：通过询问他或她“你目前吸烟吗？”来获得患者的吸烟信息。然后向回答为吸烟的患者了解下面的问题2和3。问题2：了解患者的尼古丁依赖程度：虽然程度有所不同，但吸烟的患者都会有一定程度的尼古丁依赖。一般而言，吸烟者的尼古丁依赖越低，戒烟成功率就越高。对于尼古丁依赖性较高的吸烟者，更为适宜的事推荐尼古丁替代治疗或其他戒烟药物治疗。Fagerstrom尼古丁依赖性评分表评估内容0分1分2分3分您早晨醒来后多长时间吸第一支烟60分钟30-60分钟6-30分钟5分钟您是否在许多禁烟场所很难控制吸烟的需求否是您认为哪一支烟您最不愿意放弃其他时间早晨第一支您每天抽多少支香烟？10支11-20支21-30支30支您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多否是您卧病在床时仍旧吸烟吗？否是诸：积分0-3分为轻度依赖；4-6分为中度依赖；7分提示高度依赖问题3：了解患者的吸烟状况：通过询问患者“你对戒烟有兴趣吗？”来了解患者的吸烟程度（他或她对戒烟的兴趣程度）。使用吸烟状况这一概念，容易了解患者从对戒烟没有兴趣对戒烟感兴趣准备戒烟的过程。第二步 建议 鼓励患者接受烟草测定实验和戒烟烟草测定试验的实施：使用便携式测定仪测量患者呼气末的一氧化碳含量以及使用一种显色试纸和尼古丁监测仪测定患者尿液中尼古丁代谢物的浓度，是检测一氧化碳和尼古丁是否已经渗透到患者体内的一种试验。如果试验结果表明这些物质已经进入到患者体内，就可能强化他或她的戒烟意识，应鼓励吸烟者接受烟草测定试验。强化患者的戒烟意识，要以一种清晰的、强烈的、个性化的方式劝说每一个吸烟者戒烟。第一点：告诉患者“毫不犹豫的”戒烟！当劝告患者戒烟时，应避免这样的劝告“如果你能够设法戒好烟较好”或“如果你发现完全戒烟是不切实际的，至少可以试着减少烟的数量”，以及给予患者安慰的谎言或诸如“目前你不需要彻底戒烟”等这样半真实的语言。作为一名医师，你应该以清楚的言语告诉患者戒烟以及戒烟时间。例如：你今天戒烟是非常重要的；当你患病时，你不能只是减少吸烟的数量。第二点：强调戒烟的重要性！烟草使用不仅是一个最可预防的病因，而且也是影响疾病预后的主要因素。应该与患者交流戒烟的重要性。例如：戒烟是你恢复健康的最重要的一步。第三点：告知患者他或她为什么应该戒烟！结合患者的病史和症状，以及被动吸烟对患者的孩子和家庭的危害等告知患者为什么他或她应该戒烟。例如,如果患者有除烟草之外无其他原因引起的持续的慢性咳嗽，则应告诉患者，“我认为你的咳嗽是你吸烟所致。如果你戒烟，你的咳嗽将会得到改善。”下面列举了一些戒烟的理由，当劝说吸烟者戒烟时可以提及。一些戒烟的理由：（1）对无症状吸烟者而言的戒烟理由：吸烟使人易患各种疾病;吸烟对于你周围的人来讲是一件令人讨厌的事；如果你戒烟，你的健康状态将会得到改善；禁烟的地方最近已经增加；如果你戒烟，你对食物的味觉和嗅觉会得到改善；如果你戒烟，你将可能对每件事情充满信心。（2）对于吸烟者而言，为什么吸烟是患病的危险因素：如果患有高血压和胆固醇水平升高的患者吸烟，他们发展成为动脉硬化、缺血性心脏病、脑梗塞以及其他疾病的风险将增加。如果有癌症或其他与吸烟有关疾病家族史的患者吸烟，同样疾病发生的危险将会增加。（3）对于患者疾病和具有症状的吸烟者的戒烟理由：今天看到的你的下列症状都可能与吸烟有关：咳嗽和粘痰产生、呼吸短促、脸色差、清晨虚弱、刷牙时感觉恶心、胃痛、食欲下降等。（4）对于年轻吸烟者的戒烟理由：对你来讲，现在这一年龄戒烟比较容易；吸烟使你的呼吸和衣服的味道很不好闻，而且使你的牙齿变黄；吸烟不再被社会所接受。