高龄老年患者的营养支持PPT幻灯片.ppt

高龄老年患者的营养支持 老年 生命发展的一个阶段 2 中国高龄老年人口超过2000万 中华人民共和国国家统计局 2011 4 第六次人口普查总数13 397亿 60岁1 776亿 65岁1 188亿 3 北京医院高龄住院患者比例 由卫生部北京医院统计室提供 4 老年人的生理组成变化 5 高龄患者脏器萎缩和功能衰退明显 代谢能力进一步下降 80岁器官储备功能下降50 90岁60 100岁70 蹇在金 高龄老年人的诊断问题 中华老年医学杂志 2009 28 1 6 高龄住院患者常见临床表现 智能障碍 intellectualimpairment 活动受限 immobility 稳定性差 instability 大小便失禁 incontinence 医源性药物反应 iatroganicdrugreaction 蹇在金 高龄老年人的诊断问题 中华老年医学杂志 2009 28 1 7 影响高龄患者营养状况的因素 机体需要量下降消化吸收功能减退咀嚼和吞咽能力降低食欲下降和食物选择需求精神和社会因素口服药物影响所患疾病 尤其是消化道疾病 8 国外住院患者营养不良发生率 PirlichMetal Nutrition 2005 21 295 9 年龄 74 73 7 04 65 112 性别 M F 5160 3422 1 51 1 全国大医院老年住院患者营养状态与临床结局相关性研究 研究者 CSPEN老年营养支持学组 8582例 13城市30家医院 10 高龄住院患者握力显著下降 11 高龄住院患者营养不足发生率较高 百分比 12 高龄住院患者营养 不良 风险发生率更高 百分比 13 高龄腹部肿瘤患者营养风险发生率 NRS 百分比 叶国栋 朱明炜等 老年腹部外科恶性肿瘤患者营养风险和营养不良 不足 状况的对比调查 中华临床营养杂志 2011 19 6 364 367 14 营养不良影响高龄患者的临床结局 感染率增加至3倍 住院时间延长 院内感染率 住院天数 SchneiderSMetalBMJ2004 Pichardetal AJCN2004 15 不是所有的老年患者均可从营养支持中收益 营养支持 尤其是肠外营养 可以减少重度营养不良患者的术后并发症 不增加感染率 肠外营养可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率 可能增加医疗费用 营养药费 感染相关费用等 TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients NEnglJMed 1991 325 8 525 532 KoretzRL LipmanTO KleinS AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition Gastroenterology 2001 121 5 970 1001 KleinS KinneyJ JeejeebhoyK etal Nutritionsupportinclinicalpractice reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection JPEN 1997 21 2 133 156 16 高龄老年患者营养支持的原则 遵循 先筛查后应用 的原则制定 个体化支持 的方案坚持 肠内营养优先 的理念倡导 肠外联合肠内营养 的方法严密监测 预防并发症 17 临床应用的营养评价工具 BMI ALB 其他人体测量指标预后营养指数 PNI 1991主观全面评定 SGA 实为筛查性 1987微型营养评定 MNA 适用于老年 社区 1999营养不良通用筛查工具 MUST 适用于社区2000营养风险筛查 NRS2002 用于住院患者 2003 18 简易营养状态评估MNA SF 过去三月内食物摄入与食欲是否减少 过去三月内体重下降情况3 活动能力4 过去三月内是否有急性疾病或重大压力 精神心理问题 痴呆或抑郁 6 体质指数 BMI kg m2 无法测得BMI时 可用小腿围替代 RubensteinLZetal JGerontol2001 56 M366 M372 12 14分 正常营养状况8 11分 有营养不良风险 7分 营养不良 www mna 19 营养风险筛查 NRS2002 NRS得分由三部分构成 营养受损情况程度得分疾病 含手术 严重程度得分年龄因素得分 大于70岁加1分 注 BMI 18 5记录3分 营养不足 KondrupJ etal Nutritionalriskscreening NRS2002 anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrialsClinicalNutrition 2003 22 3 321 336 20 NRS2002是唯一与临床结局相关的筛查工具 营养受损评分有明确量化指标 疾病严重程度结合到近期接受治疗的创伤程度 简单 易行 准确 方便尤其适合临床医师使用 CSPEN推荐对住院患者进行NRS 21 国家基本医疗保险目录 2009年版 29 22 高龄患者营养支持的原则 遵循 先筛查后应用 的原则制定 个体化支持 的方案坚持 肠内营养优先 的理念倡导 肠外联合肠内营养 的方法严密监测 预防并发症 23 高龄患者代谢和营养支持特点 代谢能力差营养素利用能力差耐受性差容易发生相关并发症 先纠正内环境紊乱酸碱平衡电解质平衡水平衡逐渐增加能量供给 24 高龄老人能量需求明显下降 RothenbergEM JNutrHeathAging 2001 6 177 25 高龄患者适量减少能量供给 老年人能量需求下降3 5 kg理想体重 10年 拇指法则 非蛋白热卡25 30kcal kg day 80岁 15 20kcal kg day 90岁 10 15kcal kg day脂肪供热25 35 氮热比 100 120 1 26 营养素选择更要考虑以下因素 创伤程度 是否合并严重感染 肝肾功能 创伤 严重感染 肝损害 黄疸 心脏功能 创伤 感染 输液 代谢状态 高血糖 高血脂 高血氨等 营养支持 维持时间 27 高龄患者营养支持的原则 遵循 先筛查后应用 的原则制定 个体化支持 