病历中输血病程文书.doc

病历中输血病程文书一、病历中输血病程记录，主要包含四个层次要素：1、输血目的主要阐述对输血适应症的把握/为什么输血，通过对症状、体征、检查结果的描述给出输血支撑理由；输血目的应在输血记录前的病程记录中阐明。参考模板：患者因（症状、体征、检验结果）具有输注（血液类型）适应症，为纠正（输血目的）予申请（血液类型）输注。2、输血过程记录应包含输注血液类型、血型、数量、开始输注时间、结束输注时间、输注过程中及输注后有无输血不良反应要素。参考模板：予输注型（血液类型）u/ml，于时点分开始输注，于时点分结束输注输注过程中及输注后患者无不良反应发生。3、输血不良反应救治过程如发生输血不良反应应描述发生的症状及时间、处理过程及转归。参考模板：患者于输注（血液类型）u/ml时/后小时患者出现不适症状，给予处理后患者现。4、用血后疗效评估应包含（1）输血前后患者指标的变化（症状、体征、检查结果的变化）;（2）是否达到预计输血目的的正面描述;（3）对未达到输血目的的原因分析;（4）后续有无输血治疗计划。参考模板：患者经输注血液类型（累计）u/ml后，症状，体征，日时分复查检查结果提示，较日时分检查结果比较提示，达到/部分达到/未达到输血目的，考虑未达到输血目的的原因与有关；后续治疗暂无输血计划/为继续纠正输血目的拟再申请血液类型输注。5、输血的护理记录（前15分、过程、结束后）。输血病程记录样板一 患者觉头晕乏力，查血红蛋白为50g/l，是输注红细胞的适应症，为纠正贫血改善贫血症状予申请2单位红细胞悬液输注。已告知患者及其近亲属异体输血风险，患者及其近亲属表示理解并签署输血治疗同意书，已送检输血前常规检查。于10时10分开始输注，13时20分结束输注。输注过程中及输注后患者无不良反应发生，过程顺利。患者经输注红细胞悬液后头晕乏力症状明显改善。输血病程记录样板二（输血反应）患者出现皮下瘀血瘀斑，血小板为20109/l, 是输注血小板的适应症，为预防脑出血等致命性出血予申请了机采血小板1人份。已告知患者及其近亲属异体输血风险，患者及其近亲属表示理解并签署输血治疗同意书，已送检输血前常规。于昨天19时50分开始输注，于20时10分结束输注，输注过程顺利无不良反应发生。但患者于输注结束后30分钟出现胸腹部皮肤少量寻麻疹，给予地塞米松5mg处理后患者现已无不适。患者经输注1人份机采血小板后没有新的皮下瘀血瘀斑出现，复查血小板为23109/l，较前有所提高，考虑到患者为白血病化疗后骨髓抑制初期，输血小板1人份后血小板轻微提高，血细胞还会继续下降，为预防血小板进一步下降危及生命，拟再申请1人份血小板，计划明天输注。输血病程记录样板三（继续用血)患者术后第三天，手术切口引流管导出血性液体600ml，乏力，皮肤粘膜苍白，血常规显示血红蛋白为58 g/l，有输注悬浮红细胞的适应症，为纠正贫血确保术后康复，予申请2单位悬浮红细胞。已告知患者及其近亲属异体输血风险，患者及其近亲属表示理解并签署输血治疗同意书，已送检输血前常规。于9时30分开始输注，12时30分结束输注。输注过程中及输注后患者无不良反应发生，过程顺利，感觉状况有所好转。今天引流管导出血性液体300ml，今天血常规显示血红蛋为63 g