（5）对于怀孕女性吸烟者的戒烟理由：吸烟可以减轻胎儿体重；吸烟可以导致流产、早产或死胎；吸烟可以增加婴儿猝死综合症发生的危险。（6）有未成年孩子的吸烟家长的戒烟理由：吸烟能促发呼吸道感染（肺炎、急性支气管、哮喘性支气管炎等）；吸烟为你的孩子树立了一个不良榜样；停止吸烟有助于你家庭成员健康状态的改善。（7）老年吸烟者的戒烟理由：即使在你这个年龄，戒烟也可以减少发生缺血性心脏病、癌症等病症的危险；如果你戒烟，你呼吸中的烟草味道将会消失，这样你就能够再次与你的孙子近距离接触。（8）女性吸烟者的戒烟理由：吸烟刺激皮肤，使皱纹增加；如果你戒烟，你的皮肤将会变好；吸烟可以加速骨质疏松症；吸烟可以引起不孕。第三步 评估 明确患者戒烟的意愿在第2步时，你尝试强化患者的戒烟意识。而这一步则要了解你在强化患者的戒烟意识方面的成效，以及你的患者是否决心戒烟。证实患者期待戒烟的方法可以通过询问诸如以下这些问题：“你希望尝试以下戒烟吗？”或“对于戒烟这一问题，你有什么想法？”对于那些已经决定戒烟的患者，可以进行第4步，对患者的戒烟努力提供具体的支持。另一方面，对于那些还没有决定戒烟的患者，不能强迫他们戒烟，应为其提供动机干预，具体详见5R方法，在此过程中要避免争论。第四步 帮助 帮助患者戒烟1、帮助吸烟者树立正确的观念大多数吸烟者都认为他们知道吸烟的危害，但调查显示只有3%的吸烟者知道吸烟会导致慢性支气管炎、肺癌和冠心病，还有部分吸烟者对戒烟存有偏见，认为“戒烟对身体有害”等等，所以让吸烟者正确认识吸烟的危害和戒烟的益处是十分必要的。对于烟草的依赖及戒烟的方法和原理也应向戒烟者阐明，根据戒烟者的知识层次和文化背景，可与之讨论控烟的政策、法规、措施以及烟草经济等方面的问题，这有助于他与医生的良好配合，提高戒烟率。2、审查戒烟的理由为帮助已经决定戒烟的患者成功戒烟，鼓励患者具有挑战精神是非常重要的。为了这一目的，让患者再次坚定他或她渴望戒烟的理由。要求患者完成平衡抉择表，主动列出吸烟对于患者而言的好处和坏处、戒烟的坏处和好处以及继续吸烟和戒烟的原因，越具体越好，并由患者保存，目的就是让患者认清矛盾，做出决定。下面是平衡抉择表的例子，可以参考。这个过程可以增加患者的戒烟愿望，在以后戒烟过程中遇到困难失去勇气时可以获得鼓励。例：平衡抉择表吸烟的好处吸烟的坏处例如：有助思考、减压例如：咳嗽、多痰戒烟的坏处戒烟的好处例如：健康、美丽例如：烦躁、发胖继续吸烟的原因戒烟的原因例如：戒烟难、没信心例如：为了健康、为了孩子3、让患者观察他或她自己的吸烟类型为有效地准备开始戒烟，告知患者关注他或她自己的吸烟行为，并进行记录。按照下面展示的典型样例，记录患者每次吸烟的时间，并说明场所，当时患者的心情等。至少要记录2或3天这些信息，理想的话，如可能，应记录一周。当患者一直吸烟而没有对此进行过考虑时，通过他或她对自己迄今为止吸烟行为的观察，患者可以较好地理解他或她的“吸烟特点”，即在什么时间和什么场合患者吸烟？了解这些特点有助于为患者在戒烟后继续维持戒烟设计一些方法。再有，简单的观察他或她自己的吸烟行为可以使患者意识到他或她什么时候吸烟。与吸烟行为有关的典型行为样例：12月18日（星期五）时间 吸烟的境遇和情绪7:00 起床 睡觉前吸烟，醒来后感觉不好7:15 吃早饭7:30 早饭后去卫生间时吸烟7:40 喝咖啡和读报时吸烟8:10 在车站的吸烟室吸烟9:15 在公司附件的便利店前吸烟12:05 吃午饭12:45 午饭后，在公司附件的公园吸烟16:30 开会时溜出，去吸烟室吸烟17:35 在将要召开年末聚会的地方的车站吸烟室吸烟18:10 在年末聚会上，祝酒后吸烟18:40 在沉溺于非常想喝酒的感觉时吸烟；当想喝酒时，烟瘾增加。