的方案坚持 肠内营养优先 的理念倡导 肠外联合肠内营养 的方法严密监测 预防并发症 28 坚持肠内营养优先 优势 降低肝功能损害 预防胆汁淤积 符合消化生理 有利于内脏蛋白质合成和代谢调节 对循环干扰较少改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性 防止肠道细菌易位的发生操作方便 临床管理便利 同时费用也较低 29 EN与PN的比较研究 Moore等的研究结果 EN能够增加肝脏蛋白 降低感染率 EN组为17 PN组为37 和重要感染并发症 EN组3 PN组为20 Lewis等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率 缩短住院时间 Bozzetti发现肠内营养能够降低并发症的发生率 缩短并发症发生时间 感染和非感染并发症危险性分别降低40 8 和26 6 蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能 肠粘膜通透性 血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN 我们在老年患者的研究 EN优化肠通透性 减轻内毒素血症和感染并发症 蒋朱明 曹金铎 蔡东联等 中国临床营养杂志 2002 10 1 朱明炜 韦军民 蒋朱明等 中华老年医学杂志 2002 21 1 34 36LewisSJ EggerM SylvesterPA etal BMJ 2001 323 1 BozzettiF BragaM GianottiL etal Lancet 2001 358 1487 30 外科危重症患者从早期EN获益 荟萃分析Marik等 早期EN组感染的发生明显低于延迟EN组 平均ICU住院时间缩短2 2dHeyland等 早期EN组感染性并发症发生率及病死率均显著下降 ICU住院时间与总住院时间差异无统计学意义 VasKen等 机械通气 多中心大样本 4049例 RCT 早期EN组ICU病死率还是住院病死率方面均明显低于延迟EN组 1811 vs2114 P 0101 2817 vs3315 P 01001 28d病死率 APACHE 25EN组优势更为明显 MarikPE Earlyenteralnutritioninacutelyillpatients asystematicreview CritCareMed 2001 29 12 HeylandDK etal Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated criticallyilladultpatients JPEN 2003 27 5 VasKenEffectsofearlyenteralfeedingontheoutcomeofcriticallyillmechanicallyventilatedmedicalpatients Chest 2006 31 肠内营养的给予方法 口服营养补充符合生理 简单 方便满足患者心理愿望指南 400 600cal d餐间分次口服 不影响进食证据 体重增加和住院次数减少 管饲置管或换管有一定创伤携带过程不适症状能够供给全量较快纠正营养不良可空肠喂养 减少反流性肺炎间断或持续输注证据 改善结局 32 口服营养干预 降低死亡率 33 35项研究 3021人的随机试验口服营养干预使营养不良患者死亡率降低28 MilneACetalAnnInternMed2006 144 37 48 死亡相关风险 正常营养状况 营养不良 老年人服用蛋白质与能量补充剂的荟萃分析结果 口服营养干预降低营养不良老年人的死亡率 欧洲老年患者肠内营养应用指南 孱弱的老年患者推荐口营养摄入来维持和改善营养状况 A 管饲对孱弱的老年患者是有益的 B 经口营养摄入和管饲都可以改善痴呆患者的营养状态 可预防营养不良 C 吞咽困难的患者用管饲预防误吸性肺炎未得到证实 老年患者管饲可以在PEG放置3小时后开始 A 需要长期营养支持相比NGT 鼻胃管 更推荐使用PEG A 老年患者肠内营养应用超过4周以上 推荐放置PEG A 34 高龄患者营养支持的原则 遵循 先筛查后应用 的原则制定 个体化支持 的方案坚持 肠内营养优先 的理念倡导 肠外联合肠内营养 的方法严密监测 预防并发症 35 完全EN临床上存在的现实问题 EN实施中遇到的问题 口服全量困难 需要管饲 很多患者不愿接受置管 胃肠道不适症状 如较为严重腹胀发生率超过50 危重症应激状态下代谢紊乱和胃肠道功能异常没有PN依从性好文献 30 的能量需求由EN提供 可满足对维护肠屏障功能的要求 指南 EN 60 的热量需要时 联合PN 36 危重症患者的肠内营养供给不足 2007年全球208个ICU2946例 机械通气 周华等 我国危重症病人营养支持现状调查分析 肠外与肠内营养 2009 16 5 259 2008年国内15个省市 26个ICU443例 37 老年患者接受Whipple手术48例联合营养支持 PN EN 对比PN结果 减轻内毒素血症 减少感染并发症和术后住院时间 内毒素水平 P 0 05 P 0 05 感染并发症 总并发症 P 0 05 P 0 05 崔红元 朱明炜等 老年患者胰十二指肠切除术后不同营养支持方法对肝功能和临床结局的影响 中华临床营养杂志 2010 18 3 153 38 联合营养支持减少急性脑卒中感染并发症 P 0 001 P 0 07 回顾性研究 急性脑卒中774例 EN PN组256例 EN组287例 PN231例 魏丽等 肠内外联合营养支持对急性脑卒中患者临床价值的回顾性调查研究 军事医学 2011 35 3 39 联合营养支持有益于危重症患者 PN EN增加了感染风险 OR1 66 95 CI1 09 2 51 P 0 02 病死率下降 OR0 51 95 CI0 27 0 97 P 0 04 结论 PN EN互补作用 维持黏膜屏障功能 弥补能量供给不足 避免长期喂养不足带来的营养不良及感染的风险 SimpsonF ParenteralVS enteralnutritioninthecriticallyillpatient ameta analysisoftrialsusingtheintentio