应激性溃疡及其防治策略（烟台200611）课件_1

应激性溃疡及其防治策略 应激性溃疡 StressUlcer SU 是机体在严重应激状况下发生的急性胃和十二指肠黏膜的糜烂 严重者可以并发出血 SUB 合并SUB的重症病人 其死亡率可高达80 在休克 创伤 烧伤 重症感染 重要脏器功能衰竭 以及多器官功能障碍综合征 MODS 等严重应激情况下 患者在数小时到数天内即可发生SU 内镜检查 此类患者SU的发生率几乎可以高达100 SUB发生率为2 10 SU发生率 危重患者SU发生率 颅脑创伤10 4 73 6 大面积烧伤18 9 37 0 脑血管意外14 7 55 6 MODS43 5 85 0 年龄65岁以上 特别是合并糖尿病者 严重烧伤 面积 30 严重感染 弥散性血管内凝血 DIC 严重创伤和大型手术 休克或持续低血压状态 SU的高危因素 长期应用损伤胃粘膜的药物 心脑血管意外 其他各种严重疾患如中毒等 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 行机械通气3d以上 MODS SU的高危因素 SU发病机制 中华医学杂志编辑委员会 应激性溃疡防治建议 中华医学杂志2002 82 14 1000 1001 胃粘膜屏障功能削弱 胃粘膜损伤因子作用增强 神经内分泌失调 通常认为应激状态下三大因素对SU的形成起主要作用 各种原因引起胃粘膜微循环障碍 导致粘膜屏障功能降低 中华医学杂志编辑委员会 应激性溃疡防治建议 中华医学杂志2002 82 14 1000 1001 胃粘膜屏障功能削弱 主要是胃酸分泌异常增加其次是胃蛋白酶原分泌增多 以及各类炎性介质的过度释放 胃粘膜损伤因子作用增强 中华医学杂志编辑委员会 应激性溃疡防治建议 中华医学杂志2002 82 14 1000 1001 下丘脑 室旁核和边缘系统是应激调节中枢 如功能异常可导致神经系统功能紊乱及甲状腺素释放激素 TRH 5羟色胺 5 HT 儿茶酚胺等中枢性介质过量释放 从而引发SU 神经内分泌失调 中华医学杂志编辑委员会 应激性溃疡防治建议 中华医学杂志2002 82 14 1000 1001 SU 下丘脑 垂体 肾上腺皮质系统 机体严重的应激反应 交感神经强烈兴奋 导致SU的各种诱因 TRH 5 HT 儿茶酚胺增多 胃肠黏膜缺血 黏液分泌减少 迷走神经兴奋 胃酸 胃蛋白酶增多 胃液 pH 2 粘液 碳酸氢盐屏障 pH 7 4 粘液 胃粘液 碳酸氢盐屏障 碳酸氢盐 SU起病隐袭 部分患者出现嗳气 反酸 腹痛 腹胀等 但多无明显临床症状 往往在出现呕血 黑便后才被发现 因此SUB常为SU的首发症状及主要表现 SU临床表现 SU一般发生于 烧伤 脓毒症后的3 5d 创伤和大手术后的7 10d 脑血管病变和心梗的数小时至2周的时间内 病情愈重 发病率越高 一旦并发SUB 死亡率很高 一般无明显前驱症状 主要临床表现 出血 严重可致休克 黏膜病变多数在7 14d内恢复 SU临床特点 主要依靠病史和临床表现 对具有发生SU高危因素且出现嗳气 反酸 腹痛等症状的患者 应该高度警惕SU的可能性 胃镜检查及X线钡餐透视为确诊的重要手段 SU的诊断 凡在严重应激状况下突然出现呕血 黑便甚至休克者 应首先考虑SUB SUB的诊断 辅助检查 胃镜检查阳性率80 90 选择性动脉造影阳性率50 77 X线钡餐透视有活动性出血不宜进行 放射性核素扫描 病变形态缺血 充血水肿 糜烂 溃疡 出血 穿孔 SU及SUB胃镜特点 病变部位胃体最多 十二指肠 食管 空肠 SU胃镜所见 处理原发疾病 终止病理环节 对高危人群进行胃肠道早期监护 一 一般性预防 胃液pH或胃黏膜pHi 胃液 呕吐物 大便潜血 维持血液动力学稳定和水电酸碱平衡 SU的预防与治疗 刺激消化液和胃肠道激素的分泌 提高免疫功能 促进胃肠蠕动 维持胃肠粘膜细胞结构与功能的完整性 防止肠道细菌 内毒素移位 明显减少肠源性感染的发生 早期肠内营养 改善营养状况 防止并发症 应用谷氨酰胺 保护肠屏障功能 防止内毒素 菌群易位 提高免疫功能 免疫及胃肠细胞能量来源 呼吸衰竭 机械通气超过72 凝血机制障碍 一年内有消化性溃疡或上消化道出血史 脊髓损伤 一般认为 具有以下一项危险因素以上的患者应采取药物预防措施 GCS评分 10 二 药物的应用 SU的预防与治疗 烧伤面积 35 器官移植 部分肝切除术 多发伤 创伤程度积分 16 肝肾功能严重不全 应用大剂量皮质激素 对确诊或高度怀疑为SU者应立即进行药物治疗 抗酸剂氢氧化铝凝胶 5 碳酸氢钠 质子泵拮抗剂 PPI 奥美拉唑 洛赛克 兰索拉唑 潘拖拉唑 H2受体阻断剂 H2 RA 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 黏膜保护剂硫糖铝 米索前列醇 抑酸剂 抑酸 抗酸与胃粘膜保护剂 SU的预防与治疗 PPI的抑酸作用最强其疗效明显优于H2 