20:15 在今晚第二个聚会吃零食吸烟21:35 在回家路上的车站吸烟室吸烟22:15 在从车站到家的路上吸烟23:30 洗完澡后，在阳台吸烟23:40 睡觉*如表所示，需要填入有关起床、吃饭和睡觉的时间段4、确定开始戒烟的日期对于已经决定戒烟的患者来讲，最重要的一步是让患者选择一个具体的开始戒烟日期。这个日期应该被确定在至少1或2周的准备期后。然而，如果患者想立刻戒烟，就应该尊重这位患者的意愿，为他或她选择一个开始日期。此外，当确定开始戒烟的日期时，要考虑以下因素，以便患者在开始戒烟后不发生什么节外生枝的事情。（1）选择一个患者心理上放松、没有精神或时间压力的时候开始戒烟，例如选择患者的工作负担已经减轻了的时候。（2）选择患者在他或她将开始戒烟的那段时间不上班的时候开始戒烟（特别是在开始戒烟后大约一周的时间里患者不上班）。夏季假日、新年等都是适合戒烟的时间。（3）由于饮酒时再次吸烟的危险较大，所以要避免选择饮酒机会较多的日期开始戒烟。这些时间包括年终聚会、新年聚会、告别宴会、欢迎宴会、其他宴会或社会活动。（4）可以选择一个对患者来讲具有特色意义的日期作为开始戒烟的日期，例如，他或她在自己的生日或一位家庭成员的生日，结婚纪念日，世界戒烟日等。可以推荐的其他时间包括患者将搬家、换工作、新的一年的开始、一个月的开始时间等。5、创造一个有助于患者戒烟的环境为帮助患者自然地在他或她的生活中不再吸烟，要告知患者如何创造一个他或她较容易戒烟的环境。为开始这项工作，患者应通知他或她的配偶、家庭成员、朋友、同事和其他与他或她密切接触的人，他或她已经戒烟了，这样他们就明白他或她希望戒烟，并能够与之配合。鼓励患者告知家人、朋友、同事等尽量克制在他或她面前吸烟，及克制他们自己不要邀请患者外出饮酒。其次，患者要通知他或她周围的人，如果他们中的任何一个人也想开始戒烟，他们可以一起参加到这个项目中，彼此互相鼓励。通过告知其他人他或她正在寻找一个也想戒烟的伙伴的消息来向接触密切的同事、朋友等挑战。通过一起戒烟，他们可以彼此交换信息，而且相互间还可以互相勉励。最后，一些患者可能觉得告诉其他人他们正在戒烟有压力，那么就告诉这些患者，他们不必须告知他们周围的人他们的戒烟打算，但最好鼓励患者勇敢地告知他们。戒烟前应该给患者一些忠告还包括：不要存留香烟，要变总是被香烟围绕的环境为一个没有香烟的环境；在你过去总是吸烟的地方和场合放置一些警示牌。例如,“起床时不要吸烟”、“吃饭后不要吸烟”等。增加不能吸烟的时间和场所；当你特别想吸烟时，试着忍耐几分钟不吸烟。对那些迫不及待要吸烟的人也可以试试想象训练；用烟草替代物（以往吸烟者的和嘴每天都会很多次重复吸烟的动作，戒烟之后，他一般不会立即改掉这个习惯性动作，所以可选择一些替代品来帮助克服这些习惯性动作，如口香糖、牙签等可针对嘴上的习惯，铅笔、勺子、咖啡搅拌糖等可针对手上的习惯）来释放压力；开始戒烟的前一天，患者要扔掉所以他保留的烟草产品、打火机和其他吸烟用品。6、回顾以往的戒烟经历建议就诊者认真回顾自己以往戒烟的经历，并从中找出那些是对自己有帮助的，那些是导致复吸的原因，以便在这次的戒烟过程中吸取经验教训。7、预料挑战要告诉就诊者在戒烟过程中会遇到的挑战。