2010年制深部真菌病课件

1 深部真菌病deepmycosis 2 真菌 Fungi 是微生物中一个大类 为不含叶绿素的真核细胞 具细胞壁和真正的细胞核 以寄生或腐生方式生存 真菌形态有酵母型 yeast 霉菌型 Mold 根据真菌侵犯人体部位的深浅 可将真菌分为浅部和深部真菌两大类 浅部真菌 主要侵犯皮肤表层角质层 毛发 和指甲 深部真菌 侵犯皮肤角质层以下 粘膜 深部组织和内脏器官 在一定条件下可播散引起全身感染 3 从致病性来看 深部真菌又分为 真性致病菌 如球孢子菌 副球孢子菌 组织胞浆菌和芽生菌等 真性致病菌主要引起外源性感染 多侵犯免疫功能正常者 原发性真性致病菌感染往往有典型地理分布 条件性致病菌 如念珠菌 曲霉菌 毛霉菌 隐球菌 条件致病菌多为内源性感染 常发生于长期应用广谱抗生素 糖皮质激素 免疫抑制剂 化疗或放疗后以及AIDS患者 4 深部真菌感染定义 Systemicfungalinfections SFI Invasivefungalinfections IFI侵袭性真菌感染 可以是条件致病真菌攻击免疫低下患者 也可以是特殊地理区域致病真菌引起的感染 如组织胞浆菌 青霉菌或球孢子菌 异于表浅真菌感染 SFI可致命 真菌入侵血流 造成严重感染 5 念珠菌病曲霉菌病毛霉菌病隐球菌病 6 深部真菌感染流行现状 7 1 肿瘤化疗及器官移植术后大剂量免疫抑制剂的应用 滥用或长期使用抗生素以及AIDS流行 免疫受损患者数目急剧上升 因此深部真菌感染的发病率大大增加 2 根据美国国家院内感染检测中心 NNIS 资料 1993年对美国115家医院的调查发现 真菌感染在过去10年中翻了一番 90年住院病人深部真菌感染率为80年的1 9倍 真菌感染发病率增加 8 3 获得性院内败血症病原体在变迁 80年代院内败血症的主要致病菌为革兰阴性菌如绿脓杆菌和大肠杆菌 90年代真菌性败血症特别是白色念珠菌的比重在上升 超过大肠杆菌而占第4位 白念珠菌占7 7 大肠杆菌为6 8 9 一 念珠菌菌血症在成人ICU成为严重的问题 在中国念珠菌已成为血液感染的主要致病菌 占第四位 念珠菌占深部真菌感染的80 其中白色念珠菌占60 70 念珠菌败血症死亡率最高 流行趋势 10 流行趋势 二 近十余年来 随着几种新药的应用 白色念珠菌比例下降 43 75 非白色念珠菌比例上升 中国念珠菌种类的变化 11 白念珠菌 2957例 12 热带念珠菌 674例 TTC 沙保培养基 SDA 13 克柔念珠菌 154例 14 流行趋势 三 近十余年来 曲霉菌感染增多 已成为继念珠菌之后第二常见病原体 最多见于血液肿瘤化疗和造血干细胞移植患者 发生率约40 肺部感染占70 90 病死率高达60 90 四 少见真菌感染增多 毛霉菌 根霉菌 青霉菌 镰刀菌 肺孢子菌等 治疗困难 15 烟曲霉菌 342例 16 黄曲霉菌 165例 17 真菌感染的发病机理 目前尚不清楚 条件致病性真菌一般不致病 机体抵抗力下降时才过度繁殖致病 发病因素有三个方面 1 菌体方面 白色念珠菌 细胞壁含甘露糖 能增强白念菌的粘附力 从而引起感染 