RA 抗酸剂和黏膜保护剂 H2 RA的疗效稍优于黏膜保护剂和抗酸剂但医源性肺炎的发生率较高 抗酸剂已被黏膜保护剂取代 临床应用逐渐减少 黏膜保护剂通过吸附胃蛋白酶和胆酸 改善胃黏膜血流 保护胃黏膜屏障来达到防治SU的目的 由于对胃内酸度影响较小 因此其医源性肺炎发生率低 胃粘膜保护剂 PPI H2RA 西咪替丁口服200mg或静滴400mg qid 连续4周 雷尼替丁口服150mg或静滴50mg bid 连续3周 法莫替丁口服20mg或静滴20mg bid 连续2周 药物具体使用方法 洛赛克40mg静滴 q12h 连续1 2周 硫糖铝1g tid qid 连续4 6周 17 9 0 胃内pH 4 胃内pH 4 20 16 12 8 4 0 预防SU 胃内pH一定要 4 MartinLF MaxMH PolkHGJr FailureofgastricpHcontrolbyantacidsorcimetidineinthecriticallyill availdsignofsepsis Surgery 1980 88 1 59 68 溃疡发生率 不同胃内pH时SUB发生率 MartinLFetal Surgery1980 88 1 59 例数SUB发生率 pH4 039例55077例180 预防应激性溃疡 全面持久抑酸是关键 中国应激性溃疡防治建议 中华医学杂志编辑委员会 应激性溃疡防治建议 中华医学杂志2002 82 14 1000 1001 对严重创伤 高危人群应作为预防的重点 应在疾病发生后静脉滴注PPI 如洛赛克40mgq12h 使胃内pH迅速上升至4以上 微循环改善剂 硝酸甘油 莨菪碱类 SU的预防与治疗 前列腺素E1 SUB一旦发生病情凶险 必须高度警惕 及早治疗 一旦发现胃液呈咖啡色 鲜红色或大便为柏油样 即使生命体征平稳 也应立即开始治疗 SUB的治疗 一般治疗 适当应用止血剂 纠正凝血障碍 加强营养支持 大量出血者应禁食 放置胃管 充分引流胃液 停用胃黏膜损害药物 维持有效血容量 输血 补液 迅速提高胃内pH 使之 6 药物治疗 药物治疗的目的 迅速止血并防止溃疡进一步出血 pH对止血过程的影响 GreenFW etal 1978 pH4 0以下纤维蛋白血栓溶解 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH6 8以下止血反应异常 pH7 0止血反应正常 pH5 4以下血小板聚集及凝血不能 pH6 0以下血小板解聚凝血时间延长 使胃内pH持续维持在6以上可以 持续阻止胃酸分泌 使胃蛋白酶失活 稳定已形成的血栓 使凝血反应得以正常进行 部分恢复血小板聚集功能 病灶处血栓形成是止血的关键 而胃蛋白酶可以溶解血栓 但胃蛋白酶的活性呈pH依赖性 胃蛋白酶在pH为1 4时才有活性 pH为4 6时失活 pH 6时被彻底破坏 pH1 4之间有两个最适pH 可溶解血栓pH 4时活性明显降低pH 6时活性完全丧失 AdaptedfromBerstad1970 0 20 40 60 80 100 胃蛋白酶最大活性 1 2 3 4 胃液pH pH与胃蛋白酶活性 血小板的聚集对血栓形成起重要作用 血小板聚集也呈高度的pH依赖性 血小板在pH 6时才能聚集 血小板聚集的最佳状态为pH7 8 血栓才能有效形成 因此 只有使胃液的pH持续 6才能控制SUB FromgreenFW etal 1978 不同pH下血小板的聚集率 0 20 40 60 80 100 77 24 13 0 7 3 6 8 5 9 6 1 pH 血小板聚集率 在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚 将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想 0 10 20 30 40 50 60 70 血小板解聚率 pH 7 3 pH 4 8 对照 胃蛋白酶 药物种类 SUB的治疗 PPI H2RA 黏膜保护剂 抗酸剂 止血剂 2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出 诊断明确后推荐使用大剂量PPI 如洛赛克80mg静推后 以8mg h输注持续72h PPI 洛赛克首剂80mg静推后 40mg静推 q8h SUB的治疗 0 4 8 12 16 20 12 63 2 32 h 19 48 1 63 h 洛赛克40mg q8h 洛赛克80mg 8mg h 24h胃内pH 6的时间 P 0 006 两种不同剂量洛赛克治疗SUB比较研究 LATERREPF HorsmansY Intavenousomeprazoieincrticallyillpatients arandomized crossoverstudycomparing40with mgplus8mg