比如，在戒烟的头几个星期会出现戒断症状，戒断症状产生的原因、戒断症状的强度因人而异、戒断症状在戒烟的1-3周内最明显以及对香烟的心理依赖会持续很长时间，等等。8、签一份戒烟协议建议就诊者与自己签一份戒烟协议，并留一份给他的支持者，这样不仅可以给他以鼓励，而且还可以督促他戒烟成功。9、选择适当的戒烟方法让就诊者自己选择采用“逐渐减量法”或“突然停止法”。“突然停止法”虽然在戒烟的头两个星期会出现一系列不适症状，但由于戒烟药物的使用，不适症状会明显减轻；而“逐渐减量法”由于持续时间较长，往往不容易坚持，而且一部分选择“逐渐减量法”的吸烟者其实是为自己不想戒烟找借口，所以建议就诊者最好采用“突然停止法”。10、鼓励使用戒烟药物（详见戒烟药物治疗）除特殊情况外，应鼓励使用尼古丁替代疗法或盐酸安非他酮。同时，要向就诊者强调戒烟药物并不是一种灵丹妙药，它本身并不能使人戒烟，即便是尼古丁制剂，它所提供的尼古丁并没有香烟那么令人满意，所以，戒烟过程中的意志力是必须的。11、控制患者持续的吸烟欲望患者开始戒烟后，他或她将会持续经历强烈的烟瘾。口腔会感觉空荡荡的和被遗忘了，手会感觉被人忽视了，而且在任何人知道以前，手就伸向了香烟。在这种情况下，需要告知患者他或她可以控制这种持续的吸烟愿望的方法，包括：（1）改变患者的行为类型：为了制止他或她的吸烟习惯，就要改变与吸烟密切相关的患者的生活行为类型。例如：清晨改变患者的行为顺序，洗漱、吃早饭等、克制患者喝咖啡或酒精饮料、饭后迅速从他或她的座位上起来等。（2）改善患者的环境：改变为患者提供吸烟机会的环境，以防止怂恿患者吸烟的情况出现。例如：扔掉所有烟草制品、打火机、烟灰缸和其他吸烟用品、远离吸烟者、避免停留在很有可能使他或她想吸烟的地方如避免到酒吧等地。（3）建立一些补偿行为：患者可以借用一些烟草替代物。例如：饮水或茶、咀嚼干海藻或无糖口香糖、进行深呼吸、刷牙、散步等。告诉患者选择一种可为他或她服务的方法，以便他或她能够应付这种持续的吸烟欲望。12、处理戒断症状患者戒烟后通常会出现戒断症状，需要告之患者寻找解决戒断症状的方法，并强调这些症状只在戒烟的早期出现，戒烟成功后，不仅这些症状会消失，而且还会感觉自己比戒烟前更轻松，更充满活力。如果患者说“我一直有吸烟的欲望”：建议饮水或茶，或咀嚼干的海藻或无糖口香糖的替代行为可以有效。“我感觉容易激动不能平静”：鼓励患者慢慢的深呼吸，并感觉他或她紧张的肌肉渐渐松弛。诸如散步或进行轻微的锻炼这些补偿行为也可以有效。“我不能够集中精力”：为了释放压力，在开始戒烟后，让患者减少他或她的工作负担一周。“我头疼”：让患者做深呼吸，并在睡觉时抬高双脚。“我感觉身体疲乏，而且总想睡觉”：让患者得到充分的睡眠，并且建议患者午睡、从事轻微的锻炼、洗热水澡、用干或湿手巾擦拭全身。“我不能睡觉”：告知患者避免饮用含咖啡因的饮料，进行一些轻度锻炼，用温水洗澡。“我开始便秘了”：让患者大量饮水。“我总是想吃东西”：可以多吃一些蔬菜进行替代，多喝水，但不要吃巧克力等高能量的零食，以防发胖。13、给自己一些适当的奖励在戒烟的过程中，每取得一次小小的胜利，都可以给自己一点奖励，这样可以时刻督促自己取得最终的胜利。14、处理容易使患者复吸的危险情况当人戒烟时，吸烟的冲动并没有消失。经常可以听到有些正在戒烟的人当与同事饮酒被问及是否想“抽一根烟”时，在他们意识到以前，手就已经伸出去接烟了。由于有些人不能够抵御香烟的诱惑，所以要求患者观察他或她的吸烟类型，要告诉患者事先建立专门的对抗措施，以应对可能再次吸烟的情况。