其次它在组织内内常呈菌丝体 不易被吞噬 也增强了致病力 新型隐球菌 在体外无荚膜 但在人体内很快形成荚膜 荚膜多糖保护菌体不受吞噬作用的破坏 并使中枢神经系统发生机械性损伤 18 2 过敏反应也为另一发病因素 多数真菌的病原的抗原经皮内注射后可有明显的局部反应或全身反应 如球孢子菌病的结节红斑和胸腔结液可能为过敏反应的一种表现 3 机体方面 中性粒细胞的功能和细胞免疫低下的基础病患者如白血病 淋巴瘤 糖尿病和AIDS病等 或为病菌入侵创造条件增加感染机会 19 念珠菌 假丝酵母菌 病 candidiasis 一 致病真菌 念珠菌 假丝酵母菌 属 以白色念珠菌 candiadaalbicans 最多见 43 75 二 主要地区分布 全世界 为人类和环境中正常菌群的组成部分 常存在于正常人的口腔 皮肤 阴道和消化道内 属条件致病菌 三 主要感染途径 内源性 由人传人 20 四 易感因素 主要包括艾滋病 恶性肿瘤 长期大量使用广谱抗生素 肾上腺皮质激素和 或 免疫抑制剂 放疗 化疗 导管插入 近平滑念珠菌与静脉导管相关 等 尤其是中性粒细胞减少的患者 21 五 发病机制 念珠菌的毒力与其对机体组织的黏附力密切相关 致病因素 粘附蛋白 磷脂酶A和溶血磷脂酶 六 病理变化 1 化脓性炎 2 坏死性炎 3 肉芽肿性炎以上病变可单独存在 也可同时发生 22 七 主要病变部位 临床类型 浅部念珠菌病 累及皮肤 粘膜 在表面形成不规则的白色片状假膜状物 常有溃疡形成 深部念珠菌病 侵及内脏器官 消化道 呼吸道 心 肾 脑 肝 脾等 念珠菌侵入血流可引起念珠菌性败血症和播散性念珠菌病 全身各脏器皆可受累 常为病人的致死原因 23 病变组织内同时见念珠菌的芽生孢子和假菌丝 可诊断为念珠菌病 由芽管延长而形成的假菌丝细长而直 有分隔 有时有少数分支 24 25 白色念珠菌 念珠菌为圆形或椭圆形生芽的酵母样菌 壁薄 直径约2 5 m 光镜 4 10 下见到菌丝旁有厚膜孢子和酵母样细胞 26 浅部念珠菌病 口腔念珠菌病念珠菌性外阴阴道炎念珠菌性龟头包皮炎念珠菌性间擦疹念珠菌性甲沟炎和甲念珠菌病光滑皮肤念珠菌病慢性皮肤粘膜念珠菌病 27 口腔念珠菌病 即鹅口疮 thrush 这是白念菌感染的最常见的一种表现 假膜中含有大量的念珠菌菌丝和孢子 发生于口内者为念珠菌性口炎 发生于口角者为念珠菌性口角炎发生于唇部者为念珠菌性唇炎也常见于小儿 特别是新生儿 白假丝酵母菌感染 鹅口疮 Oralthrush 28 鹅口疮 Oralthrush 29 念珠菌性阴道炎 长期使用广谱抗生素 皮质类固醇激素 避孕药或是妊娠均可诱发本病 性接触是重要的传播途径 常见于育龄妇女 主要表现 白带增多 外阴瘙痒 性交痛 30 case 患者女性主述 外阴瘙痒既往史 因治疗其他疾病长期使用过激素类药印象诊断 阴道炎病原学检查 取阴道分泌物标本革兰染色镜检可见有假菌丝的酵母型菌请考虑 1 该患者可能是何种原因引起的阴道炎 2 为确定诊断应进一步做何种病原检查 Gram stainofvaginalsmearshowingCandidaalbicans 31 