houronintragastricpH CareMed 2001 29 1931 5 0 5 15 20 25 治疗后3d内 治疗后7d内 治疗后30d内 洛赛克显著减少SUB再出血率 10 再出血率 洛赛克80mg 8mg h 安慰剂 LauJY SungJJ LeeKK etal Effectofintravenousomeprazoleonrecurrentbleedingafterendoscopictreamentofbleedingpepticulcers NEnglJMed 2000 343 310 6 P 0 001 Davidsonetal DrugDevelopmentandIndustrialPharmacy1996 22 12 1173 85 奥美拉唑胶囊 海南三叶 奥克 常州制药 辽宁锦州 洛赛克 降解物含量 活性成分 洛赛克与仿制品活性成分的稳定性与降解程度的比较 0 20 40 60 80 100 有效率 53 中华内科杂志1999 38 533 536 奥美拉唑胶囊 奥克 洛赛克 74 100 三种药物最高血药浓度比较 洛赛克 中华内科杂志1999 38 533 536 三种药物24h内平均胃内pH p 0 05 p 0 01 洛赛克起效快速 起效 服药后pH升至4以上并持续至少30min 中华内科杂志1999 38 533 536 各组之间具有高度显著性差异P 0 001 100 200 300 400 500 0 150min 366min 486min 洛赛克 奥克 奥美拉唑 河南 西咪替丁200mg静滴 q6h 雷尼替丁50mg静滴 q8h 法莫替丁20mg静滴 bid H2RA SUB的治疗 PPI与H2RA预防SUB效果比较 LevyMJetal DigDisSci 1997 42 1255 1259 Patients 不同药物具有不同的胃内酸度控制 ChineseJournalofDigestiveDiseases2001 2 13 16 洛赛克 H2拮抗剂比较 洛赛克 H2受体拮抗剂 抑制质子泵 泌酸的最终环节 拮抗组胺受体 对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用 作用强大 完全阻止各种抑酸能力有限刺激引起的胃酸分泌 持续用药无耐受性迅速产生耐受性 作用持久 递增 3 5d用药12h后作用减弱 后达稳态增加剂量不能克服 胃内pH维持平稳胃内pH波动较大 DavidC Metz MDUniversityofPennsylvania 丙谷胺 雷尼替丁 哌仑西平 G H2 M PP H K 壁细胞 PPI 不同抑酸剂的作用机理 胃管内注入 q3 4h 30ml 次 注入后夹闭胃管30min 使胃内pH 6 q4 6h 1g 次 SUB的治疗 粘膜保护剂 硫糖铝 抗酸剂 5 碳酸氢钠溶液 肾上腺素1 2mg 冰水50ml 次 3 4次 d 胃管注入 多用于出血量较大时 凝血酶500 1000U胃管内注入 4 6次 d 局部止血剂 凝血酶 肾上腺素 SUB的治疗 43岁 女性 因车祸伤入院 低血容量性休克 诊断 腹部外伤 胃破裂 十二指肠破裂 两侧肾脏搓裂伤 ARDS 胰腺搓裂伤 多处软组织搓裂伤 术后发生MODS 肾性高血压并反复SUB 在应用质子泵拮抗剂 黏膜保护剂 止血剂及生长抑素的同时局部应用凝血酶 胃腔内虽形成大量的血凝块 但出血并未停止 其他治疗不变 改凝血酶为肾上腺素2mg 冰水50ml q6h 胃管注入 24h后出血明显减少 72h后出血基本停止 肾上腺素 冰水连续应用10d 生长抑素 抑制胃酸 胃蛋白酶及胃泌素的释放分泌 收缩内脏血管 降低门脉压力 减少出血 减少组胺等应激性因素的作用 刺激胃黏液释放 保护胃粘膜 SUB的治疗 善宁0 1mg皮下注射 q8 q6h 思他宁250ug静脉注射 然后250ug h静滴 和宁250ug静脉注射 然后250ug h静滴 生长抑素治疗SUB的临床效果 0 2 4 6 8 10 输血量 止血时间 生长抑素 雷尼替丁 生长抑素控制SUB效果优于雷尼替丁 JLBalibreaCancereetal 12 P 0 06 P 0 05 男 78岁 大面积心梗合并呼衰于2005年2月14日入院 既往有喘息性支气管炎 慢阻肺 胰腺炎和冠心病史 呼吸机辅助呼吸 后行气管切开 治疗中曾先后3次发生SUB 并发MODS 心 肺 肾 消化道 肝素抗凝 500U h 48h后出现柏油样便 血色素从13g降至8g 大便潜血 凝血酶500U q6h胃管注入 洛赛克40mg q8h静脉推注 硫糖铝1g q6h胃管注入 3d后出血停止 5d停凝血酶 洛赛克q8h和q12h分别应用7d 硫糖铝应用21d 第一次SUB及治疗 因肺内感染给予抗生素控制感染 3d后出现柏油样便 血色素从12g降至8g 大便潜血 第二次SUB及治疗 2d出血停止 3d停凝血酶