可能再次吸烟的危险情况包括：当患者在工作和人际关系方面感觉不安时；心情抑郁时；外出饮酒时;当患者看到有人正享受吸烟时等。15提供辅助材料应该免费提供戒烟辅助材料，辅助材料应言简意赅、通俗易懂，并保证其可读性和趣味性。如果有条件，可以根据吸烟者的年龄特点和教育程度设计多种版本，有针对性的提供。在下一次就诊时，可询问他们阅读材料的情况，考虑是否提供其它相关材料进行补充。16、提供电话咨询如果有条件，最好能提供电话咨询，这样就能使戒烟者及时获得帮助支持。第五步 随访就诊者开始戒烟后，应安排长期的随访，随访的时间至少要六个月。近期的随访应频繁，要安排在戒烟之后的第一个星期、第二个星期和第一个月内，总共随访的次数不要少于六次，随访的形式可以要求戒烟者到戒烟门诊复诊，或通过电话了解其戒烟情况。在随访时，应鼓励每个戒烟者在以下方面进行主动的讨论：(1)戒烟者是否在戒烟中获得了益处；获得了什么益处，如咳嗽症状减轻、形象改善、自信心增强等;(2)在戒烟方面取得了哪些成绩，如从戒烟日起完全没有吸烟、戒断症状明显减轻、自己总结的一些戒烟经验，等等;(3)在戒烟过程中遇到了哪些困难，如烦躁、精神不集中、体重增加等;如何解决这些困难; (4)戒烟药物的效果和存在的总题；(5) 在今后可能遇到的困难，如不可避免的吸烟诱惑、戒烟意识的松懈等。1、称赞患者戒烟成功对于已经确定了戒烟日的患者，当他们来进行下一次检查时，必须要证实他们的戒烟状态。可以询问他们：“自上次我见到你后，你戒烟的情况如何？”对于所有戒烟者，应给予鼓励，并根据不现情况给予相应的指导：(1)对自戒烟日后完全不吸烟者给予祝贺和鼓励; (2)对偶尔吸烟者，应告诉他已经获得了巨大的成功，在漫长的戒烟过程中偶尔吸烟的现象是正常的，经过努力，最后的一、两支烟一定能够完全戒掉; (3) 对还没有戒烟的患者，应该询问他们失败的理由，以及对他们来讲，怎样做更容易戒烟。尝试过戒烟但最后失败了的患者往往都说他们的失败是因为“我的意志力差，对我而言，戒烟似乎是不可能的。”“当我试着戒烟时，我心里的压力似乎增加。”“我没有方法抵御我的吸烟欲望。”等。对于这些情况，推荐的方法是消除患者对他们戒烟道路上的这些障碍的焦虑和注意。再有，对于那些想再次戒烟的患者，可通过帮助他们选择一个新的开始戒烟日来对他们提供帮助。鼓励他们再次挑战戒烟。(4)复吸的患者中，有些人认为他们重新吸烟说明他们的失败。这些患者失去了将戒烟视为一种挑战的能力，他们将会感到没有再次戒烟的勇气。然而，患者的再次吸烟并不代表他们的失败，而是一个有价值的学习机会。因此要向这些患者解释，在戒烟过程中吸烟是一个普遍现象，多数已经成功戒烟的患者都经历过三或四次反复吸烟的挑战。此外，鼓励他们将这次失败作为他们再次努力挑战戒烟的一个经验。在患者再次面临戒烟挑战的准备过程中，要与患者一起讨论能够帮助他们将来避免再次吸烟的措施。对于面对戒烟挑战的患者和进行戒烟治疗的医生来讲，最重要的一点是绝不能放弃努力。2、证实患者的戒烟疗效如果患者持续一段时间戒烟而没有吸烟，他或她将会在身体和精神两方面都感觉到振作和精力充沛。这就是我们所说的来自成功戒烟的自信。放弃戒烟可以改善健康和身体状况。对患者来说，戒烟的主要作用可以概况如下：“它可以改善我不适的症状和身体状况”、“它可以使我感觉更有信心，帮助我继续前进”、“它降低了我患病的危险”、“它有助于我周围人的健康”等。可以通过比较患者戒烟前后的精神和身体状况来证实戒烟的疗效。