念珠菌性龟头包皮炎 主要由性接触传播其配偶多患有念珠菌性外阴阴道炎包皮龟头潮红 有许多针尖大小散在的丘疹 表面干燥脱屑 包皮内板和冠状沟有白色奶酪样膜状物附着 32 念珠菌性间擦疹 常发生于间擦部位 在典型红斑的基础上发生糜烂 渗出 边缘有片状鳞屑翘起 呈扇形 亦可见卫星状丘疹 水疱 脓疱 结痂 脱屑 本病多继发于尿布皮炎 肥胖 糖尿病等病 33 深部念珠菌病 支气管和肺念珠菌病 多继发于肺结核病和支气管扩张症 病理 形成小脓肿 晚期可引起纤维化和肉芽肿形成 临床 发热 刺激性咳嗽 咳白色粘液样痰或胶质样小块物 有时痰中带血 念珠菌肺炎症状较重 可高热 呼吸急促 咯血 双肺湿罗音 外周血 白细胞增高 X光 呈斑片状或结节均匀阴影 边界不清 部位不固定 一般不累及肺尖 多次痰中或支气管肺泡灌洗液中培养出念珠菌可确诊 34 深部念珠菌病 消化道念珠菌病 主要因上呼吸道及口腔念珠菌感染所致 机体免疫力降低或强效广谱抗生素的长期使用是该病诱因 临床表现类似一般肠炎 35 深部念珠菌病 泌尿道念珠菌病 病原菌可来自泌尿生殖道逆行感染 也可来自血行播散 可见尿频 尿急及血尿等症状 尿镜检可见红 白细胞 尿蛋白 尿涂片染色可见菌丝及孢子 尿培养有念珠菌生长 36 深部念珠菌病 血行播散性念珠菌病 病原菌入血 侵犯心 肾 肝及脑等器官 引起相应的临床表现 为该菌所致最严重感染 预后凶险 表现为念珠菌性心内膜炎 心肌炎 肾脓肿及肾小球阻塞 可表现为尿闭及尿毒症 念珠菌性脑膜炎及脑血栓可有发热 头痛 呕吐 烦躁及脑膜刺激征阳性 脑脊液细胞数增加 糖定量减低 蛋白定量增高 培养可有念珠菌生长 本病与细菌性败血症相似 也可并存 诊断困难 确诊有赖于病原学检查 37 血行播散性念珠菌病 肾脓肿 38 芽管形成试验 厚膜孢子形成试验 1 芽管形成试验 将培养物接种于预热温度为37 的血清中1 5 4h内即可查见有芽管形成 2 厚膜孢子形成试验 将培养物接种在含1 吐温80玉米淀粉培养基中 经25 24 48h后可查见有厚膜孢子形成 如果培养温度超过37 则不能形成厚膜孢子 厚膜孢子的形成有助于鉴定白假丝酵母菌 39 1 一般治疗 对症治疗2 病原治疗 一般首选二性霉素B 也可用氟胞嘧啶 对不能耐受者可选用脂质体二性霉素B 氟康唑或依他康唑 3 浅部念珠菌病多数情况下以局部治疗为主 对皮损面积大 局部治疗效果不好以及内脏念珠菌病则应内服治疗 念珠菌病 治疗原则 积极治疗原发病 避免长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂 提高机体免疫力 保持机体内微生态环境的稳定 预防 40 男 25岁 因不规则发热伴颈椎骨破坏 多发性皮下包块4月余于06年1月17日入我院 外院抗痨治疗半月无效 我院检查发现 皮下包块 脓肿 左肩 左腰 右上肢 右腹股沟处 骨X片示骨质破坏 颈椎 左锁骨 右髂骨 右锁骨 胸片示右中 下炎症病灶 血 骨髓 皮下脓肿分泌物培养出酵母菌属 血培养出表皮葡萄球菌 耐青霉素株 血WBC基本正常 中性86 case 41 先后用倍能 左氧氟沙星 利福霉素 复方SMZ 磷霉素钠及大扶康等抗菌治疗无效 又抗痨半月无效 用两性霉素B脂质体 伊曲康唑静滴见效 体温正常 皮下包块 脓肿 消失 颈椎破坏好转 左锁骨破坏明显好转 后出现低血钾 已纠正 又发现血三系明显减少 两性霉素B脂质体减量 用升白能 惠尔血无效而停用 一周后出现反复 皮下包块又出现 加服5 氟胞嘧啶1 5g4 d有效 最后给于口服伏立康唑200mgq8h 1天 后200mgq12h维持 5 氟胞嘧啶出院继续维持治疗 42 点评 本例为慢性播散性酵母菌病 出现肺炎 皮下多发包块 脓肿 多发骨髓炎 经血 骨髓 脓肿分泌物培养出酵母菌属而确诊 酵母菌属包含念珠菌 隐球菌 本例未鉴定 但以念珠菌多见 属大扶康耐药株 首选两性霉素B脂质体1 0mg kg d静滴 5 氟胞嘧啶100 150mg kg d分4次口服有效 两性霉素B脂质体总量为2 0 3 0g 不能耐受上述药物 选用伏立康唑有效 43 曲菌病aspergillosis 一 致病真菌 曲霉菌属 烟曲霉菌 黄曲霉菌 黑曲霉菌 土曲霉菌 二 主要地区分布 广泛存在 人类栖息场所 土壤 水 空气 三 主要感染途径 孢子常被吸入呼吸道 但发病者不多 主要感染人群有清洁毛皮工人 饲鸟者 农业工作者等 主要以肺多见 44 医学重要的霉菌分类SegalB BowEJ MenichettiF InfectDisClinNAm2002 16 935 64 霉菌 曲霉菌属 非曲霉菌属 烟曲霉 非烟曲霉 黄曲霉 黑曲霉 土曲霉 镰刀霉茄病镰刀霉尖孢镰刀霉 赛多孢属尖端赛多孢多育赛多孢 接合菌根霉属毛霉属根毛霉属梨头霉属小克银汉霉属 暗色孢霉链格孢霉属万氏霉属双极菌属弯孢属 45 曲霉菌属 185种 约20种被报道过 其中烟曲霉 黄曲霉是常见的致病菌可从痰 支气管灌洗液 血 脑脊液 角膜刮出物 外耳道 鼻窦 腹膜液 玻璃体中分离到 46 常见的致病曲霉种 烟曲霉 A fumigatus 黄曲霉 A flavus 构巢曲霉 A nidulans 黑曲霉 A niger 土曲霉 A terreus 棒曲霉 A clavatus 杂色曲霉 A vewsicolor 47 黄曲霉菌 营养菌丝呈膨大足细胞孢子梗膨大成顶囊 顶端形成小分生孢子 48 背面 黑曲霉菌 正面 49 Aspergillusnidulans构巢曲霉菌 ColonialMorphology Sabouraudagar 50 Aspergillusterreus土曲霉菌 ColonialMorphology Sabouraudagar 51 四 易感因素 最多见于免疫低下 血液肿瘤化疗 造血干细胞及器官移植 8 艾滋病 中性粒细胞缺乏及应用广谱抗生素 皮质激素 或肺部原有空洞 空腔 如肺结核 肺囊肿 支气管扩张 患者 发生率30 40 病死率60 90 52 五 病理变化 化脓性病变坏死性病变慢性病变伴肉芽肿形成曲霉菌具有强烈的嗜血管性 导致血管栓塞 器官出血和坏死病灶内有大量菌丝 粗细均匀 锐角分支状 53 54 侵袭性肺曲霉病 发热和肺中下散在片状 结节状或团块状阴影 并可有空洞 曲霉球 