已经戒烟患者的戒烟主要疗效包括：咳嗽和粘痰产生消失；呼吸比以前见好；醒来感觉精力充沛；能够感觉到食物的香味，而且味觉似乎也更好；胃口感觉比以前好，而且食欲也增加了；皮肤看上去好多了；散步时不再气喘嘘嘘了；口腔异味已经没有了；卡拉OK时声音较以前有力了；不再浪费钱于香烟上了；不再担心其他人对我吸烟的烦恼感了；衣服和家不再有香烟的臭味了；感觉现在我对做任何事情都充满信心等。3、对没有再次吸烟患者的忠告有时可以发生这样的情况，已经成功戒烟的患者，由于粗心儿莫名其妙地再次开始了吸烟。对于这种情况，要询问患者一些有关使他完全没有信心抵御烟瘾的情形。换句话讲，要询问患者与吸烟有关的一些危险情形。然后要告诉患者排除这些情形和解决这些问题的办法。特别要告诉患者对他或她戒烟后的一个月予与特别关注，并且在这一阶段要努力避免可能提供再次吸烟的环境。换句话讲，要避免到有酒精服务的场所、避免疲惫以及出现工作压力等。在患者没有信心坚持戒烟的情况下，找出排除上述情况的方式可以增加患者的信心。4、为持续戒烟的患者提供提醒，防止复吸如果患者坚持没有吸烟，并不意味着患者确信：“我不会再吸烟了。”要为持续戒烟的患者提供提醒，防止复吸。方法包括：进行香烟危害的个人想象；记住想戒烟的原因以及在戒烟时它所起的作用；回想自戒烟以来感觉是多么的良好；从已经持续戒烟至今的事实中感受信心的根源；鼓励周围的人戒烟等。（二）对于不愿意戒烟的吸烟者-5R法增强患者戒烟动机可用5个R的干预措施，即相关（Relevance）、风险（Risks）、益处（Rewards）、障碍(Roadblocks)、重复 (Repetition)，来动员不愿意戒烟的吸烟者，增强吸烟者戒烟动机。相关：要尽量帮助患者懂得戒烟是与个人密切相关的一件事。如果能结合患者的患病状态。患病危险性、家里或社会情况（如家里有小孩）、健康问题、年龄、性别、以及患者其它重要的特征（如以前戒烟经验，个人造成的戒烟障碍）等效果会更好。风险：应让患者知道吸烟可能造成的对其本人的短期和长期的负面影响以及吸烟的环境危害。可以提出和强调与患者本人具体情况相关的风险，并着重强调吸低焦油低尼古丁的香烟或其它形式的烟草（如无烟的烟草、雪茄和烟斗）并不能减少这些风险。益处：应当让患者认识戒烟的潜在益处，并说明和强调那些和患者最可能相关的益处：促进健康；增加食欲；改善体味；节约金钱;良好的自我感觉;家里、汽车内和衣服上气味更清新;呼吸也感到更清新;不用再担心吸烟;为孩子树立一个良好的榜样;有更健康的婴儿和孩子;不再担心吸烟会影响别人;身体感觉更舒服;在体育活动中表现更好;减少皮肤皱纹或皮肤老化等。障碍：医生应告知患者在戒烟过程中可能遇到的障碍及挫折以及告知患者如何处理。重复：每遇到不愿意戒烟的吸烟者，都应重复上诉干预。对于以前在戒烟尝试中失败的吸烟者，要告知他们大多数人都经历很多次的戒烟尝试之后才成功戒烟的。（三）曾吸烟者-防止复吸大多数复吸发生在戒烟后不久，也有少数人在戒烟数月甚至几年后出现复吸。防止复吸是戒烟过程中非常重要的环节，除前面已经提到了一些方法，可以采取初级的（简单的）或者规范的（方案）两种形式。1、防止复吸初级方案每一次与最近刚戒烟成功者见面时，都需要实施这些干预。对于每一个不再复吸的前吸烟者我们要表示祝贺并且给予他强烈的支持从而使其完全抵制吸烟。当碰到一个最近的已戒烟者，可使用已经设计好的一些开放式提问来维持戒烟状态（如戒烟对你有何益处？）。医生应当鼓励患者积极讨论以下几个问题：患者从戒烟中得到的好处，包括潜在的健康方面的好处;在戒烟中患者取得的成功，如完全停止吸烟的时间，戒断症状的减轻等;所碰到的或预料到的妨碍戒烟的问题，如压抑、体重增加、酗