fungusball 咳绿色或深绿色颗粒痰 肺上叶空洞中出现曲霉球 显示钟形空洞 曲霉球胸透时随体位移动 过敏性支气管肺曲霉病 发热 气喘 咳大量粘液痰 伴游走性肺浸润或曲霉阻塞小支气管引起肺不张 鼻窦曲霉病 反复发作鼻窦炎 鼻窦腔阴影增深或有骨质破坏 六 临床类型及CPC 55 肺曲霉病 烟曲霉菌引起肺肉芽肿 急性侵袭型肺曲霉病 56 皮肤粘膜曲菌病 少见 血行播散者或大面积烧伤患者可见 可有丘疹 溃疡 结节脓肿及肉芽肿等 烧伤创面可见灰绿色膜状物生长 播散性曲菌病 主要由呼吸道曲菌病继发 也可经皮肤粘膜创面侵入 消化道 眼 外耳道 脑曲菌病 发病迅速 进展快 常于数日内致死 生前诊断困难 确诊依赖血培养 肺外曲霉菌类型 57 图2病理镜下见真菌菌丝 HE 400 图1发病第27天 电子鼻咽纤维喉镜检查 双声带前中部4 5处可见白色膜状物附着 双声带曲霉菌感染1例 58 曲霉菌病 治疗原则 1 一般治疗 改善机体微生态环境 停用广谱抗生素或免疫抑制剂 提高机体免疫力 2 对症治疗 如祛痰 镇咳 退热 止血 镇痛或脱水等 3 病原治疗 呼吸道曲菌病 制霉菌素或红霉素气雾吸入 肺曲菌球 鼻 眼曲菌病 手术治疗 侵袭性肺及其他内脏曲菌病 二性霉素B静滴 加5 FU口服 59 曲霉菌病 case2 男 55岁 因左鼻进行性鼻塞伴流脓鼻涕1年 反复低热半年于06年4月10日入我院五官科 06 5 3转感染科 06 3 22左鼻新生物活检见碎骨片 组织病理检出真菌 06 4 25清创术组织病理示慢性炎症及息肉 入院体温38 39 不退 用大扶康 磷霉素钠2 3周无效 06 5 11用两性霉素B脂质体静滴治疗 6天热下降 8天退热 点评 引起鼻及鼻窦炎多见烟曲霉菌及毛霉菌 由于毛霉菌以鼻 脑型多见 本例局限鼻及鼻窦 故烟曲霉菌可能大 两性霉素B脂质体或伊曲康唑有效 60 毛霉菌病mucormycosis 一 流行概况 1 毛霉菌无处不有 空气 面包 水果 蔬菜 土壤 稻草 2 吸入 消化道进入 3 多见免疫低下患者 如恶性肿瘤 糖尿病酸中毒 艾滋病 慢重肝 肝硬化失代偿等及长期使用皮质激素 广谱抗生素 特别碳青霉稀类 和细胞毒性药物治疗者 61 毛霉菌病 二 主要病变特点 急性化脓性炎 侵袭血管 血栓形成 梗死 血道播散 慢性 异物肉芽肿形成 病灶内见大量菌丝 无孢子 菌丝粗大 壁厚 不分隔 钝角分支 62 毛霉菌病 三 主要病变部位 临床类型 鼻 脑 肺 皮肤 胃肠道 播散性鼻 脑毛霉菌病 最常见 占75 以上 侵袭鼻粘膜 并迅速直接蔓延或经血管波及上腭 鼻窦 眼眶 面部及脑组织 形成坏死溃烂 出现 鼻及鼻窦炎 鼻衄 鼻周肿胀 鼻甲黑色坏死或鼻中隔穿孔 骨壁点状破坏 伴上腭黑色坏死或溃烂 眼眶蜂窝织炎 眼眶肿胀 眼球突出 眼睑下垂 眼肌麻痹 失明 三叉神经感染丧失 面神经瘫痪 脑膜炎 脑梗塞或肉芽肿 偏头痛 肢体瘫痪 昏迷等 63 鼻 脑毛霉菌病 鼻脑毛霉菌病的致病菌是从鼻部侵入 经鼻窦再侵入眼眶组织 后侵犯颅内血管和脑组织 病情进展迅速 死亡率可高达80 90 因此早诊断 早治疗是本病治疗的关键 首选两性霉素B 彻底清除鼻腔 鼻窦及眼眶部感染组织 再结合两性霉素B的治疗具有一定疗效 可降低死亡率 毛霉菌有很强的侵犯力和亲血管性 在血管内生长繁殖形成菌栓或血栓栓塞 引起大范围组织缺血性坏死 鼻尖 鼻背 上唇及口角组织大面积坏死 表面为黑色痂皮 痂皮境界清楚 表面干燥 64 肺毛霉菌病 常见 分原发或继发性感染 表现为出血性梗死或支气管肺炎 有发热 胸痛 血性痰等 偶见空洞 进展迅速 多在一周内死亡 皮肤毛霉菌病 罕见 多见于烧伤或钝器创伤患者的院内感染或糖尿病患者 局部红斑 中心坏死 坏疽性蜂窝织炎 胃肠道毛霉菌病 最罕见 主要见于胃肠道内在性异常或严重营养不良者 表现缺血性梗塞和溃疡形成 常在尸检时发现 播散性毛霉菌病 以肺和CNS两处为常见的播散部位 几乎以死亡告终 65 66 毛霉菌病 四 药物治疗 首选两性霉素B 迅速增至0 8 1 5mg kg d或两性霉素B脂质体1 1 5mg kg d静滴 症状好转后改qod 总剂量2 5 3 0g 是唯一有效药物 辅助治疗 1 控制基础疾病 特别糖尿病酸中毒 中性粒细胞减少 2 外科清创坏死组织 替代药物 制霉菌素脂质体2 4mg kg d静滴有效 67 隐球菌病cryptococcosis 一 流行情况 1 新型隐球菌 2 全世界 存在土壤和鸽粪中 3 孢子吸入 4 多见养鸽或与鸽粪接触者 免疫低下人群 HIV 中性粒细胞减少 长期应用激素或细胞毒药物者 68 二 主要病变特点 慢性炎 早期炎症轻微 病变呈胶胨样 晚期为肉芽肿形成 一般不钙化 病灶内见大量病菌 圆形 单芽 厚壁 胶质样荚膜 PAS染色 粘液卡红或奥辛蓝染色可见 印度墨汁染色菌体显淡灰色 荚膜不着色 隐球菌病 69 新生隐球菌 沙氏培养基 25或37 2 5天可形成酵母型菌落 70 HistopathologyoflungshowsnumerousextracellularyeastsofCryptococcusneoformanswithinanalveolarspace Yeastsshownarrow basebuddingandcharacteristicvariationinsize 71 隐球菌病 三 主要病变部位 临床类型 脑 肺 血液 皮肤 骨骼 关节 肝 肾 前列腺等脑膜炎 早期胶胨样物质渗出 晚期形成肉芽肿 纤维化粘连 脑炎 脑实质内小囊腔形成 头痛 发热 恶心 呕吐和脑膜刺激征 脑脊液WBC40 400 106 L 单核细胞为主 涂片墨汁染色或培养阳性 病死率20 30 1 2留有后遗症 视神经 动眼神经损害 72 73 肺隐球菌病 单独或联合存在 1 3无症状 或有发热 干咳 胸痛 偶见血痰 胸片见斑点状肺炎影或孤立或多发小结节 其他播散受累器官 血液 败血症 皮肤 丘疹 脓疮 小结节或窦瘘或峰窝织炎 骨髓炎 关节炎 肝肾 前列腺等 74 75 少见皮肤粘膜隐球菌病 多数为继发性损害 皮损可表现为单发或多发的丘疹 结节 中央有脐凹 可似传染性软疣 亦可破溃 形成溃疡 排出少量粘性脓液 内有隐球菌 76 Case 一晚期艾滋病患者出现脑膜炎症状和体征取脑脊液